卒中后失眠的中西醫研究概述

盧藝

（福建中醫藥大學,福建 福州 350001)

0 引言

腦卒中是神經科常見疾病，致死、致殘、復發率居高不下，失眠是其常見并發癥，不僅影響腦卒中康復，降低患者生活質量，并且有加重其軀體及心理問題的風險[1,2]。按《卒中相關睡眠障礙評估與管理中國專家共識》，卒中后失眠包括腦卒中后失眠及腦卒中伴隨失眠，是指在腦卒中后首次出現或腦卒中前已有的失眠在腦卒中后持續存在或加重，并達到失眠診斷標準[3]。卒中后失眠的癥狀以夜間超過30分鐘仍以入睡、總睡眠時間不足6.5小時、夜間覺醒超過2次、早醒及對睡眠感到不滿，同時影響日間活動為主[4]，其發病率為57%[3]。卒中后失眠對卒中患者的康復及生活質量造成不良影響，對該病盡早進行防治對患者的預后具有重要意義。本文就卒中后失眠的中西醫病機進行概述，以期為卒中后失眠的中西醫防治提供線索。

1 中醫病機

卒中后失眠是臨床常見癥狀，但二者是近些年才被聯系到一起的，中醫古籍中未有專門記載，就其臨床表現而言，屬中醫學“不寐”的范疇，但由于其發生于中風后，而又有別于“不寐”的特點所在，應歸屬于“不寐”之“因病(中風)致不寐”的范疇[5]。結合歷年來不少醫家所總結研究的不寐病機，與因?。ㄖ酗L）致不寐自身的發病及病機特點，以下從陰陽失衡、營衛失調、五臟不安四個方面對卒中后失眠的病機加以闡述。

1.1 陰陽失衡

陰陽理論是中醫對睡眠認識的理論基礎。《黃帝內經》中道：“衛氣晝日行于陽，夜半則行于陰，陰者主夜，夜者臥，……陽氣盡陰氣盛，則目暝，陰氣盡而陽氣盛，盛則寤矣?！薄额愖C治裁·不寐論治》中提到人之陽氣由動到靜，睡眠產生，人之陰氣從靜到動，人由此清醒，如此循環往復，正是一個正常的睡眠節律。陰陽二者直接決定了人體的睡眠狀況，由中風引起的陰陽失衡是中風后不寐發病的重要病機[6]。一為陰虛不能納陽，陳氏等[7]認為陰虛陽亢，陽不入陰，則陰陽失和，虛陽浮越，以致失眠[8]。《諸病源候論》中記載：“大病之后，臟腑尚虛，榮衛未和……陰氣虛衛氣獨行于陽，不入于陰，故不得眠”[9]，中風后患者臟腑虛弱，氣血不足，日久氣血愈傷、陰血愈虛，陰虛不能制陽，陰陽失和，以致失眠；一為陽虛不能斂陰，清代汪文綺認為人體陽虛，虛陽浮越，陽不交陰，引起不寐[10]，《醫門法律·中風門》記載：“偏枯不仁，要皆陽氣虛餒，不能充灌所致。又如中風卒倒，其陽虛更甚。”中風病后患者常見陽虛，漸至陽虛不能斂陰，從而誘發不寐。

1.2 營衛失調

睡眠活動的正常進行在于營衛晝夜運行規律。《靈樞·營衛生會》有載，壯年之人一般氣血旺盛，營衛運行遵循正常的規律，使人“晝精而夜瞑”，老者氣血衰弱，導致營衛不和，從而出現“晝不精，夜不暝”現象。當營衛流利，則睡眠正常，而當營衛失調之時，則產生不寐。營衛失調導致了不寐的發生，而營衛稍衰是中風病的基礎[11]，中風病常為老人多發，老年人多氣血衰弱，或是中風大病過后，常遺留有氣血不足之弊，營衛之氣由氣血精微轉化而來，氣血不足，間接導致營衛失調，從而出現“晝不精，夜不暝”的現象[12]。

1.3 五臟不安

《續名醫類案》中認為：“人之安睡，神歸心，魄歸肺，魂歸肝，意歸脾，志藏腎，五臟各安其位而寢?！边@句話意味著人的睡眠活動能夠順利，關鍵在于五臟中所藏之神各安其位，若是相反，則發不寐[13]。《血證論》云：“肝病不寐者，肝藏魂……若浮陽于外，魂不入肝，則不寐”，肝郁氣滯、氣郁化火、肝陽上亢、肝血虧虛等均能導致不寐，騰晶、張繼香等[14]學者認為心肝二臟不安其位、功用失調會導致失眠的產生。就心來說，不寐或因心血虧虛，或因心陽不振，又或者是陰虛火旺，心腎不交，又或是因心血瘀阻。中風患者因驟生變故，以致正常生活被破壞，常產生各種消極負面的情緒，或是肝失疏泄，氣機不暢，或是肝氣郁結，肝郁化火，從而發生不寐[15]?！峨s病源流犀燭》云：“人至五六十歲，氣血就衰，乃有中風之病”，中風病后氣血虧虛，血虛無以養心，心虛神不守舍，而發為不寐[14]。中風后常致臟腑氣血逆亂，且短期內不能消除，五臟不安長期存在，則易發不寐[16]。

2 西醫病機

卒中后失眠的發病機制目前還未有明確定論，現有研究指出其可能與腦卒中部位、神經遞質異常改變、精神心理因素、機體的整體狀況、環境因素和藥物因素等相關[17]。

2.1 腦卒中部位

與睡眠相關的解剖部位相當廣泛，現在較為公認的睡眠—覺醒機制認為腦干、腦橋、丘腦、大腦皮質起著誘導睡眠、引導覺醒、維持覺醒等作用，是參與睡眠與覺醒節律的重要結構[18]。腦內多處結構都與睡眠相關，腦卒中病灶位于這些解剖部位，因此各種類型的卒中都可能導致失眠。有研究表示，在腦梗死患者中，失眠發生率最高的是腦干梗死，丘腦次之，小腦梗死者最低[19]。張艷輝[20]的研究認為發生在皮質下、丘腦、腦干等部位的卒中，之后更易出現卒中后失眠。而Chen[21]等研究表示僅額葉梗死與失眠相關。

2.2 神經遞質異常改變

Wichniak[21]等認為，睡眠—覺醒機制取決于多種神經遞質的相互影響。包括5-羥色胺、氨基酸類、去甲腎上腺素、腎上腺素、多巴胺、乙酰膽堿、組胺、褪黑素等在內的神經遞質均參與睡眠的調節，腦卒中后因這些神經遞質水平失調導致睡眠障礙[23]。5-羥色胺主要作用為調節睡眠活動，氨基酸類神經遞質是重要的抑制性和興奮性神經遞質之一，乙酰膽堿是與覺醒、睡眠維持有重要關系[24]。一項前瞻性對照研究顯示，卒中后失眠患者外周血中的褪黑素、抗氧化物質較卒中后非失眠患者低[25]。

2.3 精神心理因素

卒中患者驟生大變，且極有可能遺留肢體或言語功能障礙等后遺癥，影響正常生活，增加經濟負擔，對患者心理健康影響較大，而由心理精神因素引起的失眠，是臨床上最多見的失眠之一[26]。符曉艷[27]等在一項研究中發現，抑郁是腦梗死患者發生失眠的獨立危險因素。韓丹等[28]通過研究發現腦梗死后合并睡眠障礙患者存在更明顯的焦慮和抑郁情緒。劉雪梅[29]等的研究提示卒中后失眠與社會支持、情緒狀態具有相關性。

2.4 機體的整體狀況

睡眠狀況與多種因素相關，陳衛工[30]在一項研究中得出結論，患者的年齡、既往病史、神經功能缺損程度、卒中性質等皆是腦卒中后睡眠障礙的臨床相關因素。喬玉平[31]等的研究認為高血壓、糖尿病、冠心病是腦卒中后失眠的危險因素。田娜穎[32]的調查研究顯示，腦卒中后失眠與既往高血脂病史密切相關。腦卒中患者的整體狀況與睡眠息息相關。

2.5 環境、藥物因素

人體需要在一個適宜的環境中才能入睡，卒中患者于住院期間不排除由于入睡環境改變而失眠可能。卒中患者治療期間由于服用諸如一些作用是興奮神經系統的藥物，或者一些副作用為興奮神經的藥物都可以導致失眠。而對于因鎮靜類藥物的不當使用，如服用過量或者在白天服用，或者是因藥物戒斷反應出現的失眠在臨床上也是屢見不鮮。

2.6 中西醫病機結合

西醫學認為卒中后失眠與神經遞質異常改變相關，而中醫學認為陰陽失衡是不寐的重要病機。有學者認為按照神經遞質的作用，亦可以劃分陰陽，能促進的覺醒的興奮性遞質，如ASPGlu，可歸為陽，能促進睡眠的抑制性遞質，如γ-氨基丁酸(GABA)可歸于陰[33]，中風后可造成機體陰陽不和，陰陽不和則可導致神經遞質異常改變，從而導致失眠。西醫學研究亦提出精神心理因素、機體整體狀況皆可導致卒中后失眠。卒中后患者常見抑郁，而抑郁當與五臟不安中“肝郁”相對應。年齡、既往疾病等皆是卒中后失眠影響因素，蓋因若年紀漸長，臟腑漸衰，氣血漸虛，或是過往各系統疾病皆可損害五臟，破壞陰陽平衡，促使營衛失調，從而誘發中風后不寐的產生。

4 治療

西醫學對卒中后失眠的治療主要還是運用藥物療法，藥物療法的短期療效已經被臨床實驗所證實，具有起效快、療效明確的優勢，但其使用常伴有藥物不良反應、成癮性、禁忌證較多等問題，從而限制了其長期使用[34]，不過目前一些療效好、毒副作用及依賴性小的藥物也正在開發并逐步應用到臨床上。相對藥物療法，非藥物療法雖然療效尚不明確，但具有毒副作用小，患者依從性高的優勢，現今也愈發受到重視與應用[35]。中醫治療方面，中醫對“中風”“不寐”的認識源遠流長，療法多樣，除了中藥方劑、中成藥等藥物療法外，還有針灸、推拿、耳針、穴位敷貼、熏蒸、足浴等非藥物療法。

4.1 藥物治療

藥物療法主要包括苯二氮?類、非苯二氮?類、褪黑素受體激動劑、食欲素受體拮抗劑、具有催眠作用的抗抑郁類藥物這幾類。苯二氮卓類藥物起效快，可以有效改善患者入睡困難的問題，增加總睡眠時間，但使用時應當注意藥物所引起的呼吸抑制、停藥后可能出現的戒斷反應及反跳性失眠等問題[36]。非苯二氮卓類藥物藥效與苯二氮卓類相似，但半衰期相對較短，產生藥物依賴的風險也較低，是一類使用更加安全的藥物。褪黑素受體激動劑目前主要有雷美替胺與阿戈美拉汀兩種，相較前面兩種藥物，這類藥物沒有藥物依賴性，可以作為前面兩種藥物和已經產生藥物依賴患者的替代治療。食欲素受體拮抗劑是一種新型用于治療失眠的藥物，可對睡眠-覺醒系統起作用，相比非苯二氮卓類藥物，療效更佳，副作用更少，蘇沃雷生是該類首款獲得美國食品藥品監督管理局批準的藥物，現在國內尚未獲批[37]。部分抗抑郁藥具有鎮靜催眠作用，在卒中后失眠患者伴有焦慮、抑郁狀態的時候使用較為有效。

4.2 非藥物治療

在藥物療法之外，還有各類非藥物療法，包括認知行為療法、放松療法、重復經顱磁刺激、經顱交流電刺激、生物反饋治療、自然光療法、高壓氧治療等。認知行為療法是目前最有希望且得到最廣泛應用的心理療法[35]，該療法主要是通過專業的治療師的幫助，正確認識失眠這一現象，從而調整自己的心態，緩解失眠的癥狀。陳漢水等認為傳統藥物療法加上心理療法可以更有效改善腦卒中后睡眠障礙[38]，一些學者的研究也表明，認知行為療法可以有效改善卒中后失眠患者的睡眠質量[35]。各類非藥物療法各有其特點，雖然療效還有較高的不確定性，但因其副作用較小的特點，如今也越發受到關注，但若要在臨床上得到廣泛應用，還需要更加深入的研究。

4.3 中醫治療

中醫在治療不寐上具有豐富的臨床經驗可供我們后來者參考。張小建[39]等應用黃連阿膠湯治療陰虛火旺型卒中后失眠患者，黃連阿膠湯具有育陰制陽、滋陰降火、養血安神之效，同時配合艾司唑侖片，可有效改善老年卒中后失眠患者總體睡眠狀態，降低其失眠藥用藥劑量，且不會增加西藥不良反應。韓永強等[40]以天王補心丸滋陰養血、補心安神治療卒中后失眠，療效明顯。針灸是中醫療法重要組成部分，相關研究[41-44]顯示，針刺療法能夠調整中樞神經遞質，從而改善睡眠質量，緩解抑郁狀態，提高失眠療效。李夢雪等[45]發現運用通督調神針法聯合藥物治療卒中后失眠可以提高患者的睡眠質量和神經功能缺損的改善程度，其效果優于單純艾司唑侖治療，安全性較好。王磊、徐寅平等[46]研究發現采用撳針配合中藥為主治療肝郁脾虛型卒中后失眠，具有多方面協同增效的作用，能顯著改善患者睡眠質量，避免藥物依賴，減少睡眠障礙及日間功能障礙，從而提高治療肝郁脾虛型卒中后失眠的臨床療效，總有效率達88.0%，并有利于神經功能恢復。郭琛琛等[47]發現“五音調神”法對卒中后失眠有效，效果不下于口服阿普唑侖，且不良反應少。張偉[48]探究艾灸結合放松療法對中風后失眠患者睡眠質量的影響，得出結論艾灸結合放松療法對中風后失眠患者睡眠質量的改善療效確切。耳穴療法是指通過耳廓診斷和治療疾病的一種方法是中國古老針灸學的一個重要組成部分，耳廓雖小，卻是諸經通過-終止-會合的場所[49]。吳雪蘭等[50]通過耳針辨證治療腦卒中失眠，治療有效率達92.5%，耳針治療對卒中后失眠具有良好療效。江浩[51]應用推拿手法配合中藥組方治療老年腦卒中后失眠癥，結果顯示治療組總有效率91%；西藥對照組總有效率62.5%，兩組療效差異有統計學意義(P＜0.01)，說明推拿手法配合中藥治療老年腦卒中后失眠癥，臨床效果理想。除中藥、針灸、耳針、推拿等療法外，還有眾多中醫特色療法可以改善卒中后失眠，靈活應用中醫特色療法，可以達到更好的療效。

5 小結

卒中后失眠發病機制尚不能完全明確，中醫以陰陽失衡、營衛失調、五臟不安立論；從西醫角度而言，可能與腦卒中部位、神經遞質異常改變、精神心理因素、機體的整體狀況、環境因素和藥物因素等相關。針對其治療，中西醫療法各有特點，西醫療效明確但不良反應多，中醫療效顯著，療法多樣，但缺乏統一標準，若是在臨床上能夠中西醫治療雙管齊下、互相參照，說不定能取得更好的效果，而這需要廣大醫學工作者更多、更深入的研究。