DRG 支付背景下優化醫院運營管理的策略

范榮霞 安徽省蚌埠市第二人民醫院

隨著我國進入新發展時期，公立醫院的醫療體制改革不斷深化和推進。目前，醫療事業建設方面依舊存在較多突出問題，財政資金支持不足、醫療服務價格高昂等問題嚴重制約了公立醫院的發展，使群眾難以享受到更高質量的醫療服務。

針對目前公立醫院存在的問題，國家和政府積極干預，出臺了相應的政策和制度，其中，成效較為顯著的是藥品和耗材零加成政策，該政策的實施和推進直接促進了DRG 支付制度的產生，全國各地都有DRG支付制度的試點醫院，DRG 支付制度得到了較大程度的普及和發展。目前，我國公立醫院的支付制度發生了較大的轉變，逐漸從后支付制度轉變為預支付制度，支付制度的改變對醫院運營管理模式提出了新的要求，對于醫院管理層也是較大的挑戰[1]。

一、DRG 支付制度概述

作為一種新型的支付制度，DRG 是按照病人的疾病診斷結果進行分組付費的，這種付費模式較為靈活，從治療患者疾病的角度出發，需要考慮患者疾病的嚴重程度、治療疾病過程中對于診療資源的實際消耗量、疾病治療的難度級別以及患者的基本情況（性別、年齡、病史、合并癥、并發癥等）。將以上指標作為分組依據，公立醫院的住院病人會被分組，即“疾病診斷相關組”。醫院根據“疾病診斷相關組”的實際情況，預估患者需要支付的醫療總費用，提前進行一次性收費，也就是預付打包收付費模式[2]。

二、DRG 支付背景下優化醫院運營管理的重要意義

我國已經進入老齡化社會，老年人群體數量不斷增加，人口結構向老年人偏移嚴重，這一社會現象在一定程度上促進了居民健康醫生的產生和增加，最直接的體現是醫療保險支出占比逐漸增加。同時，醫保結存資金的支付能力出現了滑坡式下降。目前，我國公立醫院面臨的現狀是運營管理模式的成本較低，居民對醫療質量的要求不斷提高，醫療水平亟待提高。我國公立醫院為謀求更高質量的發展和進步，需要花費較長的時間，且任務比較艱巨。DRG 支付制度正是在這種背景下誕生的，它的出現為公立醫院突破發展困境提供了新的思路。

國家大力支持DRG 支付制度的發展，2019 年，國家醫保局、財政部、國家衛生健康委員會、國家中醫藥局頒布的《關于印發按疾病診斷相關分組付費國家試點城市名單的通知》是在全國范圍內推行DRG 支付制度改革的文件，明確了在全國30 個城市啟動DRG支付制度試點改革工作。這30 個試點城市自改革試點工作啟動以來，對于DRG 支付制度的普及和發展總結了豐富的經驗[3]。

相較于傳統的支付制度，DRG 支付制度具有很多優勢。作為一個龐大的系統，醫院內部資源的種類、數量和用途十分復雜，傳統支付制度不能很好地運用復雜的內部資源，DRG 支付制度可以整合這些復雜的內部資源，提高人力、藥品及機器的使用效率等，對提高醫療服務質量起到了促進作用。

此外，DRG 支付制度可以幫助醫院壓縮運營成本、提高內部運營效率和醫院收益水平，保證群眾享受實惠且高質量的醫療服務，提高患者的滿意度，在促進經濟效益的同時取得更大的社會效益，穩步增強醫院的競爭力。

三、DRG 支付背景下醫院運營管理存在的問題

（一）存在的問題

1.醫務人員參與度較低，地方術語不規范

從試點醫院實施DRG 支付制度的改革工作中可以看出，醫務人員在DRG 支付制度改革中的參與度較低，試點地區的許多醫院沒有切實落實DRG 支付制度，醫院依舊按照傳統支付模式實施運營管理，也不重視對DRG 支付制度的宣傳推廣，導致DRG 支付制度改革工作難以順利進行。

此外，由于我國不同地區在支付制度相關術語的使用上存在較大差異，雖然DRG 支付制度具有其臨床編碼和分組標準，但是，這些基本工具在試點醫院的應用比較混亂，與當地的支付制度相關術語相互混淆，嚴重阻礙了資料數據的上報與傳輸。

2.依據診斷分組總額付費不利于新技術的應用和推廣

DRG 支付制度下，住院病人會根據參考指標的實際情況劃分為不同的組別，這種支付模式與傳統模式差異較大，因此，傳統支付模式的優勢不會出現在DRG 支付制度中。最為突出的是，傳統支付模式與新技術的應用和推廣之間契合度較好，后者的發展對于醫院的收益具有重要的促進作用，醫務人員在傳統支付制度中表現出更高的積極性，因為這是一種投入和產出明顯成正比的關系。而在DRG 支付制度下，預先打包支付的費用是定額，患者的治療效果則是未知數，很難激勵醫務人員應用和推廣新技術，阻礙了醫療水平的提高和進步。

3.病案首頁填寫質量不高，無法保證填報的真實性

在DRG 支付制度下，醫院在系統治療患者前，會根據患者的臨床基本資料和診斷資料預估醫療費用，然后提前進行“打包式”收費。如果患者在治療過程中實際產生的醫療費用超過了預先支付的醫療費用，剩余部分需要由醫院支付。這種情況增加了醫院盈余的不確定性。部分醫生為確保醫院可以獲得收益，可能歪曲關鍵的病案信息，因為病案信息直接關系到患者預先支付的醫療費用的高低，如果醫生更改患者的病案信息，刻意地讓疾病的風險升級，會導致醫院運營管理混亂，是一種對病人極其不負責的行為。

4.大型醫院集聚效應依舊顯著，不利于分級診療推廣

醫院實行DRG 支付制度，在一定程度上提高了對醫療服務能力和醫療技術水平的要求。大型醫院在大眾中具有更高的權威性和可信度，大眾更愿意前往大型醫院檢查身體和治療疾病。先進的醫療技術水平和醫療服務保證了DRG 支付制度的順利運行。但是，對于基層醫療機構和鄉鎮衛生院來說，DRG 支付制度很難改變大型醫院的聚集效應，這無疑是DRG 支付制度改革工作的難點之一。

（二）問題的成因

1.缺乏有效的管理體系

DRG 支付制度沒有在試點地區的部分醫院得到充分重視和應用，與當地缺乏相應的監督管理機構有關。為落實DRG 支付制度改革，必須為試點地區的醫院制定具有針對性的配套方案和改革措施。當地缺乏專門的機構和部門負責改革工作的推進和實施，沒有定期監督管理試點醫院的DRG 支付制度改革，缺乏相關的法律法規和制度，使DRG 支付制度改革成為“光桿司令”，沒有與之配套的系統落實和深化DRG 支付制度改革。

2.試點醫院缺乏與DRG 支付制度匹配的臨床診療流程

試點醫院實行DRG 支付制度，必須具備足夠的醫療水平和技術能力，才能保證預先收取的醫療費用完全滿足患者疾病的治療，甚至還有剩余，成為醫院的盈利。優化臨床診療流程可以在一定程度上降低DRG支付制度帶來的資金管理風險，很多試點醫院并沒有針對DRG 支付制度建立新的、與之相匹配的臨床診療流程，導致DRG 支付制度的弊端進一步顯現。醫院為提高醫療服務質量和醫療技術水平，必須擁有足夠的資金支持。DRG 支付制度增加了醫院資金的管理風險，使用于提高醫療服務質量的資金失去保障，導致新型醫療技術“難產”。醫院的研發人員并不認可DRG 支付制度下應用和推廣新醫療技術的可行性，阻礙了醫療水平的提高。

3.缺乏信息建設和病案信息監管制度

由于DRG 支付制度增加了醫院的資金管理風險，醫生為了獲取更多利益，可能選擇修改病人的病案。這種行為嚴重危害了人民群眾的生命安全，也使醫療改革目的與預期截然相反。究其原因，主要是試點醫院缺乏信息化建設及有效的病案信息管理機制。信息化技術手段可以提高病人病案的可信度和真實度，避免醫生修改病案，使DRG 支付制度的發展得到保障。有效的病案監管機制可以規范行業亂象，通過嚴厲的監管手段，減少或杜絕醫生擅自修改患者病案的現象。

四、DRG 支付背景下醫院運營管理的優化策略

（一）加大政策宣傳力度，完善本地術語與編碼的對接統一

為落實和推廣DRG 支付制度，試點醫院必須重視DRG 支付制度。醫院需要通過定期舉辦大型宣傳活動、大型培訓或召開答疑會等形式，使DRG 支付制度改革深入人心，尤其是對于醫務人員群體。同時，培訓和答疑活動可以幫助醫務人員更加熟悉DRG 支付制度的具體流程，掌握和熟練運用DRG 支付制度專業術語。醫院要做好本地術語與編碼的對接統一，盡快實現規范化，實現國家標準術語的普及和應用。

此外，醫院需要有針對性地調整醫療服務價格，參考《中國醫療服務操作項目分類與編碼》，做好服務操作和項目收費的統一，優化DRG 支付流程，提升DRG 支付體驗，為DRG 支付制度的落實和深化奠定良好基礎。

（二）優化和改進臨床治療路徑，規范診療流程

試點醫院需要不斷優化和改進臨床治療路徑，建立與DRG 支付制度匹配的疾病診療流程，才能保證DRG 支付制度改革的順利進行。臨床診療路徑與DRG支付制度息息相關，要根據患者的疾病種類、發病機制、并發癥、基本信息等情況進行個性化定制，在保證高效率的同時實現智能化安排臨床診療路徑，做好相應的醫療質控監管，通過定期的考核和評估，定向優化臨床診療路徑，建立與DRG 支付制度匹配性良好的臨床診療路徑。采用這一方法，可以使醫院的診療工作得到改善和發展，規范醫生檢查工作，避免過于隨意地檢查。

此外，臨床診療路徑的建立可以促進醫院的成本管控工作，使醫療資源得到充分利用。

（三）加快醫院信息化建設，健全醫療質控監管機制

隨著信息化時代的快速發展，醫院必須做好信息化建設，在運營管理模式中引入信息化技術。在管理病人病案的工作中，醫院可以積極應用信息化建設系統，通過技術手段建立病人的電子病歷信息系統。在DRG 支付制度下，必須對照病人的電子病歷和傳統的紙質病歷，二者信息一致才能預估醫療費用。

此外，先進的信息化技術手段可以自動分析患者的電子病歷信息和紙質病歷信息，整合處理信息，得到最直觀的分析及結果，提高醫務人員的工作效率，優化DRG 支付流程，實現DRG 支付的便捷化和高效化。

醫院應健全醫療質控監管機制，使醫生認識到確保病案真實性的意義。醫院可以將科室績效與醫生的績效聯系起來，督促和鼓勵醫生嚴肅對待紙質版病歷，確保病歷中的數據資料具有足夠的可信度、準確性及完整性。有效的病案信息監管控制體系需要依靠先進的信息技術，搜集、整合復雜、龐大的碎片化信息，形成條理清晰、邏輯清楚的病案管理體系，定期審核和檢查病案信息，方便醫務部門和質控部門高效率完成工作。

五、結語

DRG 支付制度改革在我國各試點地區的醫院已經取得了積極成效，但是還存在很多不足和缺點，應積極地、有針對性地推進改革，從多方面入手優化落實和推廣DRG 支付制度，促進公立醫院的穩定健康發展。