急性前循環腦梗死機械取栓術后患者預后影響因素的研究進展

雷達，劉小芳，陳勝利

(1.川北醫學院,四川 南充 637000; 2.重慶大學附屬三峽醫院,重慶 404100)

0 引言

急性腦梗死又稱急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke．AIS) 具有高發病率、高致殘率和高病死率的特點[1]。其中前循環大血管是急性腦梗死最常見的病變血管，由前循環大血管病變引起的腦梗死占所有腦梗死的80%。

盡早地開通閉塞血管是治療大血管閉塞性AIS的關鍵，因為這樣才能挽救更多的腦組織，減輕腦損傷。2015年隨著MRCLEAN[2]、ESCAPE[3]、REVASCAT[4]、SWIFT PRIME[5]、EXTEND IA[6]五大隨機對照臨床試驗在新英格蘭雜志的發表，已經證實：以機械取栓為代表的血管內治療在急性缺血性腦卒中治療上要優于標準內科治療，尤其是對顱內大血管閉塞，能夠提高血管再通率，讓更多患者獲益，隨后2017年的DAWN[7]研究以及2018年DEFUSE 3[8]研究結果也均顯示機械取栓治療急性大血管閉塞性AIS有更高的再通率，治療效果要優于標準的內科治療，使患者的預后得到改善，因此機械取栓成為了治療急性大血管閉塞性AIS的新途徑，而且已被我國寫入指南作為ⅠA級推薦。

然而，對于前循環大血管急性閉塞的患者，機械取栓術后并不意味著一定能得到良好的預后，其預后影響因素尚未完全明確，由于前循環AIS是最為多見的，且目前關于預后影響因素的研究大多是針對前循環的，對此，本文綜合前沿的研究結果對急性前循環腦梗死機械取栓后患者預后影響因素研究進展作一綜述，為機械取栓患者術后的預后評估提供參考。

1 年齡

關于年齡是否是影響機械取栓患者預后的因素，目前尚有爭議。YOUNG - SAVER[9]等研究認為，年齡＞ 80歲的顱內大血管閉塞患者并不建議行機械取栓治療，因為并不能得到良好預后。而POOJA 等[10]認為高齡雖然是影響前循環大血管閉塞性AIS患者預后的獨立影響因素，但高齡不應該看作是機械取栓的禁忌證。KIM等[11]也對年齡進行了研究，該研究共納入113例接受顱內動脈機械取栓的患者，并將這些患者分為高齡組（＞80歲）與低齡組，結果發現高齡組患者與低齡組患者在術后并發癥發生率及死亡率上兩者之間差異無統計學意義，但低齡組的成功再通率卻高于低齡組，差異有統計學意義。GOYAL等[12]納入包括ESCAPE、MR-CLEAN、SWIFTPRIME等研究進行Meta分析后發現，對于顱內大血管閉塞行機械取栓的患者，不同年齡階段有著不同的預后：年齡在18～49歲的人群中其預后差異無統計學意義，年齡＞50歲的人群機械取栓治療能夠有效改善患者的遠期預后，高齡（年齡＞80歲）人群機械取栓后預后良好更為明顯。由此可見，年齡是否能夠影響急性前循環AIS機械取栓術后患者預后，目前尚無定論，還需要更多的研究加以證實。

2 時間

對于大血管閉塞性AIS患者的救治，越早開通閉塞的大血管，就越能挽救更多的缺血半暗帶。Saver[13]等研究發現，AIS患者如果不經治療，每分鐘將會有約190萬個神經細胞死亡和約7.5英里長度的神經纖維損害。一項系統評價結果表明，接受機械取栓治療患者的預后（90天mRS評分≤2分）與發病-動脈穿刺時間（onset-to-puncture time，OPT）有明顯關系，OPT越長的患者預后越差[14]。Goyal M等[15]研究表明，機械取栓患者預后與發病-再灌注時間（onset-to-reperfusion time，ORT）也有相關關系，該研究依據 ORT 將患者分為＜300 min 組與≥300 min組，結果發現＜300 min組有47.6%的患者獲得良好預后，≥300 min組僅有27.6% 的患者獲得良好預后。Fransen等[16]與Wang[17]等研究也均發現ORT是機械取栓術后患者預后影響因素：當ORT 每延長15 min，患者預后良好率下降10%。由此可見，時間就是大腦，盡早地實現血管再通較好地改善患者預后。

3 術前NIHSS評分

美國國立衛生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）是國內外目前常用的評價急性腦梗死患者的嚴重程度指標。近年一些研究表明NIHSS 評分可以對機械取栓術后患者的預后進行評估。CAMPBELL 等[18]通過納入多項研究進行Meta分析發現術前NIHSS＞20分是機械取栓術后患者預后不良的獨立因素，當NIHSS評分＜15分顱內動脈機械取栓能有效地改善患者預后，而對于NIHSS評分≥20分的患者其獲益程度相對較低。Goyal等[19]也做了一項Meta分析，該研究共納入1287名前循環大血管閉塞行機械取栓治療的患者，結果發現術前NIHSS評分與機械取栓術后患者臨床預后呈負相關，即NIHSS評分越高，患者90天預后越差。由此可見較高的NIHSS評分意味著較差的預后。

4 術前ASPECTS評分

ASPECTS評分即Alberta卒中項目早期CT評分（Alberta stroke program early CT score，ASPECTS），它是根據患者頭顱CT對患者缺血腦組織的面積進行評估，腦組織缺血面積越小評分越高，反之越低。Ciccone A等[20]研究發現，當ASPECTS評分＜4分時，患者經機械取栓治療效果明顯較差。Yoo[21]等研究表明，ASPECTS評分較高的AIS患者機械取栓術后，顱內出血轉化的風險更低，神經功能恢復及預后更好，而ASPECTS評分較低的患者術后恢復欠佳。因此，ASPECTS評分是機械取栓術后影響臨床預后的重要因素，ASPECTS評分越高，患者預后越好。

5 側支循環

急性顱內大血管閉塞的患者來說，側支循環較大地影響了缺血半暗帶血供，也與AIS的預后對于有極大的關系。目前臨床上主要是采用美國介入和治療神經放射學學會所創建的側支循環評估系統來對側支循環進行評估，即基于DSA檢查的ACG分級，共分為0～5級，0～1級代表側支循環較差，2級代表側支循環中等，3～4級代表側支循環較好[22]。Bang等[23]研究表明側支循環越好的患者預后越好，共有222例經血管內治療后的AIS患者納入該研究，根據ACG分級將患者分為側支循環較差組（0～1級）、中等組（2級）、良好組（3～4級），結果發現血管完全再通率分別占比 14.1%、25.2%、41.5%（P＜0.001），差異有統計學意義。Marks等[24]研究也表明側支循環好的患者擁有更高的再通率，該研究收集了60例經機械取栓治療的AIS患者，按照ACG分級分為側支循環不良組（ACG分級0~2級）與側支循環良好組（ACG分級3~4級），結果發現側支循環良好組與側支循環不良組的血管完全再通率為65%與29%，側支循環良好組的再通率明顯高于側支循環不良組。此外，Wufuer等[25]的研究表明良好的側支循環可降低AIS患者發生出血轉化的風險，使患者擁有更好的結局。側支循環可為腦缺血區域提供血流灌注，側支循環較好的患者最終梗死體積較小，預后也就更好。由此可見，積極對側支循環進行評估，有助于進一步明確取栓術后預后結局。

6 血栓負荷

目前已有研究表明血栓負荷與機械取栓患者預后相關。前循環大血管的血栓負荷常應用血栓負荷評分（clot burden score，CBS）進行評估。MRCLEAN研究對499例患者的血栓負荷進行CBS評分，并收集患者的血管再通情況、最終梗死體積、及90天mRS 評分，最終結果表明CBS評分越低，APSPECT 評分越低，NIHSS 評分越高；該研究還發現較高CBS評分的患者機械取栓術后再通率越高，腦梗死體積越小，90天預后也更好[26]。Yoo等[27]也對血栓負荷進行了研究，該研究共入組108例患者，采用頭部薄層CT平掃來測量血栓的長度，結果發現血栓負荷越大，患者的90天后預后越差，血栓長度每增加5 mm時，患者的90天mRS評分就會增加33%，而且還發現血栓負荷越大，治療的不良事件越多，患者的死亡率越高。由此可見，血栓負荷就越重，患者的預后也就越差。

7 圍術期血壓管控

對于急性腦梗死患者圍術期血壓的管控，目前還沒有形成統一的觀點。目前一些研究結果顯示，較高的血壓對改善半暗帶的血供有好處，但也會使出血轉化風險增高[28]。 MRCLEAN、REVASCAT、EXTENDIA等[2,4,6]對急性腦梗死的早期血壓管控制定了相應標準，其推薦將患者血壓控制＜185/110 mmHg。對于機械取栓術中血壓管控的研究，Whalin等[29]發現在接受機械栓治療的患者中使用鎮靜藥物所導致的血壓下降會影響取栓患者臨床預后：當平均動脈壓＜85 mmHg或者平均動脈壓相比基線血壓降低大于10%時與不良預后相關。然而SCH?NENBERGER 等[30]的研究表明，患者基線血壓降低與機械取栓患者近期和遠期的預后無關，該研究還認為把平均動脈壓維持在140~160 mmHg之間可能是安全合理的。目前關于機械取栓術圍術期的血壓管控，缺乏相應的循證醫學證據指導，還需要更多的多中心、隨機、大樣本研究進一步探討。

8 血糖

對于機械取栓患者，血糖是影響預后的重要因素之一。LEE等[31]研究指出，大約1%的急性腦梗死患者雖然存在神經功能缺損癥狀，但并不是真正的卒中，而是由低血糖所導致的“類卒中”，早期給予補充葡萄糖后該類患者癥狀往往能明顯緩解；我國內指南把血糖＜2.7mmoL/L或＞22.2 mmoL/L的患者作為顱內動脈機械取栓治療的禁忌證[32]。KIM等[33]研究發現血糖＞7.78mmoL/L是機械取栓患者預后不良的獨立危險因素（OR=0.58，P=0.047），并且發現在沒有再通成功的患者中，血糖含量每上升0.56 mmoL/L，其 90 d天預后良好率下降42%。因此，高血糖（血糖 ＞7.78 mmoL/L）可能會造成機械取栓患者預后不良。總之，對于需要行機械取栓的患者，血糖應該得到重視，它與取栓術后患者的預后息息相關。

9 麻醉方式

對于接受顱內動脈機械取栓的患者，選擇何種麻醉方式目前國內外仍存在爭議，美國心臟協會不建議采用麻醉，因為精簡的臨床操作流程為機械取栓患者早期再通爭取了時間，而且可以在術中可隨時觀察患者神經功能的變化情況[34]。GORY等[35]的研究結果表明，全身麻醉和血管內治療后更高的死亡率相關。但SALLUSTIO等的研究表明[36]，在全麻下接受血管內手術，與清醒鎮靜或局麻相比患者的遠期臨床預后差異無統計學意義。Ilyas等[37]進行了一項共計納入1379例患者的Meta分析，該分析將患者分為局部麻醉組和全身麻醉組，結果發現局部麻醉組與全身麻醉組患者的肺炎發生率分別是11%與21%（P=0.01），差異有統計學意義，而患者的再通成功率與90d預后的良好率沒有差異。關于機械取栓術麻醉方式的選擇還需要更多的臨床研究去探索。

10 橋接治療

橋接治療即靜脈溶栓-機械取栓橋接治療。Gamba等[38]的研究發現，橋接治療與直接接受機械取栓治療的患者相比，橋接治療90天預后更好（橋接治療與直接取栓在90天mRS評分 0～1分中比率別是48.5% 與18.6%，P＜0.001；mRS0～2分中分別是67.1% 與37.3%，P＜0.001），橋接治療的血管再通成功率也更高（橋接治療與直接機械取栓再通率分別是84.3%與65.3%，P=0.009），差異有統計學意義，然而兩者出血轉化率及死亡率差異無統計學意義。Mistry等[39]納入多項隨機對照研究進行Meta分析發現橋接治療與直接機械取栓相比患者擁有更高的功能恢復率及成功再通率，而死亡率更低。一些研究認為溶栓藥物可以使血栓更容易從血管壁上脫離，也可以減少下游血管血栓，從而使橋接治療擁有更高的血管再通率[40-42]。Bellwald等[43]研究得出類似的結論，橋接治療中靜脈溶栓階段可在機械取栓前使血栓軟化，從而更易開通血管。綜上，橋接治療有利于機械取栓患者獲得良好預后，我國指南也把橋接治療急性大血管閉塞性AIS作為ⅠA級推薦[32]。

11 圍術期發熱

發熱（＞37.3℃）可使腦組織自由基生成，導致血腦屏障被破壞和腦組織水腫，還會增加腦組織對的氧氣需求量。Hajat等人的Meta分析結果表明AIS患者早期體溫升高是預后不良的預測因素[44]。Dehkharghani等[45]的研究結果發現在機械取栓圍術期發熱與影像學上的腦梗死擴大及神經功能惡化有關。因此圍手術期患者體溫升高也可能是影響取栓術后患者預后的因素之一。

12 術后應用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑

GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑即血小板表面糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，能競爭性抑制纖維蛋白原和血小板GPⅡb/Ⅲa受體的結合，從而抑制血小板聚集及血栓形成。臨床上常用的有替羅非班、依替巴肽等。MANSOUR等[46]的研究顯示，機械取栓術后使用替羅非班與不使用者相比會使顱內出血風險增加（OR =3.03，95% CI：1.50～4.05），并且會惡化患者的遠期預后（OR = 6.60，95%CI：1.06～41.52）。但也有研究得出不同的結論，GORY等[47]研究表明機械取栓術后應用替羅非班的患者與應用安慰劑的患者相比，顱內出血的發生差異無統計學意義（OR=1.18，95%CI：0.66～2.06），但是患者5個月的死亡率差異有統計學意義（2.3%vs.8.7%，OR=4.05，95%CI：1.1~14.9），應用替羅非班會明顯降低患者的死亡率。我國專家共識[48]指出在血管再通閉塞的治療中應用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑有一定的應用前景，但還有待進一步明確其具體獲益情況。

目前還需要繼續探索驗證急性缺血性腦卒中機械取栓治療后患者預后的相關影響因素，以便更好地篩選機械取栓治療的患者，從而提高機械取栓治療術后患者的良好預后率；對于預后不良的高危患者行機械取栓治療時應綜合評估、嚴格篩選，以避免術后不良并發癥及不良預后的出現。