出院準備度在骨科疾病患者中的研究進展

邵轉蘭，楊巧巧，張文芳，秦朝，黨晨珀

(1. 甘肅中醫藥大學護理學院,甘肅 蘭州 730000；2. 聯勤保障部隊第九四〇醫院運動醫學科,甘肅 蘭州730000)

0 引言

出院準備服務是指護理人員在患者住院期間為患者提供個性化的護理服務及健康宣教，以達到改善患者康復結局指標使患者及其照顧者在有準備的前提下出院，確保患者出院以后的安全[1]。目前，美國、英國、日本等發達國家已經建立了比較完善的出院準備服務體系[2-3]，而我國的出院準備服務工作尚處于探索階段，且現有的研究大多集中在腦卒中、心血管疾病、糖尿病、產婦、兒童等領域，在骨科疾病患者中的相關研究較少。骨科疾病患者術后需經歷3個月以上的恢復期，而隨著我國新醫改政策的執行，患者的平均住院日逐漸縮短[4]，患者在住院期間難以完成整個術后康復，并且也有研究顯示骨科患者術后居家康復時間占整個康復周期的95%以上[5]，因此，患者的術后康復以居家進行為主。綜上所述，出院時對骨科疾病患者的出院準備度以及照顧者的照護能力的評估就顯得尤為重要。本文對出院準備服務在骨科疾病患者中的研究現狀進行闡述，期望對骨科護理人員為骨科疾病患者提供更好的護理計劃作參考。

1 出院準備度的概述

出院準備度最早由英國學者Fenwick[6]1979年提出，是指患者在準備出院時，對其個人居家康復能力，照顧者能力準備情況的評估，是出院準備服務的評價指標，可以用來預測患者出院后居家康復期的安全風險[7]。出院是患者和照顧者的過渡階段，從醫院到家庭的過渡被認為是患者在護理過程中的一個關鍵轉折點。研究表明提高患者的出院準備度可以減少患者術后并發癥、降低患者再入院率、節約醫療資源、降低醫療成本、提高患者依存性及患者滿意度，并為患者居家康復提供安全保障[8-9]。

2 骨科疾病患者出院準備度評價工具

2.1 普適性量表

出院準備度量表（readiness for hospital discharge scale,RHDS）[10]由Weiss 和Piacentine以Melies[11]轉變理論為基礎于2007年編制而成，可適用于評價不同類型患者的出院準備度。目前被廣泛應用于手術后患者、產婦、老年慢性病患者及主要照顧者[12-15]。該量表總分為220分，包含 23個條目，4個維度，分別是個人狀況、預期支持、應對能力和疾病知識，分別評估患者出院前的身心狀態、醫療和在生活方面可以獲得多大的協助、出院后對突發問題的處置能力和對疾病相關知識的掌握程度。該量表后經我國林佑樺等[16]學者根據我國地域文化，刪減了不適用于我國的幾個條目，修訂成了適合我國患者使用的中文版出院準備度評估量表，該量表包含3個維度：個人狀態維度、適應能力維度、預期性支持維度，共12個條目，總分為120分，患者得分越高，其出院準備度水平越高。中文版出院準備度量表整體Cronbach’sα系數為0.89，信效度較好。翻譯修訂后的量表更適用于中國患者。出院準備度量表不僅能幫助醫護人員確定患者是否可以出院，還能評估患者出院以后會遇到什么樣的問題或困難，根據評估結果，為患者提供適當的策略，以滿足患者康復過程的短期和長期目標[17]。

2.2 骨科專科性量表

目前關于骨科?？剖褂玫牧勘碇挥腥y關節置換術患者出院準備度評分量表（Post Total Hip Replacement Discharge Scoring Scale,PTHRDSS），該量表是由Julia Wong等人于1997年[18]提出并于1999年[19]修訂，該量表將全髖關節置換術后患者的出院標準進行了量化，這種量化可以保證醫護人員為全髖關節置換術后患者制定更全面的出院后護理計劃。從髖關節功能、日常生活活動能力、術后并發癥的預防、完成家庭康復鍛煉能力、精神狀態、認知狀態、人口特征、社會支持和并發癥共9個參數對出院準備度進行了定量評估，該量表滿分為38分，更重要的是，Julia Wong 給出了判斷可以出院的具體數值，明確提出了全髖關節置換術患者評估得分≥25分就可以出院，并通過對PTHRDSS進行信效度檢驗結果為：重測信度為0.6258，Cronbach’sα為0.7430。該量表雖然有較好的信度，但是能不能適用于骨科其他疾病還有待進一步研究。

3 骨科疾病患者出院準備度研究現狀

3.1 骨科疾病患者出院準備度水平

何丹等[20]對180例老年髖部骨折患者、王蘋等[21]對181例髖關節置換術患者、徐進等[22]對60例接受關節鏡下前交叉韌帶重建術的前交叉韌帶損傷患者、燕菲等[23]對183例意外創傷骨折患者的調查顯示，患者出院準備度得分分別為（140.52±17.27）分、（159.51±18.01）分、（158.47±7.84）分、（142.10±15.32）分，均處于中等偏上水平，但是與Weiss對外科患者的出院準備度調查的水平還有差距。王琿等[24]研究采用林佑樺修訂的中文版出院準備度量表調查發現，護士對患者出院準備度評分為（99.89±15.88）分高于患者對自身的評分（94.43±20.30）分。李玉蘭等[25]學者對187例脆性骨折患者進行調查顯示，患者出院準備度總得分為（161.57±29.49）分，處于中等偏上水平，與出院指導質量密切相關。綜上所述，骨科疾病患者的出院準備度有可研究、再提高的必要性。

3.2 骨科疾病患者出院準備度影響因素

3.2.1 個人因素

①性別：歐陽一雪等[26]學者對腰椎退行性變患者的研究結果顯示，性別是影響骨科疾病患者出院準備度的重要因素，分析原因可能是腰椎手術創傷較大，手術時間較長[27]，而男性患者一般比女性患者身體素質較好，所以術后恢復也較快，術后恢復結局也較好。因此，骨科疾病患者應該注意營養支持和身體鍛煉，以達到提高身體素質、增強免疫力。②年齡：陳小嬌等[28]學者對228例老年髖關節置換術后患者進行調查發現，年齡越大的患者出院準備度越低，這與王孝燕等[29]學者的調查發現一致。分析其原因可能是老年人認知能力減弱、身體抵抗力差。髖關節置換手術創傷和麻醉可刺激血清白細胞介素和蛋白含量大量分泌,使患者術后易發生認知功能障礙, 進而導致患者出院準備度水平偏低[30]。③社會支持：王芳等[31]學者對114例骨質疏松癥患者于出院前4 h進行調查發現，骨質疏松患者出院準備度和社會支持呈正相關，指示患者的社會支持度越高，出院準備度也就越高，這與國外研究[32]調查結果一致。分析其原因可能是家人和朋友可以增加患者出院時的安全感和自信，使患者保持心情愉悅，進而提高患者的出院準備度。因此，醫務人員應對老年骨質疏松患者進行綜合評估。不僅要評估患者出院時的身體狀況，還要關注患者的社會支持系統，指導患者獲得并充分利用社會支持資源，以此來提高患者的出院準備度，降低患者再入院率，改善康復結局。

3.2.2 出院指導質量

段丹等[33]和趙琪珩等[34]研究者調查發現，出院指導質量與患者出院準備度有很大的相關性。出院指導質量越高的患者，其出院準備度也越高。王冰花等[35]學者對骨質疏松患者的調查結果也顯示出院指導質量高的患者，其出院準備度也高，這可能是因為出院指導質量越高，患者掌握的健康知識越多，對術后康復就更有信心。由此可見，護士在臨床上對患者進行健康教育時，不僅要關注患者健康教育的內容，還應關注健康教育的方式和技巧，才可以讓患者獲取更全面的疾病相關信息和康復知識，保證信息在傳播過程中的連續性。建議科室對健康教育技巧差或無經驗的護士作定期的培訓，以提高護理人員的健康教育技巧；同時，也可以制作精美的視頻投放，組織患者集體觀看，或制作生動形象的畫冊放在護士站，讓患者自行拿取學習，在學習期間可以咨詢護理人員；針對年輕患者，可以將視頻和電子化圖冊上傳到微信公眾號，讓患者在網絡上學習相關知識，以此來促進患者出院指導質量的提升，最終提高患者的出院準備度。

3.3 出院服務干預

King等[36]研究提出，出院準備包括評估期、計劃期、實施期和后期隨訪及成果評價4個階段。劉春蓮等[37-39]將出院準備服務分別應用于老年股骨頸端骨折、全膝關節置換術、老年髖部骨折患者護理中，對研究對象實施?？菩怨芾?，首先確定服務小組，包括骨科臨床專家、康復科醫師、營養師、責任護士及社區或當地的醫務人員；其次編制《髖部骨折患者術后健康教育指導手冊》；再次在患者入院24h內即進入出院準備服務流程，評估患者及其照顧者認知、行為和情緒狀態、健康和功能狀態、家庭環境因素、預期的護理等，并根據患者入院時的評估結果確定患者首要解決的問題及相對薄弱部分，給予相應的健康指導；隨后，加強個性化康復指導，由小組成員共同制定健康宣教資料，針對患者病情、對患者及其照顧者必需的護理技能，責任護士應反復強調并指導；最后，監督并指導患者術后康復鍛煉，患者出院后，繼續隨訪追蹤，評估患者居家康復自我照顧能力，并對患者的疑問作出解答。

4 展望

患者的住院時間在逐漸縮短，居家康復已成為主流。出院是患者從醫院轉入居家康復的重要轉折點，因此，患者及其照顧者出院時是否具備居家康復的知識和技巧顯得尤為重要。國內目前使用的出院準備度量表主要是經漢化后的出院準備度量表，但是真正適用于我國文化背景下骨科疾病患者的評價量表仍然比較稀缺，以后可以多注重研發適用于我國文化背景下的專科性出院準備度評價量表。現有的調查研究可以看出，我國骨科疾病患者的出院準備度處于中等偏上水平，但是與Weiss對外科患者的出院準備度調查的水平還有差距，因此，骨科疾病患者的出院準備度仍有可研究、再提高的空間。骨科疾病患者在住院過程中，醫護人員應注重術后居家康復的健康教育內容，進行重復講授，通過患者的反饋及時了解患者是否已完全掌握居家康復的知識及技巧，保障患者出院時及出院后的康復效果以及安全。出院準備服務在骨科疾病患者的應用效果已得到醫護人員、患者及學者的肯定，但是實施過程中需要多方面的協作，而國內暫時未有完整的出院準備服務體系，因此，出院準備服務在骨科疾病患者的普及應用還需社會各方面的支持和醫護人員的繼續努力。