全程喚醒麻醉下腦功能區膠質瘤手術切除過程中神經功能定位的配合體會

朱小艷 李圣杰 紀玉桂 白紅民

1中國人民解放軍南部戰區總醫院消毒供應科，廣州 510010；2中國人民解放軍南部戰區總醫院護理部，廣州 510010；3中國人民解放軍南部戰區總醫院神經外科，廣州 510010

隨著科學技術和生活水平的提高，人們對生活質量的要求也越來越高。然而，神經外科疾病因手術致殘而導致生活質量下降的風險較高，特別是位于腦功能區的病變更容易導致功能障礙。因此，如何降低神經外科手術致殘率、提高生活質量一直是國內外學者研究的重點，也是廣大神經外科患者共同追求的目標。目前，國內外針對膠質瘤的手術指南均提出以“最大范圍安全切除”為原則，即在保護腦功能的前提下最大程度切除腫瘤組織。通過術中喚醒狀態下皮層直接電刺激（direct electrical stimulation，DES）是目前最準確、最可信的腦功能區定位方法，可實時確定運動、感覺、語言甚至記憶等腦功能的確切位置，應用該項技術可明顯提高膠質瘤的切除程度、減輕永久性神經功能障礙的發生率［1］。醫院自2020年1月至2021年12月的4年期間共對97 例腦功能區膠質瘤患者進行了全程喚醒麻醉開顱手術，取得較好臨床效果?，F就術中喚醒狀態下進行神經功能定位時的技術配合經驗總結報道如下。

資料與方法

1、一般資料

回顧性分析2020 年1 月至2021 年12 月期間中國人民解放軍南部戰區總醫院神經外科97 例腦功能區膠質瘤全程喚醒麻醉下開顱手術患者的臨床資料，其中男52 例，女45 例，年齡22～65（39.6±15.4）歲。入院時以頭暈頭痛為主要癥狀者64 例、運動功能障礙22 例、語言功能障礙8 例、感覺功能障礙3 例。本組有不同程度癲癇發作者39 例。病程＜3 個月 56 例、3～＜6 個月 24 例、6～＜12 個月 10 例、12～＜24個月5例、≥24個月2例。病灶部位：右側中央區25例、左側中央區33 例、右額顳島葉14 例、左側額顳島葉20 例、右側頂枕葉2例、左側頂枕葉3例。所有患者術前常規進行磁共振平掃、增強檢查，同時完成擴散張量成像（DTI）、磁共振波譜成像（MRS）、灌注加權成像（PWI）等功能磁共振檢查。

2、術前評估及模擬訓練

所有患者都進行詳細的術前神經功能及神經心理學評估，認知功能檢查采用簡易智力狀態檢查量表（MMSE）從定時定向力、記憶力、注意力、計算力、回憶能力和語言能力方面來評估患者的認知功能。利手判定采用愛丁堡利手問卷進行測定。手術前3 d 由術中專職監測護理師對患者進行術中任務宣教，篩選術中任務。手術前1 d，術中專職監測護理師參與醫生術前討論，掌握患者病情、擬采用的手術方式及手術中可能出現的意外情況，做到心中有數；術中專職監測護理師對患者耐心講解喚醒手術的配合要求，并回答患者提出的各種手術問題，針對不同問題進行耐心的解釋，告知與疾病相關的知識，告訴患者在剛喚醒時會有些恐懼感或不適感，但很快就會消失，不需要緊張；告訴患者腫瘤切除過程會在毫無痛苦中進行，使患者在整個手術過程中都能夠積極地配合。術前必須對患者進行指令性語言訓練，知曉患者正確辨別的程度，通過邊講、邊示范、邊模仿的方法，達到訓練目的，如護士說“1”“2”“3”……“10”，囑咐患者跟著數“1”“2”“3”……“10”；說“握拳”，囑咐患者做“握拳”動作；將術中需辨認的圖片讓患者提前熟悉，圖片力求簡單、直觀、易于辨認，要求患者按照“這是……”進行回復。數數字、看圖片、回答問題間隔時間一般為4 s。

3、術中配合

待患者喚醒平穩后，術中專職監測護理師應握住患者的手，柔聲交談、安慰，穩定情緒，避免過度煩躁不安，既要與患者進行語言交流并看幻燈片，同時還要觀察患者肢體活動情況以及語言回答是否正確，以確保定位準確。

結 果

本組97 例全程喚醒麻醉開顱手術的患者均成功配合完成手術，整個手術過程中喚醒程度均可完全配合術中神經功能定位，初期有3 例患者因額骨顴突部位疼痛，追加局部浸潤和阻滯后消失，無患者更改麻醉方式。皮質DES 無明顯陽性結果29 例；刺激出單純語言相關的皮質結構34 例，表現為數數中斷、命名錯誤和命名不能；出現運動反應16 例；異常感覺8 例；既有運動反應又有異常感覺4 例；既有運動反應又有語言紊亂6 例。皮質下DES 無明顯陽性反應52例；出現單純語言紊亂22例，主要表現為命名不能、言語重復、命名錯誤等；出現運動反應16 例；刺激出運動反應的皮質下結構和語言紊亂的皮質結構（不同部位）4例；出現視野缺損3例，表現為黑朦。

討 論

21 世紀以來，學者們關于如何提高腦腫瘤患者手術后生存質量的研究日漸增多，這既是社會進步的結果，也是人們對提高生活質量的需求日益增高的結果。喚醒手術目前是神經外科對腦功能區膠質瘤患者進行治療的首選手術方法，腫瘤切除程度與疾病的預后密切相關，而腦功能區域的保護好壞又與患者術后生存質量密切相關［2］。然而，腦膠質瘤的生長部位常常涉及腦內重要結構，美國國家癌癥綜合網絡（NCCN）膠質瘤手術指南和中國中樞神經系統惡性膠質瘤診斷和治療共識，都要求最大程度安全切腫瘤組織，也就是最大程度切除腫瘤組織的同時，不損害語言、肢體活動等重要腦功能。因此，喚醒麻醉下腫瘤精確定位、保護重要腦功能區域的同時切除腦腫瘤，已成為公認的功能區腦腫瘤手術的標準臨床操作方法。伴隨著麻醉和監測技術的提高，近幾年來，手術方式已由原來傳統的全麻后術中喚醒手術（全麻-喚醒-全麻）發展為無氣道插管全程監控麻醉開顱手術［3］。整個手術過程中可根據需要隨時喚醒患者，并對腦功能進行隨時監測，達到腦功能保護的目的。與傳統全麻后術中喚醒手術方式相比，無氣道插管全程監控麻醉開顱手術能夠使患者一直處于平靜且隨時可喚醒的狀態，患者可自主完成體位放置，無需插喉罩，能夠有效避免全麻后的喚醒過程中由于拔除喉罩、因患者躁動而可能引起的顱內壓增高等風險；由于患者整個手術過程均可隨時喚醒，因此，術中語言、感覺、運動定位配合較好，方便術者在保留運動和語言功能的前提下，能夠最大限度切除病變；術中患者較為舒適，術后恢復快，無痛苦回憶，術后次日即可下床活動，患者更加安全；可縮短整個麻醉和手術時間，術中麻醉管理方便，術后護理簡單。

為了能使患者在術中更好地配合手術過程，術前必須進行詳細的神經功能評估和神經心理護理，從而全面了解患者的術前身心狀態，預期患者在喚醒手術過程中神經功能定位的配合程度。在手術中，我們可以通過正確掌握全程喚醒麻醉下開顱手術的術中配合要點，減輕患者的痛苦，改善患者的預后。因此，喚醒手術的術前、術中、術后護理至關重要。由于患者對喚醒手術缺乏了解，在喚醒狀態下手術，難免會有不同程度的恐懼和顧慮。甚至有些患者會提出：“喚醒狀態下手術會不會疼痛？術中交流萬一回答不理想會影響手術效果嗎？”等等問題。這些都需要術中專職監測護理師在術前跟患者進行耐心的溝通和解釋，由于在喚醒狀態下進行神經功能定位時，患者的配合程度將直接影響神經功能定位的準確性及手術效果。因此消除患者對喚醒麻醉下手術的恐懼和顧慮，以取得術中患者較好的配合至關重要。由于患者必須按要求回答指令性語言對話、看圖識物。因此，術前的模擬訓練至關重要，為了讓患者術前充分熟悉喚醒狀態下進行神經功能定位的整個流程和注意事項，教會患者術中如何數數、如何看圖正確回答問題，如何在手術時進行肢體活動等。當然，術中體位的擺放也十分重要，舒適的體位可以使患者身心放松，更好地配合術者。固定牢固的體位，可以避免患者在喚醒后躁動，影響手術的進行；充分的術野暴露，可以方便術者進行操作。可調整性的體位，可以方便適時檢查體位與調整固定，加強術前、喚醒期間體位的檢查與固定，以確保整個手術過程安全進行［4-7］。

通過總結97 例全程喚醒麻醉下腦功能區膠質瘤手術切除患者的術前準備和術中配合情況，我們認為操作過程目前還存在以下困難：由于患者對全程喚醒麻醉手術缺乏正確認識，雖然術前模擬訓練中患者能夠積極配合，但是一旦真正進入術中喚醒情況時，護患交流還存在一定的困難，達到完美配合存在一定的難度，主要表現在患者被喚醒后交流溝通存在障礙。因此多數學者認為，通過做好術前患者心理支持、術前模擬訓練以及指令性語言對話訓練，使患者能夠在術中積極、主動配合腦功能定位，是保證手術順利進行的關鍵和重要保證。