血脂異常對非肥胖不孕患者IVF/ICSI妊娠結局的影響

孫玉紅，李云，黎淑貞，黎平

(江門市中心醫(yī)院生殖中心，江門 529030)

近年來，不孕癥和代謝紊亂(如血脂異常和肥胖)的發(fā)病率顯著增加[1]，這與不健康的生活方式有關。迄今為止，激素、代謝和環(huán)境因素對育齡婦女生殖功能障礙的個別和綜合影響尚不清楚[2]。值得注意的是，卡路里攝入過多，尤其是高脂肪飲食，是血脂異常和生殖功能障礙的風險因素[3-4]。在我國，成人血脂異常的患病率從2002年的18.6%上升到2012年的40.4%[5-6]，成為一個重大的公共衛(wèi)生問題。血脂異常不僅僅影響著人的心血管系統(tǒng)。有研究指出，女性血脂異常損害女性生殖功能，使獲卵數(shù)減少，或導致所獲胚胎質量、數(shù)量下降，對輔助生殖結局產(chǎn)生負面影響[7-8]。但在這些研究中，血脂異常的群體，其體重均更大且肥胖患者占比高。肥胖對女性生殖的負面作用已有較多研究[9-10]，因此非肥胖的血脂異常，是否是女性不孕的獨立危險因素值得探討。本文選取非肥胖不孕患者為研究群體，分析血脂異常對輔助生殖助孕過程及結局的影響。

資料與方法

一、研究對象

回顧性分析2020年10月至2021年12月于江門市中心醫(yī)院生殖醫(yī)學科就診的行體外受精/卵胞漿內(nèi)單精子注射-胚胎移植(IVF/ICSI-ET)助孕的患者臨床資料。

納入標準：(1)女方年齡20～38歲；(2)卵巢儲備正常：抗苗勒管激素(AMH)>1.1 ng/ml或竇卵泡數(shù)(AFC)≥6個；(3)非肥胖，體質指數(shù)(BMI)<28.0 kg/m2。為了避免因使用不同的卵巢刺激方案而產(chǎn)生的偏倚，只有接受使用卵泡期長方案的第1個卵巢刺激周期的女性被納入研究。每個患者只被納入一次分析。

排除標準：(1)子宮內(nèi)膜異位癥；(2)多囊卵巢綜合征、高泌乳素血癥、甲狀腺功能異常、胰島素抵抗及糖尿病；(3)復發(fā)性妊娠丟失史；(4)經(jīng)皮附睪穿刺取精(PESA)/睪丸穿刺取精(TESA)；(5)其他子宮發(fā)育異常、男方生殖器畸形等。

本研究共納入426例非肥胖患者。

二、研究方法

1.血脂檢測及分組：所有選取患者進入IVF/ICSI周期前，常規(guī)檢查女方空腹血脂水平。在至少8 h的夜間禁食后采集血樣，然后通過全自動生化分析儀(日立7600型，日本)，按試劑盒(上海執(zhí)誠生物科技有限公司)說明書要求測定血清脂蛋白水平，包括總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)和甘油三酯(TG)，檢測采用比色終點法(GOP-PAP法)。根據(jù)2016年《中國成人血脂異常管理指南》[6]，如果有以下一種或多種情況，則被定義為血脂異常：TC≥5.18 mmol/L，LDL-C≥3.37 mmol/L，HDL-C<1.04 mmol/L或TG>1.70 mmol/L。根據(jù)血脂檢測結果將患者分為兩組，血脂異常組(n=156)與血脂正常組(對照組)(n=270)。

2.治療方案：所有選取患者均采用卵泡期長方案促排卵。患者于月經(jīng)第2～4天行陰道B超檢查及基礎生殖激素檢測，無異常予以皮下注射醋酸亮丙瑞林微球(貝依，上海麗珠)3.75 mg降調，28～40 d達到降調標準(FSH<5 U/L，LH<5 U/L，E2<50 pmol/L，子宮內(nèi)膜厚度<5 mm，卵泡直徑<5 mm)后啟動，予以重組人促卵泡素(果納芬，默克雪蘭諾，瑞士)或重組促卵泡激素β注射液(普麗康，默沙東，美國)150～225 U/d，促排過程中行陰道B超監(jiān)測和生殖激素水平測定，根據(jù)卵巢反應性調整用藥劑量，必要時加用尿促性素(HMG，珠海麗珠)。當1～3個主導卵泡平均直徑≥20 mm或50%～60%以上主導卵泡群徑線≥16 mm時，于當晚予以絨毛膜促性腺激素(HCG，珠海麗珠)4 000～10 000 U或重組HCG(艾澤，默克雪蘭諾，德國)250 μg扳機，36 h后在陰道B超引導下取卵。

3.授精、胚胎培養(yǎng)及評級：取卵后常規(guī)行IVF，授精4 h后根據(jù)第二極體判斷受精情況，若受精率低于30%則行ICSI補救。使用G1培養(yǎng)液(vitrolife，瑞利芙，瑞典)進行胚胎培養(yǎng)。卵裂期胚胎依據(jù)胚胎的對稱性、無核碎片的比例，將胚胎評級為：A級(等大、碎片≤5%)、B級(不等大、無碎片或等大、碎片≤25%)、C級(等大或不等大、碎片≤50%)、D級(碎片>50%)；依據(jù)卵裂球數(shù)目分為<7細胞、7～9細胞、>9細胞。D3為7～9細胞數(shù)的B級以上胚胎評為優(yōu)質胚胎。囊胚培養(yǎng)采用序貫培養(yǎng)，參考Gardner囊胚評分系統(tǒng)[11]進行評分，將評分≥3BB的胚胎定為優(yōu)質囊胚。胚胎培養(yǎng)3～5 d行胚胎移植，移植1～2枚胚胎。

4.黃體支持及妊娠診斷：在胚胎培養(yǎng)3～5 d后，行胚胎移植或全胚冷凍。胚胎移植患者黃體期支持(肌肉注射黃體酮40 mg/d)安排在新鮮周期取卵后開始，胚胎移植后繼續(xù)肌肉注射黃體酮40 mg/d或改用黃體酮陰道緩釋凝膠8%(雪諾同，默克雪蘭諾，英國)90 mg/d，同時加用地屈孕酮片(達芙通，雅培，美國)10 mg tid 口服，并持續(xù)到妊娠10周。移植后10～12 d行血清β-HCG檢查，若HCG>10 U/L提示妊娠，繼續(xù)黃體支持。移植后4～5周行陰道超聲檢查確定臨床妊娠及妊娠胎數(shù)，后續(xù)定期隨訪直至活產(chǎn)，及時記錄是否早期流產(chǎn)、異位妊娠或晚期流產(chǎn)等異常情況。

5.觀察指標：一般指標：年齡、BMI、不孕年限、基礎卵泡刺激素(bFSH)、血脂4項(TC、TG、HDL-C、LDL-C)、AMH、基礎AFC、促性腺激素(Gn)總量、Gn使用天數(shù)、HCG日子宮內(nèi)膜厚度；促排卵情況：獲卵數(shù)、受精率(受精數(shù)/卵母細胞數(shù)×100%)、可利用胚胎數(shù)、優(yōu)質胚胎率(優(yōu)質胚胎數(shù)/2PN胚胎數(shù)×100%)；臨床指標：取消移植率(取消移植周期數(shù)/取卵周期數(shù)×100%)、種植率(著床胚胎數(shù)/總移植胚胎數(shù)×100%)、臨床妊娠率(臨床妊娠周期數(shù)/移植周期數(shù)×100%)、早期流產(chǎn)率(早期流產(chǎn)周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)×100%)。

三、統(tǒng)計學分析

結 果

一、 兩組患者基礎資料及周期參數(shù)對比

本研究共納入426例非肥胖患者，其中156例(36.6%)血脂異常(血脂異常組)，270例血脂代謝正常(對照組)。與對照組相比，血脂異常組的BMI顯著增加[(21.99±2.56)kg/m2vs.(21.22±2.62)kg/m2，P=0.003]、HCG日的子宮內(nèi)膜厚度更厚[(11.68±3.22)mm vs.(11.04±2.67)mm，P=0.049]；血脂異常組的AFC數(shù)量高于對照組，但差異尚無統(tǒng)計學意義(P=0.073)；兩組患者在年齡、不孕年限、AMH、bFSH、Gn用量方面均無顯著性差異(P>0.05)(表1)。

表1 兩組患者基礎資料及周期參數(shù)比較(-±s)

二、兩組患者治療結局比較

血脂異常組新鮮移植106例，取消移植50例(因預防OHSS取消移植占32.0%，HCG日孕酮高占36.0%，子宮內(nèi)膜異常占8.0%，其他占24.0%)；對照組新鮮移植198例，取消移植72例(因預防OHSS取消移植占36.1%，HCG日孕酮高占44.4%，子宮內(nèi)膜異常占8.3%，其他占11.2%)。統(tǒng)計結果顯示，血脂異常組與對照組組間的獲卵數(shù)、受精率、不同受精方式占比、可利用胚胎數(shù)、優(yōu)質胚胎率及取消移植率均無顯著性差異(P>0.05)；血脂異常組的新鮮周期平均移植胚胎數(shù)顯著高于對照組(P<0.05)，而兩組間種植率、臨床妊娠率及早期流產(chǎn)率均無顯著性差異(P>0.05)(表2)。

三、Logistic回歸分析相關因素對妊娠結局的影響

由于女方BMI、HCG日子宮內(nèi)膜厚度、患者的AFC數(shù)量、移植胚胎數(shù)量等情況均可能影響患者妊娠結局，采用Logistic回歸分析校正相關混雜因素，結果發(fā)現(xiàn)主要妊娠結局指標(臨床妊娠率)主要受患者AFC數(shù)量及移植胚胎數(shù)量影響(P<0.05)，而與其他因素包括血脂水平無關(P>0.05)(表3)。

表2 兩組患者的治療結局比較[(-±s)，%]

表3 Logistic回歸分析相關因素對妊娠結局的影響

討 論

在過去幾十年中，大多數(shù)肥胖與生殖的研究通常集中于代謝紊亂對生殖功能和結果的影響，如肥胖[1]和多囊卵巢綜合征(PCOS)[12-14]，少有研究調查獨立于肥胖之外的母親血脂水平異常對輔助生殖治療結果的影響。基于此，我們開展了非肥胖不孕人群中血脂異常對IVF/ICSI助孕妊娠結局影響的研究。本研究排除了PCOS、肥胖患者，同時為排除不同促排卵方案對臨床結局造成偏倚，僅選取統(tǒng)一使用卵泡期長方案促排卵的患者，以深入了解血脂異常對非肥胖不孕女性患者輔助生殖的影響。

生理學上，在卵母細胞成熟、受精和著床前發(fā)育過程中，脂質對能量的產(chǎn)生非常重要。幾項應用小鼠模型的研究表明，長期高脂飲食(HFD)會導致代謝和生殖障礙，HFD會導致顆粒細胞和卵丘細胞的脂毒性，導致卵泡發(fā)育異常和凋亡增加，最終導致卵巢儲備減少，卵巢炎癥增加和生育率降低，及排卵頻率異常[15-16]。模型小鼠細胞內(nèi)高血脂環(huán)境以棕櫚酸為主，屬于飽和脂肪酸。Mirabi等[17]認為飽和脂肪酸，包括棕櫚酸、硬脂酸等確實干擾卵母細胞的發(fā)育，存在負面影響，但不飽和脂肪酸，包括油酸、二十碳戊烯酸等則對卵母細胞有益。一項前瞻性隊列研究發(fā)現(xiàn)，卵泡和血清中的游離脂肪酸濃度相關性較弱，血清中高血脂狀態(tài)并不等同于卵泡液內(nèi)的高脂狀態(tài)[18]。對于非肥胖群體，雖然血清檢測存在高血脂，但是卵巢內(nèi)是否同樣處于高脂環(huán)境，需要我們進一步實驗探究。本研究結果表明，血脂異常對卵巢未產(chǎn)生明顯的損害，兩組患者間的卵巢儲備未表現(xiàn)出顯著性差異，獲卵數(shù)也類似，但受精率有下降趨勢，還需進一步擴大樣本研究。

有研究認為，血脂代謝異常影響女性的生殖功能，其機制在于血脂異常女性體內(nèi)檢測出腫瘤壞死因子TNF-α釋放水平升高，而TNF-α對卵母細胞的發(fā)育成熟過程有調控作用，高濃度的TNF-a降低卵母細胞的成熟率，促進細胞凋亡、紡錘體缺陷或微絲分布異常頻率增加，導致染色體排列和細胞骨架結構異常的卵母細胞比例增加，從而影響了卵母細胞的質量[19-20]。但上述研究的血脂異常群體為PCOS患者，其本身即存在肥胖、胰島素抵抗、高雄激素等更為復雜的代謝異常，難以單純地定論為是血脂異常影響了生殖能力。于瀟[7]從胚胎形態(tài)學入手，研究分析發(fā)現(xiàn)血脂異常會降低胚胎發(fā)育速度，增加胚胎碎片率，減少患者的優(yōu)胚數(shù)。Liu等[8]的研究也顯示，血脂異常顯著降低ART患者的累積妊娠率。上述研究結果均顯示血脂異常患者的BMI顯著升高，這表明肥胖和血脂異常有著密切的關系。肥胖對生殖的有害影響越來越被認識到，人們一致認為肥胖對女性卵巢及生殖功能的損害是不同內(nèi)分泌和代謝過程改變的結果，例如類固醇代謝的改變，胰島素、瘦素等的分泌和作用的改變[9]。薈萃分析顯示，與正常體重女性相比，接受體外受精的肥胖女性的活產(chǎn)率在統(tǒng)計學上顯著降低(RR=0.85)[10]。也有研究表明，在肥胖女性中，卵泡液中的細胞因子、炎癥因子、脂肪因子等代謝組學均發(fā)生改變[21-22]。本研究排除了PCOS這個特殊群體，又排除了肥胖這個不利因素后，結果并未觀察到血脂異常對生殖功能的負面影響。滕文頂?shù)萚23]的研究顯示，血脂正常組與異常組的受精率、優(yōu)胚率、可利用胚胎率、植入率以及臨床妊娠率均無顯著差異，本研究結果與之相似。但滕文頂?shù)萚23]的研究結果還表明，血脂異常組獲卵數(shù)減少，流產(chǎn)率增加；而本研究中，兩組患者的獲卵數(shù)及流產(chǎn)率均無顯著性差異，原因可能在于本研究排除肥胖后血脂異常組的BMI雖然仍顯著高于對照組，但總體平均值僅(21.99±2.56)kg/m2，而滕文頂研究中血脂異常組的BMI平均為(23.66±3.39)kg/m2，明顯高于本研究。隨著BMI的升高，不孕患者的獲卵率逐漸下降，早期流產(chǎn)率逐漸升高[24]。

血脂異常與肥胖相關，肥胖對生殖的影響還表現(xiàn)在子宮內(nèi)膜方面。Bellver等[25]觀察了2 656例接受贈卵的患者，發(fā)現(xiàn)肥胖患者更容易發(fā)生子宮內(nèi)膜的病變，其妊娠結局差于非肥胖患者，提示肥胖還可能通過影響子宮內(nèi)膜的容受性影響生殖結局。本研究排除肥胖患者后，結果還是發(fā)現(xiàn)血脂異常組的HCG日子宮內(nèi)膜厚度仍明顯厚于對照組。張靜等[26]在研究PCOS群體的子宮內(nèi)膜厚度與糖脂代謝的關系中發(fā)現(xiàn)，PCOS患者子宮內(nèi)膜厚度與血清中TG、LDL-C水平呈正相關關系，與HDL-C呈負相關關系，其機制可能為血清中的高水平血脂會刺激體內(nèi)胰島素的分泌，子宮內(nèi)膜局部微環(huán)境中的胰島素也相應增加，胰島素結合子宮內(nèi)膜上的胰島素受體，刺激其生長，子宮內(nèi)膜厚度增加。但單純子宮內(nèi)膜厚度不能預測子宮內(nèi)膜容受性[27]。本研究兩組患者HCG日子宮內(nèi)膜平均厚度均在11 mm以上，均超過移植標準，雖然血脂異常組子宮內(nèi)膜厚度更厚，但行新鮮胚胎移植的患者超聲均顯示內(nèi)膜均勻，未見病變征象，組間胚胎種植率也無顯著差異；兩組患者中因子宮內(nèi)膜異常取消移植占比(血脂異常組8.0% vs.對照組8.3%)也類似；進一步采用Logistic回歸分析校正相關混雜因素后，結果發(fā)現(xiàn)主要妊娠結局指標(臨床妊娠率)主要受患者AFC數(shù)量及移植胚胎數(shù)量影響，而與HCG日子宮內(nèi)膜厚度、血脂水平等無關。因此本研究結果提示，血脂異常沒有對子宮內(nèi)膜產(chǎn)生明顯影響。

本研究單純研究女方的血脂水平是否為影響輔助生殖結局的獨立危險因素，排除了肥胖或PCOS、胰島素抵抗等不利因素，為臨床工作提供一定的指導意見。但本研究存在一些局限性：(1)由于該研究為回顧性研究，我們無法調查未知的混雜因素，例如在IVF/ICSI治療之前或期間的飲食習慣改變或干預；(2)未檢測男方的血脂水平，無法評估男方的血脂水平對生殖結局的影響，這是今后需要繼續(xù)努力的方向之一；(3)由于樣本量的原因，沒有進行血脂1項異常和多項異常的亞組分析，有待進一步擴大樣本量去研究；(4)本研究僅分析新鮮移植周期的妊娠結局，未繼續(xù)隨訪病例，缺乏累積妊娠率和累積活產(chǎn)率的研究成果；(5)本研究僅為單中心的回顧性臨床病例分析，需要進一步的前瞻性研究和更大規(guī)模的多中心臨床研究來驗證這些結果，同時需要設計基礎研究，檢測普通非肥胖血脂異常人群的卵泡液中血脂指標情況，并進行代謝組學的分析來獲得更可靠的證據(jù)。

綜上所述，本研究結果表明，在普通非肥胖女性不孕人群中，血脂異常對IVF/ICSI助孕過程及妊娠結局并未產(chǎn)生明顯不良影響。提示在臨床工作中，對于正常人群的血脂異常，可暫時不必過度憂慮，及時提供營養(yǎng)咨詢，控制體重，預防肥胖更加重要。