2型糖尿病痰證患者體質量指數(shù)、脂代謝指標與常見病性證素的關系研究

李緣緣，喬世杰，鄭芳萍，陳學勤，陳淑嬌，高碧珍

（1.福建中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院，福建 福州 350122；2.廈門市中醫(yī)院，福建 廈門 361001；3.廈門大學附屬第一醫(yī)院，福建 廈門 361003；4.福建中醫(yī)藥大學附屬第三人民醫(yī)院，福建 福州 350108；5.福建中醫(yī)藥大學中西醫(yī)結合學院，福建 福州 350122）

2020年中國最新的流行病學調查數(shù)據(jù)表明，按照世界衛(wèi)生組織關于2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）的診斷標準，中國現(xiàn)T2DM患病率為11.2%［1］。據(jù)調查，現(xiàn)代T2DM患者多數(shù)為超重或肥胖體型［2］，超重肥胖T2DM患者的胰島素抵抗與正常體質量T2DM患者相比更為嚴重，但胰島功能卻優(yōu)于后者，二者的代謝狀態(tài)截然不同［3］。西醫(yī)通過口服藥物或者注射胰島素治療T2DM，而中醫(yī)基于整體觀念，以辨證論治為核心，通過“整體調節(jié)”與西醫(yī)的“對癥”治療互補，在預防和治療T2DM上具有獨特優(yōu)勢。

T2DM初期常隱匿起病，多數(shù)患者在糖耐量受損期因無明顯不適或不重視而忽略治療，導致疾病發(fā)展。超重、肥胖是T2DM從“無癥可辨”到癥狀出現(xiàn)關鍵而獨立的因素，實現(xiàn)對T2DM患者體質量的管理發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢，開展針對性地預防和治療T2DM有重要意義。本研究從中醫(yī)角度探討T2DM痰證不同體質量指數(shù)與脂代謝指標及常見病性的關系，可為T2DM 的辨證施治和提高療效提供參考依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 病例選擇標準

1.1.1 西醫(yī)診斷標準 T2DM診斷標準參照《中國2型糖尿病防治指南（2010年版）》［2］。肥胖的診斷標準參照中國肥胖工作組（WGOC）推薦的劃分標準［4］，正常：18.5 kg/m2≤體質量指數(shù)（baby mass index，BMI）＜24.0 kg/m2，超重：24.0 kg/m2≤BMI＜28.0 kg/m2，肥胖：BMI≥28.0 kg/m2。

1.1.2 中醫(yī)證素辨證標準 應用“證素辨證”法［5］，以各個癥狀貢獻度和閾值法確定各個證的要素權重。各證素的診斷確定以100作為通用閾值，當各癥狀對某一證素貢獻度之和達到或超過100時，即可診斷為該證素。如痰證素積分≥100分則可辨為痰證，其余各病性證素如陰虛、濕、熱盛、血瘀、氣虛等以此類推。

1.1.3 納入標準 ① 符合西醫(yī)診斷及證素診斷標準者；② 年齡18～70歲；③ 漢族人群；④ 能配合完成中醫(yī)四診信息及相關病史的采集；⑤ 均簽署知情同意書。

1.1.4 排除標準 ① 妊娠期糖尿病、繼發(fā)性高脂血癥、繼發(fā)性肥胖、繼發(fā)性高血壓和急慢性呼吸系統(tǒng)疾病；② 合并有嚴重的心、肝、腎等器官病變者；③ 精神病患者。

1.2 一般資料 收集2013年11月—2021年9月于福建中醫(yī)藥大學附屬晉江中醫(yī)院內分泌科門診，福建中醫(yī)藥大學附屬第三人民醫(yī)院治未病中心、體檢中心，廈門中醫(yī)院內分泌科住院部的T2DM痰證患者326例。根據(jù)超重、肥胖診斷標準將T2DM痰證患者分為正常組、超重組、肥胖組，見表1。本研究方案經(jīng)福建中醫(yī)藥大學醫(yī)學倫理委員會審定，審批號：［2012］福中醫(yī)倫理審字第（004）號。

表1 3組一般資料比較（±s）/［M（P25，P75）］

表1 3組一般資料比較（±s）/［M（P25，P75）］

組別正常組超重組肥胖組例數(shù)75 121 130性別男34 59 65女41 62 65年齡/歲54.67±9.98 53.69±8.41 51.87±8.46痰證素積分/分128.0（112.0，160.4）128.0（114.0，158.5）130.0（113.8，161.5）

2 研究方法

2.1 數(shù)據(jù)采集 采集內容主要包括患者的身高、體質量、腰圍（waist circumference，WC）、血壓和四診信息。根據(jù)《中醫(yī)臨床診療術語》制定規(guī)范的四診信息采集量表，由2名經(jīng)過嚴格培訓且具有中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的中醫(yī)專業(yè)人員按規(guī)范采集四診信息。

2.2 理化指標檢測 采集空腹（晚10點至次日早晨禁食至少8 h）靜脈血，由病例收集醫(yī)院檢測患者生化指標，包括空腹血糖（fasting plasma glucose，F(xiàn)PG）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、甘油三酯（triglyceride，TG）、低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL）、高密度脂蛋白（high density lipoprotein，HDL）。

2.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，方差齊則采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t法；不符合正態(tài)分布以［M（P25，P75）］表示，采用多樣本秩和檢驗。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。符合正態(tài)分布的計量資料相關性采用Pearson分析，不符合正態(tài)分布的計量資料和計數(shù)資料相關性采用Spearman分析。并應用多元logistic回歸模型分析超重、肥胖與常見病性證素的關系，設定P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結 果

3.1 3組脂代謝指標比較 與正常組比較，超重組和肥胖組BMI、WC明顯升高（P＜0.01），肥胖組升高程度優(yōu)于超重組（P＜0.01），見表2。

表2 3組脂代謝指標比較（±s）/［M（P25，P75）］

表2 3組脂代謝指標比較（±s）/［M（P25，P75）］

注：與正常組比較，1） P＜0.01；與超重組比較，2） P＜0.01。

組別正常組超重組肥胖組例數(shù)75 121 130 BMI/（kg/m2）22.49（21.45，23.12）26.03（25.11，26.99）1）30.12（28.92，32.86）1）2）WC/cm 89.00（86.00，93.00）95.00（90.00，98.00）1）100.00（96.00，106.00）1）2）TG/（mmol/L）1.77（1.10，2.58）1.98（1.33，3.42）1.98（1.35，2.82）TC/（mmol/L）5.25（4.52，6.30）5.21（4.47，6.56）5.38（4.58，6.10）HDL/（mmol/L）1.23（1.03，1.45）1.17（0.98，1.50）1.11（0.95，1.38）LDL/（mmol/L）3.11（2.66，4.16）2.86（2.31，3.76）3.30（2.39，3.96）

3.2 3組脂代謝指標與痰證素積分相關性分析 肥胖組的BMI、WC、TG與痰證素積分呈正相關（P＜0.05，P＜0.01），TC、HDL、LDL與痰證素積分不相關（P＞0.05）；正常組、超重組的脂代謝指標與痰證素積分均不相關（P＞0.05），見表3。

表3 3組脂代謝指標與痰證素積分相關性分析

3.3 3組常見病性證素積分比較 與正常組比較，超重組熱盛、陰虛和氣虛證素積分明顯降低（P＜0.05），肥胖組血瘀、陰虛和氣虛證素積分明顯降低（P＜0.05），見表4。

表4 3組常見病性證素積分比較（±s）/［M（P25，P75）］ 分

表4 3組常見病性證素積分比較（±s）/［M（P25，P75）］ 分

注：與正常組比較，1） P＜0.05。

組別正常組超重組肥胖組例數(shù)75 121 130濕117.1±56.0 126.5±50.6 127.31±57.7熱盛114.4±59.9 91.9±48.61）104.8±59.4血瘀68.4（39.0，100.4）48.0（31.5，79.7）50.5（22.0，71.1）1）陰虛155.2（85.6，210.9）73.0（46.5，109.5）1）79.2（50.8，126.4）1）氣虛98.0（53.9，150.0）66.0（31.0，113.0）1）65.3（26.0，106.5）1）

3.4 痰證患者超重和肥胖與常見病性證素的多元logistic回歸分析 以正常體質量、超重、肥胖為目標應變量，其中正常體質量為參照，將上述3組間具有統(tǒng)計學差異的病性證素積分作為自變量納入多元logistic回歸分析，結果見表5。

表5 T2DM痰證患者超重、肥胖與常見病性證素積分的多元logistic回歸分析

4 討 論

痰是T2DM患者主要的中醫(yī)實性病理因素，作為常見病性濕、熱盛、血瘀、陰虛、氣虛常與痰相兼共見于T2DM患者［6-7］，本研究對326例T2DM痰證患者進行回顧性研究，以體質量劃分T2DM痰證患者，并對3組患者的理化指標進行比較發(fā)現(xiàn)，除WC外，其余指標差異均無統(tǒng)計學意義。T2DM是以血糖升高為特點并可累及全身的代謝性疾病，糖代謝異常多伴隨脂代謝紊亂。肥胖是多因素共同作用下以脂肪過度儲存為特點的代謝性疾病，研究發(fā)現(xiàn)內臟脂肪引起的慢性低度炎癥和氧化應激與肥胖相關疾病風險的增加有關［8］。本研究中肥胖組的TG、TC、LDL高于超重組，HDL低于超重組，可見超重、肥胖組的脂代謝紊亂比正常組嚴重，3組間的TG、TC、LDL、HDL差異雖無統(tǒng)計學意義，但BMI越高，脂代謝紊亂的趨勢也越明顯。3組間的WC在不同體質量組中存在差異，即使是正常體質量患者的WC也存在異常升高，且超重、肥胖較正常體質量患者中心性肥胖表現(xiàn)更為突出，可見在全身性肥胖出現(xiàn)之前，脂肪易積聚于腹部［9］，即使是BMI正常的人群也同樣存在中心性肥胖，這表明WC可能是BMI出現(xiàn)異常前判斷代謝性疾病發(fā)生更簡易的提示指標。

將各組的脂代謝指標與痰證素積分進行相關性分析，發(fā)現(xiàn)T2DM痰證肥胖組的BMI、WC、TG均與痰證素積分呈正相關（P＜0.05，P＜0.01），即BMI、WC、TG越高，痰證素積分越高。有研究認為超重、肥胖與痰濕體質關聯(lián)性較強［10］，在超重/肥胖的中老年T2DM患者中痰濕體質的占比較高［11］。另有研究發(fā)現(xiàn)，肥胖合并高脂血癥痰濕內阻證患者表現(xiàn)為代謝紊亂，BMI、LDL-C最高，TG較高，認為痰濕與脂肪的積聚可能相關［12］，與本研究結果脂代謝指標BMI、WC、TG與痰證素積分呈正相關存在一致性。古代醫(yī)家提出“肥人多痰”“脾為生痰之源”的理論，認為脾主運化水谷，布散精微，脾失健運則膏脂堆積，與肥胖是營養(yǎng)過剩的現(xiàn)代研究存在相似性。清代章楠指出：“面白……體豐者，本多痰濕。”則認識到肥胖與痰濕的關系，本研究為上述理論提供了證據(jù)，使中醫(yī)“痰”的概念可客觀化、數(shù)據(jù)化，將“痰”的表現(xiàn)投射到BMI、WC及TG等脂代謝指標上，一定程度上使“痰”的表現(xiàn)由較模糊主觀變得較清晰客觀。

仝小林等［13］通過研究肥胖T2DM患者的中醫(yī)證型分布，發(fā)現(xiàn)肥胖T2DM屬中滿內熱者最多。代培等［14］發(fā)現(xiàn)T2DM患者體質量指數(shù)與兼證存在相關，其中超重和肥胖患者以兼痰濕、濕熱證為主。以上研究均以證型為單位進行分組，針對的是T2DM過程中某階段（當前階段）的總體病理表現(xiàn)，與本研究內容具有部分相似之處。但本研究基于“證素辨證”原理，將T2DM的中醫(yī)病理過程還原成最基本的發(fā)生要素——病位和病性，從而把握T2DM中醫(yī)證的本質病理特點，以期實現(xiàn)對疾病的精細診療。

肥胖生中滿，中滿生內熱，這是脾癉的核心病機，早期表現(xiàn)為“郁”，從而化痰、化熱，腹型肥胖是其特點，無典型的“三多一少”及消瘦的癥狀。隨著病程日久，中后期臟腑功能減退，整體機能失調，胃火熾盛，脾土不健，不化水谷，不布精微，機體失養(yǎng)，故消瘦，并可見氣血陰陽虧虛的表現(xiàn)。仝小林院士將其發(fā)展演變歸納為“郁、熱、虛、損”［15］，反映了在“虛”階段消瘦等體質量下降的表現(xiàn)較常發(fā)生，這與本研究發(fā)現(xiàn)痰兼陰虛者較少發(fā)生于超重和肥胖患者的結果相符。

痰是人體水液代謝障礙產(chǎn)生的病理產(chǎn)物，水液代謝與脾臟緊密相關。《景岳全書》所言：“夫人之多痰，皆由中虛使然，果使脾強胃健，如少壯者流，則水谷隨食隨化，皆成氣血，焉得留而為痰？”說明若脾失健運，水谷無法充分運化成精微，則痰濁、水濕、膏脂等代謝產(chǎn)物堆積。病理產(chǎn)物若蓄積反成致病因素，惡性循環(huán)。越來越多的研究表明T2DM與過食肥甘有關［16-17］。飲食結構改變，營養(yǎng)攝入過剩，缺乏運動等均是超重和肥胖的原因，究其原因實為損傷脾胃，運化失司，痰濁蓄積，郁久化熱，阻礙氣血，環(huán)環(huán)相扣，互為因果，互相影響。上述所論均表明痰兼熱盛者可能較常發(fā)生肥胖。

“肥胖或超重-脾癉-消渴-消渴并發(fā)癥”的病機演變是目前多數(shù)T2DM的自然病程［18］，本研究發(fā)現(xiàn)熱盛常見于超重和肥胖的T2DM痰證患者，陰虛則更常發(fā)生于正常體質量的T2DM痰證患者，即正常體質量T2DM患者多呈虛實夾雜，而超重肥胖T2DM患者多為實證，這也提示我們在臨床中治療T2DM時，體質量可以成為診治的參考依據(jù)之一。對于超重肥胖的T2DM患者化痰的同時應該注重清熱，而對于正常體質量的T2DM患者化痰的同時則應重視養(yǎng)陰。

本研究為單中心回顧性研究，病例收集地區(qū)均在福建，存在一定的選擇性偏倚，且樣本量不夠大，尚不能完全體現(xiàn)T2DM的中醫(yī)特點。普遍缺失的糖尿病教育，導致多數(shù)研究對象忽視T2DM早期的疾病表現(xiàn)，以致對自身的病程記憶模糊，且本研究僅納入部分脂代謝相關指標及常見病性，缺少與T2DM相關的生活因素，可能造成部分信息的缺失及遺漏，能說明的問題較有限。今后可以擴大病例收集的地區(qū)，加大樣本量，收集更加全面的危險因素，進行更深入的研究。