醫護一體化管理模式在手術室護理質量中的研究進展

王歡，李文娟

(甘肅省中醫院，甘肅 蘭州 730050）

0 引言

手術室是接診急診手術與擇期手術的重要場所，是三甲醫院外科系統最為重要科室之一，需要配合不同的外科醫生及其團隊對患者完成不同程度的有創操作，這些特有的屬性決定了手術室所面臨的高風險、高壓力，具有不同培訓和背景的手術室專業人員中，他們被期望在大量潛在壓力源中的高風險環境中發揮最佳作用。近些年，醫療領域的不良事件越來越備受關注，要是因為住院的患者可能因醫療管理上存在的問題而受到重大傷害。手術室提供的手術護理尤其陷入這種困境。根據世界衛生組織的統計[1-2]，每年至少有700萬患者遭受手術并發癥，其中至少有100萬患者在手術中或手術后不久死亡。值得注意的是，這些并發癥中有一半以上是可以預防的。外科手術護理質量差和缺乏安全仍然是世界各地公認的長期存在的問題。本研究旨在探索醫護一體化管理模式在手術室中研究的新態勢，以期減少患者手術并發癥，為手術室醫護一體化高水平發展提供指導思想。

1 醫護一體化管理模式的研究概況

在醫學發展史上，在疾病的診療過程中，醫生似乎始終扮演著主導的角色，社會大眾也更愿意去尊崇醫生的地位，這種普遍的認知忽略了護士在疾病診療過程中所存在的價值。20世紀90年代，國外眾多學者發現[3-5]，醫生與護士之間地位關系的不平等帶來了諸多醫療隱患，醫護之間缺乏有效的溝通和密切的合作，在急診室、重癥監護室、手術室等高風險科室會增加患者的死亡率。醫護間高水平的團隊合作可以顯著降低患者死亡率，帶來更好的護理質量和較高的患者滿意度，除此之外，還能提升護士對自身工作的滿意度和降低護士流動率和職業倦怠。高質量的醫療保健的關鍵取決于醫生和護士的共同工作。國內醫護一體化管理的發展相對比較滯緩，2010年，醫護一體化工作管理模式率先在四川華西醫院的42個臨床科室展開應用研究，取得了高效的成果[6]。2011年國家高級別會議決定將護理學納入國家一級學科行列，作為獨立的形式存在，這進一步提升了護理的地位，增加了社會認可度[7]。自此，國內多家醫院掀起了醫護一體化管理模式發展的探索熱潮。

2 傳統手術室管理模式所存在的問題

2.1 人員復雜、任務繁重

傳統的手術室護理崗位可根據職責不同分為兩大類共7種崗位，第一大類是手術系護士涵蓋了接送患者護士、術間巡回護士、術間器械輔助護士等3個崗位；第二大類是麻醉系列護士包括疼痛隨訪護士、樓面護士、誘導室護士、復蘇室護士。從某種程度上供應室護士也應該編入手術室管理層，但大多數醫院因為其業務范圍并未將此部分人員納入手術室管理。外科患者在圍術期要經歷術前、術中、術后等3個時期，在這三個時期護理人員需要完成術前訪視、術前準備、手術過程、復蘇室工作、術后隨訪等9個主要部分的工作，涉及護理服務項目多達135項[8]。隨著外科醫學知識面的迅速擴展，外科醫生沒有足夠多的精力與時間投入到更多的外科領域學習，為了繼續提高水平，科室劃分也就越來越明細，根據按人體部位、人體器官系統、疾病屬性劃分為多個科室，醫生的數量也隨之劇增，不同的外科醫生具備不同的技藝和手術喜好，一所綜合性的三級甲等醫院的手術室一天需要接診來自不同科室、不同醫生及不同類型的手術可能多達上百臺次，手術室工作的復雜性對手術室護理人員提出了更高的要求，使她們面臨巨大的工作挑戰，如何更高效以及身心愉悅的出色完成手術室工作是所有手術室管理工作的難題之一。

2.2 高強度、高風險的工作環境

隨著社會經濟的快速發展，人們的生產生活發生了巨大變化，患病人數連年增長，手術患者數量也在增加，其中疑難性、復雜性不斷加碼，手術時間也隨之延長。手術室是一個相對密閉的環境，這里需要嚴格的無菌環境來保障對患者實施有創性的安全操作，一臺手術長達數小時，一間手術室要接多臺手術，在密閉的工作環境中，手術室護理人員需要長時間的專注度，神經高度緊張，心里狀態不加，更容易患身心疾病；手術室常有接診具有乙肝、艾滋病、梅毒等傳染病患者，手術過程中，器械護士在為主刀醫生傳遞手術刀、手術剪、縫合針等銳器中，會不慎刺傷自己，被感染風險增加。手術中使用的消毒劑、X光片、CT機等醫療設備對護士的身體均有不同程度的損害[9-11]。

2.3 手術室護理風險因素

手術室的安全護理對于一個醫院整體的醫療安全意義重大，手術室所引起的醫療糾紛也不容忽視。在手術室護理操作風險因素多方面存在：①手術室患者切口感染屢見不鮮，雖然患者切口感染與其年齡、手術復雜程度、自身基礎疾病等密切相關，但是針對手術室可控危險因素制定的預防護理措施，也能有效降低手術切口感染的發生率，從而進一步消除手術室護理的風險因素，最大限度的為醫院減少醫療糾紛的發生[12]；毛紅艷等人[13]通過回顧分析1600例骨科無菌手術患者，發現患者手術時間≥2 h、侵入性操作以及在術間的人員流動等均是造成切口感染的危險因素,并且有數據顯示，手術患者切口感染率在骨科患者中高達0.5%,這為加強手術室護理管理提供了有效控制范圍；②手術并發癥增加，患者長時間的俯臥或仰臥于手術臺，可能會造成壓瘡或肺部感染。Hayes 等人[14]對手術患者進行了病例對照研究，發現手術當天壓瘡發生率高達5%，在術后5天的壓瘡發生率更是達到了驚人的58%；因而術中加強壓瘡護理至關重要；③手術護理文書的記錄，繁瑣的記錄工作常常會出現記錄不詳細、記錄出錯、記錄修改等諸多不嚴謹的護理操作，通常也會為醫療糾紛埋下了風險因素；④護理中斷事件頻發，在手術室護理過程中常常遇到各種打斷事件，延緩正在進行的護理措施，這導致了護理專注度的下降，從而觸發護理風險，嚴重情況下可能對患者生命造成威脅[15]。陳麗等人[16]在63例腹腔鏡患者手術中，觀察到702次護理中斷事件。主要來源手術醫生占23.1%,環境占16.7%;主要類型是侵擾型占39.7%;無菌操作占19.2%（135/702）,器械清點占14.7% 。護理中斷事件發生頻率較高，需要加強手術管理，降低不良事件發生頻率。

2.4 人力短缺，護理教育落后

衛生與健康是關系民生的重大問題，近年來，中國政府為大力發展醫療事業提供了各種優惠政策，各級醫學院校和醫療機構也都迅速成規模的擴張，所培養的醫療人才的數量也在逐年增加，但是醫護人員短缺的問題仍然存在，尤其是護理人員出現了嚴重匱乏，究其原因主要有①家庭觀念：20世紀的中國家庭獨生子女增多，普遍不愿意讓其從事護理工作；②醫療環境：護理人員的職業榮譽感較低，職業得不到應有的尊重；③超負荷工作：由于患者數量的增加，護理人員的短缺，護理工作瑣碎而又復雜，護理工作時常遠超8小時，這基本是每一個醫院護理工作人員的常態。護理教育嚴重滯后，醫生與護士雖然都在醫學院經歷過深度學習，但所接觸的書本與操作練習卻截然不同，走進臨床以后，醫院對醫生與護士不同的培養制度更加劇了醫護之間所掌握知識的差距。目前臨床所暴露出的現象是，護理工作人員在進入臨床工作后，普遍缺乏自主學習能力，專業能力不能得到進一步提升，科研基礎能力差，護理成果不能實現臨床轉化，醫生與護士的專業素養差距加大嚴重的打擊了醫生和護士溝通的積極性[17]。

3 醫護一體化管理模式在手術室護理質量中的研究應用

3.1 醫護一體化質量管控措施

手術室與外科科室組建層次分明的醫護一體化質控管理小組，實行三級質控管理，其中一級質控員由責任護士和外科住院醫師組成，二級質控員由護理組長和外科主治醫師組成，三級質控員由外科主任、護士長、麻醉科主任組成[18]。針對質量管控小組所實施的措施：①質量管理首先要制定人性化、科學化、實踐化的質量管理計劃及工作目標，經過三級質控人員的臨床適用行，確實能夠使手術室工作高效運行；三級質控小組成員要進行質量管理內容培訓，能夠熟練掌握管理小組制定工作目標與計劃，嚴格遵守質量管理條例，三級質控管理成員要各司其職，緊密合作提高手術室工作效率，減少手術室不良事件的發生[19]；②團隊協作 在手術室中，高度專業化的專業人員（即外科醫生、護士、麻醉師和技術人員）之間存在復雜的跨學科互動，團隊每天都面臨著手術、精密設備、信息快速傳輸和患者狀況中固有的潛在不確定性。有效的團隊合作和溝通是提高患者護理質量的重要保證，相信每個團隊內的個體成員都有助于在手術室（或）為患者提供優質護理，這將帶來更高效的工作環境，然而，糟糕的團隊合作和溝通會導致醫療風險的增加。護理、麻醉和外科跨專業的緊密結合以及良好的醫護溝通被證實可在減少醫療差錯，提高工作效率，提升工作滿意度等多方面促進醫療行業的健康發展；③學科教育 相互學習以改善合作和服務質量[20-22]。通過教學內容整合、教師整合、教學標準整合、實踐整合和考核整合等方法創新教學形式，在實踐整合培訓過程中，指定一名護士和一名醫生配組練習，每組均有醫護教學指導老師，使得醫護技能配合更加默契；除此之外，優化手術室護理人員考核，護理管理者依據護理人員的職務、職稱及業務能力等條件分為不同級別和層次的標準化管理，同時應做好分層培訓和層級晉升考核；④信息化建設 以往手術室一般采用傳統管理模式，數據收集和錄入通過人工完成，這不僅增加了護理人員的工作量，而且不能保證數據的真實 性及準確性，對手術室也不能實行良好的管控，引進先進的智能檢測系統及電子網絡信息系統，建設現代一體化手術室，并可通過顯示屏實時反映手術間內的可視化[23-25]。一體化手術室可通過一臺計算機做到多方信息的整合，實現遠程控制和會診，更好地為手術團隊服務。

3.2 醫護一體化取得的成果

醫護一體化管理模式在21世紀取得了長足的發展，其在手術室管理中的應用，能夠顯著減少手術室不良事件的發生，提高護理質量，保證醫療安全，最大限度的維護了患者的利益。陳榮珠等人[26]將醫護一體化管理模式應用于手術病理標本管理中，發現“醫護一體化”在標本管理過程中加強了醫護相互協調、相互溝通，為進一步規范了標本管理，有效的規避了傳統手術標本固定與存放不規范、送檢申請單、標簽填寫不規范等諸多問題，充分保障了病理標本的安全；許斌等人[27]將醫護一體化模式全面應用于手術室，全程嚴格落實實踐，最后經過數據統計發現，實施質量控制后較實施質量控制前的護理不良事件發生率和護理質量有顯著改善；洪思友等人[28]在手術室也推行了醫護一體化管理模式，發現醫護一體化在手術室護理管理工作中不但有效降低了護理差錯事件的發生率,而且還能夠減輕了護理工作人員的身心壓力，收獲了醫護人員高度的滿意率；安莉等人[29]利為醫護一體化管理模式在手術室中的應用效果提供了循證依據，三級質控人員在醫護一體化的管理模式下更加主動，配合更為緊密，能夠及時規避手術室的風險因素，杜絕不良事件的發生，醫患關系也更為融洽。醫護一體化模式能夠推動手術室的現代化建設進程，營造良好的科室氛圍，加強了醫護之間的緊密協作與溝通，醫護對工作環境的滿意度也隨之增加，醫院和諧美的形象也大大提高。

4 小結與展望

傳統醫院手術室的管理所存在的問題較多，手術室人員復雜、工作任務繁重、護理人員短缺、工作壓力大、管理混亂等，如果不能行之有效的管理，將會帶來諸多的醫療安全問題，至今，在經濟發展比較落后的地區，醫護一體化管理模式仍然未能得到推廣運行，醫護一體化管理模式的發展順應了時代發展的要求，契合了手術室的高效運行，醫護一體化管理模式是一種新型的管理模式，強調醫護知識共享和責任共擔與傳統的醫護模式相比，醫護一體化管理模式可加強醫護人員之間的合作和交流，從而不斷提高工作效率，降低醫療不良事件的發生率，改善醫患關系，促進醫院的現代化進程，同時這種模式將最大化的調動了護理工作人員的積極性，增強了職業榮譽感，減輕了身心壓力。目前，醫護一體化管理模式在手術室的應用仍然需要進一步精細化，尚缺乏統一的標準，也缺乏有規模的樣本研究，未來需要加大在這領域的研究，形成統一的標準，在全國推行。