麻杏甘石湯的證治機理及其呼吸系統的臨床應用

韋羽，徐順貴

（福建中醫藥大學附屬人民醫院，福建 福州 350004）

1 麻杏甘石湯的證治機理

1.1 麻杏甘石湯的病因病機

“麻杏甘石湯”為麻黃杏仁甘草石膏湯的簡稱，是出自東漢張仲景所著《傷寒雜病論》中的經典古方，見于書中第63條原文[1]：“發汗后，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯。”和第162條原文[1]：“下后，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏子甘草石膏湯。”即原有的太陽病發汗及攻下后，如仍有表證可繼續行桂枝湯解表，但若表邪入里，從陽化熱，出現邪熱壅肺，不可再用桂枝湯解表。其因肺主氣，司呼吸，邪熱閉肺，肺原有的宣發功能失常，肺氣上逆，故見喘息；肺合皮毛，肺經里熱郁閉，蒸迫津液而出，故見汗出。原文中的“無大熱”意指里熱而非表熱，并非身無熱勢。故依據原文所言麻杏甘石湯證的病機為邪熱壅肺，應治以清宣肺熱，降氣平喘。

1.2 麻杏甘石湯的方藥分析

麻杏甘石湯由麻黃湯去桂枝加石膏而成，變辛溫為辛涼，清內攘外，為表證兼內熱證之首選方。組成為：麻黃四兩、杏仁五十個、甘草二兩、石膏半斤所組成，全方雖僅有四味藥，但一宣一降一清，共湊清宣肺熱之功。方中以麻黃、石膏為君藥，麻黃辛溫解表宣肺，石膏辛寒入肺直清里熱，二者合用，清宣在里之肺熱而能降逆平喘。本證應側重宣清，麻黃用量宜輕，石膏用量宜重，麻黃受石膏相制，使麻黃發汗解表之力減弱，使其能充分發揮宣肺降逆平喘之功效，石膏受麻黃牽制，不至于使藥性太過辛寒，清泄肺熱而不涼遏。輔以杏仁宣肺降氣治療喘息咳嗽，助麻黃增平喘之功，與麻黃一宣一降相反相成，喘咳自除。甘草和中緩急，調和諸藥又能助石膏以生津止渴。至此表邪已解，里熱已除，則汗與喘逆自止。

2 麻杏甘石湯的臨床藥理作用

麻杏甘石湯作為仲景的一張經典古方，因其獨特的功效，被廣泛應用于臨床診療，具有抗炎、鎮咳平喘、解熱鎮痛、抗病毒、改善免疫功能等作用。方中麻黃主要成分為偽麻黃堿、麻黃堿、揮發油等，麻黃堿及偽麻黃堿均具有緩解支氣管平滑肌痙攣的作用；揮發油對流感病毒有抑制作用[2]。苦杏仁苷為苦杏仁的主要成分，在消化道分解后產生氫氰酸，能抑制咳嗽中樞而起鎮咳平喘的作用，其所含蛋白質還有抗炎、鎮痛作用[3]。石膏主含CaSO4及Fe、Zn、Mn、Cu等微量元素，可提高細胞免疫功能、加強抗炎抗病毒作用[4]。甘草含有甘草酸、總黃酮及多糖等化合物，鎮咳、抗炎作用顯著，還有一定的平喘、抗菌、抗病毒、抗過敏等作用[5]。為進一步明確其藥理作用，臨床工作者通過大量實驗研究來佐證。

2.1 抗炎、改善免疫功能

柴少卿等[6]采用60只SPF級小鼠為實驗對象，隨機平均分為3組，分別為空白組、模型組及中藥組，第一組采用等劑量生理鹽水滴鼻，后兩組采用鼻腔滴入肺炎克雷伯混懸液制成肺炎小鼠模型，中藥組予麻杏石甘中藥湯劑灌胃，余兩組使用同等劑量生理鹽水，同時干預7天，觀察3組小鼠的癥狀、體征及相應的臨床指標。實驗結果表明空白組小鼠未出現任何陽性體征，模型組及中藥組小鼠出現精神萎靡、體質量下降、活動減少等相關陽性癥狀，其中中藥組較模型組癥狀改善；中藥組小鼠肺組織、各級支氣管、小葉間隔及肺泡間隔病理改變較前模型組明顯改善。且中藥組外周血中的WBC、PMN、IL-6及IL-8均較模型組降低，中藥組的共刺激分子CD137的分泌明顯受抑制。T淋巴細胞的異常活化是細菌性肺炎的觸發點，其中需要CD137的誘發，有效抑制CD137的分泌而達到調節免疫功能，對抗炎癥的作用。提示麻杏甘石湯可能存在抑制共刺激分子CD137的分泌，從而調節免疫功能，對抗炎癥的作用。

2.2 鎮咳、鎮痛

黎同明等[7]將50只大鼠隨機平均分為5組：正常對照組、模型組、麻杏甘石湯低、中、高劑量組，正常組咽部噴生理鹽水，余4組咽部噴15%氨水，制備急性咽炎小鼠模型；正常組及模型對照組予灌胃0.5mL/100g生理鹽水，其余三組予低、中、高劑量麻杏石甘湯中藥煎劑，從實驗結果可知麻杏石甘湯低、中、高劑量3組與模型組比較咳嗽潛伏期均延長（P＜0.01），醋酸致痛大鼠的扭體次數均降低（P＜0.01）。提示麻杏石甘湯與減少咳嗽發生次數、減低疼痛反應有關，具有鎮咳、鎮痛的藥理作用。

2.3 抗病毒

趙澄等[8]將實驗分為設正常對照組、模型組、奧司他韋組、抗病毒口服液組、麻杏石甘湯組，采用鼻腔接種流感病毒肺部感染小鼠模型，檢測及計算體質量、肺指數等相關指標。結果表明給藥進行治療3、7d后，麻杏石甘湯組與模型對照組比較，體質量顯著升高，肺指數顯著降低，肺組織的病理變化得到緩解，肺組織CCL3、CCL25蛋白表達水平明顯降低。可得出麻杏甘石湯可能通過降低CCL3、CCL25趨化因子，從而減少對流感病毒肺部感染的損傷，進一步達到抗流感病毒的作用。李玲等[9]采用滴鼻的方式以A型流感病毒感染WT型小鼠，隨機分為三種劑量麻杏石甘湯劑量組，奧司他韋組，模型組及正常組，以相應的檢測方法得出肺組織中TLR4、MyD88、TRAF6 mRNA和蛋白的表達結果，顯示低、中、高劑量麻杏石甘湯組均能有效降低TLR4、MyD88、TRAF6 mRNA和蛋白的表達。麻杏石甘湯可能的藥理作用為，通過有效降低肺組織中TLR4、MyD88、TRAF6 mRNA和蛋白的表達，抑制由流感病毒所誘導的TLR4-MyD88-TRAF6信號通路的激活，減少炎癥因子的激活，從而達到與流感病毒所致的急性肺損傷對抗的可能。

2.4 解熱作用

屈飛等[10]通過建立適宜的尾靜脈注射脂多糖(LPS)發熱大鼠模型，分為對照組、模型組、給藥組，空白組、模型組灌胃生理鹽水（10mL/kg體重），給藥組予低、中、高劑量麻杏甘石湯灌胃（1.33，4.5，15.2g/kg），連續9h測定大鼠肛溫。結果表明灌服低、中、高劑量麻杏甘石湯的大鼠的體溫均較模型組明顯降低。與傳統中醫藥理論對其寒熱賦性具有一致性。

3 麻杏甘石湯在呼吸系統的應用

因肺主一身之氣，司呼吸，氣機的條達，呼吸的順暢，有賴于肺氣的宣發及肅降。麻杏甘石湯具有清解在里之肺熱，宣肺降氣平喘的功效，廣泛應用于呼吸系統疾病，如流行性感冒、社區獲得性肺炎、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、急慢性支氣管炎、放射性肺炎等，尤其在近年爆發的新型冠狀病毒肺炎的診療中發揮了獨特且優越的功效。

3.1 支氣管哮喘

吉建中[11]以36例支氣管哮喘急性發作的患者為研究對象，根據每個患者進行麻杏甘石湯中藥湯劑的辨證加減，對癥狀進行量化積分，臨床治療的總有效率高達93.2%，結果表明麻杏甘石湯劑具有緩解氣道高反應及抑制氣道高反應的作用，治療支氣管哮喘有確切療效，具有在臨床推廣的可行性。

3.2 放射性肺炎

周曉娜等[12]以Ⅲ期非小細胞肺癌患者61例作為研究對象，隨機分為兩組，對照組予同步放化療，治療組在對照組的基礎上給予麻杏甘石湯中藥湯劑，5周后觀察到治療組的放射性肺炎發生率及肺損傷程度均低于對照組，表明麻杏石甘湯能有效抑制放射性肺炎的發生，提高腫瘤患者的生活質量。

3.3 慢性阻塞性肺疾病（COPD）

廖強[13]將其醫院收治的200例AECOPD患者，隨機分為兩組，參照組進行常規的西醫治療，研究組在參照組的基礎上予麻杏甘石湯加減中藥湯劑治療，觀察兩組的中醫證候積分、肺功能指標，臨床結果表明研究組的中醫證候積分低于參照組，研究組的FEV1、FEV1/FVC均高于參照組，說明麻杏石甘湯能有效縮短慢性阻塞性肺疾病患者的病程，改善患者的生活質量且用藥安全性高。

3.4 社區獲得性肺炎(CAP)

李繼庭[14]將45例社區獲得性肺炎患者隨機數字表達為A組與B組，A組予莫西沙星治療，B組為莫西沙星+麻杏甘石中藥湯劑治療，觀察癥狀體征，炎癥指標（WBC、CRP、PCT），B組的治療總有效率較A組顯著增高，說明麻杏石甘湯治療社區獲得性肺炎有效，臨床用藥安全。

3.5 慢性支氣管炎

韓玉[15]以118例慢性支氣管炎急性發作患者為研究對象，隨機分為觀察組和對照組，對照組予氨茶堿緩釋片+鹽酸氨溴索片,觀察組在前者的基礎上加用麻杏石甘中藥湯劑，實驗結果表明觀察組的臨床相關指標均優于對照組，表明麻杏甘石湯治療臨床慢性支氣管炎急性發作有著確切的療效。

3.6 新型冠狀病毒肺炎

自2019年12月開始陸續出現的新型冠狀病毒肺炎（2019，COVID-19），現已構成全球范圍內的大流行，因傳染性極強，國家疾病預防控制中心已將新冠肺炎定為法定“乙類”傳染病，但采取“甲類”傳染病措施進行預防[16]。其臨床可癥見發熱、干咳、氣促等癥狀。在新冠疫情肆虐下，有效的臨床治療是降低疾病死亡率，改善疾病預后及提高患者生活質量的重要一環。中醫藥以其獨樹一幟的臨床治療效果在此次新冠肺炎診療中發揮了重要的作用，其中仲景的麻杏石甘湯臨床療效確切。

屈云飛等[17]給予40例普通型新冠肺炎患者麻杏石甘湯合用西醫常規治療，以臨床癥狀消失的時間及相關炎癥指標的下降趨勢為觀察目標，并同時監測谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、肌酐，結果表明麻杏石甘湯聯合西醫常規治療新型冠狀病毒肺炎臨床療效確切，且無肝腎功能異常等藥物不良反應。牟方政等[18]以74例新型冠狀肺炎患者為對象，平均分為兩組，對照組予西醫常規對癥治療，治療組加用麻杏石甘湯合三仁湯，結果表明治療組在縮短發熱及咳嗽時間遠優于對照組，總有效率高達97.30%，說明麻杏石甘湯治療新型冠狀肺炎有效。

4 小結

綜上文所述麻杏甘石湯主治表邪入里，邪熱壅肺之咳喘，經臨床研究者的大量實驗，佐證了其更多樣的藥理作用，臨床能廣泛的參與呼吸系統疾病的診療，并且取得可觀的療效。在檢索文獻的同時，筆者注意到麻杏甘石湯在心血管系統，如：肺源性心臟病、感染性心內膜炎等；皮膚病，如：蕁麻疹、皮膚劃痕癥、痤瘡、銀屑病等；耳鼻喉系統疾病，如：過敏性鼻炎、鼻竇炎、扁桃體炎、失音癥等；肛腸疾病，如：急性嵌頓痔等；腎臟病，如：腎病綜合征、尿頻、遺尿等；郁病等多系統的疾病中都能取得較好的臨床療效，且藥物不良反應發生較少，可將其推廣至臨床。誠然，麻杏甘石湯功效卓著，但在臨床應用中還應該以辨證的思維用藥，根據麻杏甘石湯證來具體問題具體分析，切忌不可見病用藥，遵循“同病異治，異病同治”中醫思路，抓住疾病的本質。最后，新冠肺炎的疫情的防治仍十分嚴峻，在此次抗疫的中醫診療中不難發現麻杏甘石湯方的影子，對于證中有濕、熱，亦或是在表之寒未解入里化熱的患者，該方的加減都能發揮它穩健的抗病毒作用，臨床應嘗試更多可能，辨證用方，作為臨床工作者，我們更應發揮麻杏甘石湯這張經典古方的最大功效，造福于更多患者。