中醫治療膝骨性關節炎的研究進展

吳茜，許一吟，魏麗君，陳麗宜，陳美春

（廣東省中醫院膝骨關節病科、創傷足踝科，廣東 廣州 510120）

0 引言

膝骨關節炎( knee Osteoarthritis，KOA)指由于各類因素造成的膝關節軟骨纖維化、皸裂、潰瘍、脫失功能等所引發的，以關節酸痛為重要表現的退行性病癥。處于中醫藥的“痹癥”領域，本病一般好發于中老年患者，但由于老齡化，患病率也逐漸增加[1]，本癥往往疾病纏綿、反復難愈，目前沒有徹底根除的辦法，西藥療法一般包含服用鎮痛藥、抗焦慮藥、氨基葡萄糖刺激、雙醋瑞因，在滑膜關節腔澆灌玻璃酸鈉、醫用幾丁糖、糖皮質激素、生長因子、富血小板血漿，關節置換等手術治療；雖然這些方法是臨床上治療KOA的常見手段，但存在相應的并發癥及風險，包括患者難以長期堅持服藥，止痛藥及非甾體抗炎藥引發胃腸道反應，關節腔注射引發醫源性關節感染，手術治療有麻醉風險、傷口感染、損傷大、費用高等弊端。而中醫藥治療具有療效可靠、并發癥少、費用合理等優點，是目前國內治療KOA 的重要手段。本文將從中醫病因病機、中藥內服、中藥外治、推拿、針灸這5個方面進行綜述，以期為臨床治療KOA 提供指導。

1 中醫病因病機

KOA病屬于中醫痹癥“膝痹”范疇，與“虛”“邪”“瘀”“痰”關系密切，本病的總疾病特征為腎虛標實，以腎虧氣虛為本，以風冷濕邪、瘀、痰為標；肝主筋、腎主骨，由于年紀增大，肝腎逐漸虧虛，肝虛則氣血不足以養筋，腎虧則骨髓大減，筋骨失養，再加上外感的風寒濕邪入侵，肥人多痰，痰瘀相互結合，阻于經脈，氣血運行痹阻而致病。疾機一般分為肝腎虧虛、淤血阻礙、痰瘀相互結合、風寒濕邪互結[2]。

2 中藥內服

中醫內服治療KOA，是在中醫基本知識和辨證論治基礎原則指引下開展的；《膝痹病診療方案》上將KOA分成4類：風發潮痹型、風濕溫痹型、肝腎虧虛型、風瘀血痹阻型。劉錫軍等人[3]予獨活寄生湯內服，結合熱通湯薰洗治療KOA病人，結果顯示治愈的有效率明顯優于用硫酸鈥氨基葡萄糖刺激組。許曉彤等人[4]研究結果中對照組給予硫酸鈥氨基葡萄糖刺激膠囊(來進)后服用，調查組則在對照組基本上加用了四妙丸續隨子療法，經處理后調查組的VAS評價和WOMAC評價均大幅降低對照組(P＜0.05)。何名江等人[5]的研究中，實驗組服用補腎氣液分離方水煎藥，對照組服用硫酸鈥氨基葡萄糖刺激膠囊和雙氯芬酸鈉緩釋片，經治療后試驗組的VAS 評分及WOMAC 評價與完善程度均顯然高于對照組(P＜0.05)。朱付均等人[6]在實驗中對照組膝關節腔注入了玻璃酸鈉，醫療組再加以服用了桃紅四物液，結論表明醫療組的VAS評分和WOMAC分數均明顯地小于對照組(P＜0.05)。臨床上常存在多種證型相互影響，虛實夾雜的情況；臨證時要求靈活使用，辨證施治，才能達到較為滿意的效果。

3 中藥外治

3.1 中藥熏藥

中藥熏藥是通過熱刺激，在局部產生藥理作用的一種外治法。皮膚在熱刺激下，腠理開張，此時藥物易滲透至皮膚，到達病灶的藥物濃度也更高，而且中藥熏洗可溫經通絡、消瘀散結[7]。中藥熏藥具有緩解疼痛、抗炎及促進血液循環等作用[8]。郭永忠等[9]研究中對照組予鹽酸氨基葡萄糖膠囊口服，觀察組加用舒筋接骨湯熏洗加外敷治療，治療后觀察組VAS 評分、關節液炎癥指標顯著下降。

3.2 中藥外敷

中藥外敷是以中醫基礎理論和中藥功效為基礎，以主治與歸經為原則，合理藥物配伍，發揮藥物作用的一種治療方法。汪賀軒教授[10]的分析中對照組予扶他林乳膠膏涂+功能訓練，檢查組中藥外敷+功能訓練，診斷后的檢查組VAS 評分及WOMAC 評分值均明顯小于對照組(P＜0.05)。胡蕖等人[11]的研究，對研究組采取雷火灸+雙柏散外敷療法，對照組則采取雷火灸，在治愈后再進行各組的輕、中等KOA 患者癥狀和緩解疾病進展療效更好。中草藥使用時具有簡易便捷、局部用藥、持久效果、不經腸胃道消化吸收等好處，但在臨床上使用時應注意避免引起過敏現象。

3.3 中藥塌漬

中藥的塌漬是用藥材煎湯后敷于患部，起溫經散寒、調節氣血以及消腫瘀毒功效的外治方法[12]。溫陽陽等人[13]研發結果中對照組給予塞來昔布+中醫塌漬，研發組給予補腎活血方+中醫塌漬療法，結論研發組療法的有效率優于對照組，療效后VAS評價和WOMAC評價均明顯小于對照組(P＜0.05)，而補腎活血方內服后配合中醫塌漬則能明顯改善KOA病人的臨床體征，緩解炎癥反射，改善氧自由基代謝障礙，并具備維護膝蓋軟骨損傷的功能。

3.4 中藥燙熨

中藥燙熨可溫經散寒、活血化瘀的功效，促進藥物滲透腠理，增加藥物作用速率，從而緩解痛楚和局部肌肉抽搐，并促進皮膚炎癥作用、瘀血作用和局部傷口的恢復[14]。曾明珠等人[15]的研究結果中實踐組給與自擬劑燙熨加五方散貼敷，對照組則給與自仿真劑燙熨加模擬劑貼敷，實驗研究結論說明中藥燙熨加貼敷的醫療特性大幅下降WOMAC 評分，可以有效改變癥狀和體征。

3.5 中藥離子導入

中醫分子引入法是一種用電流把中醫分子引入病灶部位的醫療方式；有改善血液循環、抗炎止痛、修復組織、增強關節運動功用等效果。劉勝等人[16]的研究表明，中藥口服組效果明顯高于中醫雙分子輸入組和對照組，且早期復發較低；中藥口服組病人的VAS評價、WOMAC評價和有關炎性細胞指數，均小于中藥離子導入組和對照組(P＜0.05)。所以臨床上應針對患者不同情況加以選擇性使用。

4 推拿

推拿療法能增進人體關節軟骨的滋養和關節部位的潤滑，緩解軟骨的退變，并可促使髖關節周圍組織發育恢復[17-18]。《KOA國際中醫藥治療研究專家共識(2015年版)》使推拿成為了治愈KOA病人的最有效方式，并獲得了相關臨床證明[19-20]。劉歡等[21]在科學研究中醫療組給予補瀉平衡手段，而對照組則給予常規的拔罐治療手段，科學研究結果表明醫療組全身醫療臨床表現、整體體征完善程度均高于對照組，而中醫藥治療臨床證候評價、整體有效性程度顯然高于對照組(P＜0.05)。

5 針灸

5.1 腹針

腹針是指采用針灸特定穴調控氣血運行,而治愈病癥的一種方式。郭瑾等[22]應用腹針療法治愈KOA的有效率為百分之八十七點五零。劉娜等[23]的研究則表明，腹針組患者好轉情況明顯高于體針組。

5.2 電針

電針也有調節疼痛的功能，作用機理為通過針灸刺激受體而產生內源性阿片樣化學物質的產生[24]。剛嘉鴻等人[25]的研究中，針灸組予電針療法KOA患者，按對照組給予美洛昔康片口服，試驗結果為針灸組股直肌肌肉緊張明顯減輕，而8m步行測試和五次坐立試用的時間也明顯減少(P＜0.05)。

5.3 體針

體針的治療KOA 最常用的刺法，不同醫生取穴不同。張賓等人[26]研究中膝三針組的方法以靳氏膝三針(血海、梁丘、內外膝眼)為首，與對照組KOA 進行了服用塞來昔布的臨床治療，結論提示膝三針組效果良好，在緩解膝蓋酸痛癥和各種功能活躍阻礙等工作方面，勝過服用塞來昔布。于阿春等[27]以大俞原為配穴針灸治愈肝腎虧虛型KOA，與對照組采取口服用塞來昔布療法，治愈后WOMAC 評價雖少于對照組，但在臨床研究的效果卻超過了對照組(P＜0.05)。

5.4 灸法

艾灸主要是利用點燃時形成的化學物質推動經脈的氣血循環運動，起到了防治KOA的目的。現代科學研究已證實,艾草點燃時生成的化學物質有促進血液循環、調整新陳代謝、抗炎和調整免疫功能等效果作用[28]。曹虹等[29]人采用不同的灸量艾灸療法KOA的療效研究，認為用艾灸治療KOA的最佳時間是45min，而過長施灸時間可以引起對肌膚灼傷的危害。付利然[30]對KOA患者選擇了艾條懸灸療法，并對比雙醋瑞因口服療法，發現艾灸組療效顯著高于藥物組。中華艾灸療法，還有隔物灸法、泥中華艾灸療法、電子灸法、溫敏灸法等[31]。

6 小結與展望

KOA為中國醫學臨床常見、多發生，也是骨傷科的難治病癥所在。該病診療的目的，主要是為了減輕痛苦、緩解病癥、延緩滑膜關節椎間盤退變，并最大限度保護和修復病人的日常功能。為中醫診斷早、中期KOA 具有一定的優越性，通過中醫內服、中醫外治、推拿、針灸等療法可減輕周邊機構的發炎反應，改善局部區域血液，增強滑膜等關節部位功能活躍，從而延緩疾病的發展，多數病人可取得比較滿意效果；而針對小部分病人，通過非手術治療仍無效，甚至發病或加劇時，可考慮外科的醫療干預。目前的臨床治病方式多種多樣，但沒有一個治病方式能夠一勞永逸、根除疾病;臨床上多配合應用，中西醫結合，而非療法和手術療法結合，內服和外敷結合。雖然中藥療法KOA 具有明顯優點，但仍存在著如下不足：(1)療效評價體系不完善，缺乏客觀的療效評價標準；(2)證型界限不清楚，容易出現多證單一、多病一法的現象，無法獲得良效；(3)缺乏循證醫學依據，更多的是經驗之談；(4)各種診斷手段缺乏疾病機理的探討；(5) 缺乏多中心、大樣本量的臨床隨機對照試驗研究。應當把中醫藥的辯證施治同現代醫學緊密聯系，注重基礎研究，并建立統一嚴格的臨床效果評估準則，以精準指導KOA的治療。