航空機務維修人為差錯原因及對策研究

李 強，郭 田

（1.中國人民解放軍66350部隊，河北 保定 071000；2.中國海警局直屬第三局，海南 ?？?571442）

1 研究背景

隨著航空工業技術的不斷成熟，飛機的安全性、可靠性有了很大的提升，但由于絕大部分航空維修工作是由人完成的，人的不安全行為引起的飛行事故并未顯著減少，人的能力素質、身心健康、外部環境等具有很大的不確定性和偶然性，人為差錯已經成為激發事故的主要誘因。近年來，新材料和新工藝在航空制造中獲得大量的應用，在提高飛機性能的同時給航空維修工作也帶來了較大的挑戰，依靠傳統的維修經驗和常規的維修手段難以及時發現消除新飛機存在的故障缺陷。機務工作對人的航空理論、業務技能等綜合素質的要求更高了。人為差錯已經成為航空維修領域必須關注的重點對象。

機務人員在維修階段犯下的人為差錯導致裝備不符合安全標準，對飛行安全構成嚴重威脅，有可能導致飛行事故，維修人為差錯的組織構成如圖1所示。相當一部分人為差錯發生在維修階段。維護階段的人為差錯會以多種方式影響裝備的安全和性能[1-2]。

圖1 維修人為差錯的組織構成

人為差錯源于許多原因，在航空維修中，人們制定了各種措施來減少或避免人為差錯問題的發生。識別和理解導致人為差錯的因素是制定相應措施的基礎與前提。

預防維修差錯是航空機務戰線永恒的主題。在航空機務維修保障工作中，維修差錯是客觀存在的[3]。機務人員出現人為差錯，主要表現為工作漏項、機件裝錯裝反、電門未按規定放置、損壞機件、遺留多余物、失火觸電等。深入開展預防維修差錯研究，需要透過維修差錯現象分析產生的深層次原因，并系統地做好安全防差錯工作。

2 出現人為差錯的原因

機務人員維修作業過程中出現工作疏漏與偏差，主要與業務技能、維護作風、組織管理、人員思想、身體狀況、環境、裝備設備等因素有關，如圖2所示[4]。

圖2 維修人為差錯影響因素構成

維修人為差錯的具體原因分析如下。

2.1 基本知識和操作技能不扎實

在日常維護保障過程中，少數機務人員缺乏應有的基本技能，對航空裝備的工作原理、性能、構造掌握不透，對機件拆裝和較大檢查操作項目工作流程、操作方法、標準要求不清楚、不懂或不熟悉作業規范，或者一知半解、似懂非懂，一手操作技能不扎實，無法滿足實際工作需要，這是導致維修工作中出現差錯的一個主要原因。

2.2 章法觀念和安全意識不牢固

許多維修差錯事實說明，工作輕率馬虎、怕麻煩、圖省事、憑經驗是導致工作疏漏的根源。究其原因是機務人員在維修工作中，不按維護規程規定的線路和程序進行檢查、操作，憑經驗靠感覺進行維修，違反條例、規程、操作卡片和安全規則等。在機件拆裝、通電、加壓、收放等操作時機，檢查操作人員怕麻煩或盲目自信造成諸多不安全隱患。

2.3 組織計劃和管理工作不全面

有些維修差錯，看似只與工作者有關，但深層次問題是組織管理不善。主要表現在以下幾個方面：①統籌工作不周密，制定維修計劃時，沒有想全想細，對可能發生的一些特殊情況沒有預想預判，未制定應急預案，對維修條件不具備、維修作業不方便等可能誘發維修差錯的問題，沒有及時采取相應對策和措施，一旦“時機成熟”，就會造成維修差錯的發生。②組織協調不嚴謹。在維修工作繁忙、時間緊迫的情況下，管理工作跟不上。③跟蹤督導不嚴格。管理者對違章現象，不敢大膽管理、嚴格要求，不敢較真碰硬，缺乏抓問題一查到底的狠勁。

2.4 特殊維修時機管控力度不夠

加班加點維修，機務人員的體力消耗大，在過度疲勞的狀態下，工作質量自然會降低，產生差錯的概率也就會相應增大。在嚴寒酷暑等極端惡劣的環境下作業，機務人員會出現疲勞、注意力不集中，本能的防護意識會促使他在行動上通過簡化流程降低標準來盡快完成固定的檢查項目，易使維修作業留下安全隱患。

2.5 思想身體狀況影響精力分配

機務人員思想波動、身體患病、家庭矛盾等未能解決，會造成情緒低落、工作懶散，這種心理若帶到工作中，往往使人員的工作熱情下降、精力分散、注意力不集中，工作過程中容易出現檢查不到位、操作不精心等情況。身體不舒服、疲乏傷痛會降低人的記憶力，過度的壓力也會使人出現緊張、壓抑、焦慮、急躁、不自信等一系列不良反應，使記憶力大大下降，增大了發生差錯的概率。

3 防差錯需把握的幾個環節

任何一項維修差錯都是“人—機—環境—管”等諸多因素綜合作用的結果，都有內在的差錯鏈。墨菲定律告訴我們：“如果事情有變壞的可能，不管這種可能性有多小，它總會發生?！苯o我們的啟示是“要想避免人為差錯的發生，必須消除人為差錯發生的可能性”[5]。

航空維修和檢查任務是確保飛機質量過關的的重要環節，機務人員在時間緊迫、環境條件復雜的情況中執行各種任務。這些情境特征，再加上人類犯錯誤的一般傾向，導致了不同形式的錯誤。最嚴重的后果是飛行事故，造成重大生命和財產損失。然而，只要及時發現并剪斷內在的差錯鏈，維修差錯就可以避免。機務人員的維修實踐行為對飛機的安全起著至關重要的作用，預防或杜絕人的不安全行為是確保飛行安全的關鍵所在。減少維修人為差錯，提高機務人員的行為可靠性則是保證飛行安全的有力抓手。在航空維修工作中，不發生人為差錯是不可能的，但通過一些科學合理的對策措施避免或減少人為差錯則是可以實現的。管理決策層應當注重機務安全文化建設和統籌協調能力，不斷增強機務人員的業務素質、激勵安全動機。

3.1 加強維修保障組織管理

航空維修工作是一個要素眾多、任務特殊、安全風險極大的復雜系統，對科學管理、依法管理有著較高的要求[6]。預防差錯、保證安全，有一條著名的二八原則，即：80%的維修差錯源自管理環節的漏洞，20%為維修人員個人原因。因此，預防維修差錯必須首先從組織領導工作入手。通過精心、精細、嚴密、嚴格的維修管理，可以從人員思想、制度、控制、檢驗、技術等方面消除產生維修差錯的潛在因素。組織維修工作時，要進行周密的計劃，對每天工作的進度、工作量、時間安排、人員搭配等進行詳盡的安排。要充分發揮安全監察的作用，在開展較大維修工作時，及時組織相關人員進行細致的技術準備，確實弄清維修作業的內容、程序、方法、標準，在作業風險較大故障排故前、重要機件拆裝前，要設立安全風險點及提示點，在關鍵時機、關鍵部位、關鍵崗位上，落實安全崗位責任制。對于試車、收放、吊裝座椅等危險性作業項目，從現場實施、復查把關等每個環節入手，全過程做好質量安全監控。

3.2 提高機務人員業務技能

航空裝備維修要求機務人員具備較強的業務技能。當機務人員欠缺這種能力時，就容易發生錯誤維修或者不完整維修的人為差錯。因此，提高機務人員航空理論水平和加強實際維修技能，抓好在職培訓是保證飛行安全的重要舉措。使每名維修人員都熟悉本專業各機件、設備的構造原理和維修方法，清楚條例、規程的要求，正確實施操作，避免技術性差錯的發生。隨著科學技術的快速發展和航空裝備的更新換代，新型飛機均采用了大量新技術，結構復雜，相互交聯，給維修工作帶來了新的特點、更高的要求。因此，必須持續探索新方法，想方設法創造一個良好的學習環境，使廣大機務人員能夠不斷提升業務技能。

3.3 培養優良機務維護作風

優良的維護作風是杜絕維修差錯、實現零差錯目標的有力保證。機務人員要把學習航空維修理論、練就過硬業務技能作為自己的義務和責任，自覺維護法規的權威性，做到丁是丁、卯是卯，決不能私下打折扣、背后搞變通。諸多事故教訓告誡我們，機務人員章法觀念淡薄，蠻干違章操作，以自我“經驗”代替維修法規，是導致維修差錯和事故的直接原因。因此，應加強機務人員對安全知識、法規、制度的學習，不斷增強機務人員的質量安全意識，大力倡導“質量大于一切、責任重于一切、使命高于一切”的核心保障理念。此外，還要加強安全監察的作用，對在維修活動中的一切違章現象，要當場糾正，嚴肅查處，堅決同維修工作中的懶惰、隨意、蠻干等不良行為作斗爭。

3.4 加強特殊維修時機管控

針對容易誘發差錯的特殊時機，應加強管控工作。具體內容如下：①在炎熱和寒冷季節前后，作業環境惡劣時，人員工作中易出現急躁、求快心理。為此，要針對季節特點，搞好專項教育，提高機務人員的心理、身體素質，增強抗干擾能力，保持穩定的心理狀態。②新機務人員獨立上崗前后，要因人而異，不能搞“一刀切”，要全面跟蹤掌握獨立工作前后技術狀況，在適度放手的同時，還要加強重點監控，防止出現放手有余、監控不夠的情況。③倡導人性化、科學化管理。人的思想和行為易受社會、家庭、婚姻因素影響產生波動，由此會導致工作中注意力分散、判斷錯誤和動作失誤。在管理上要注重人性化，在制定工作計劃時，必須尊重客觀規律，注意勞逸結合，盡量減少疲勞工作，通過合理安排任務、作業時間和工作強度，使人員能以充沛的精力投入工作。對身體有疾病而難以勝任的人員，應盡量不安排其參加維修保障工作，努力減少身體不適人員的上崗操作。組織開展機務人員思想、身體、技術摸底把關研究，建立摸底把關制度機制，確保管理者能夠及時掌控機務人員的狀態。

4 結束語

預防維修差錯是一項長期而又艱巨的任務。防差錯保安全工作既涉及操作人員的思想、作風、技術、生理、心理，又涉及管理人員的組織計劃、教育提醒、監督控制、復查把關，還涉及環境變化、裝備防差錯設計等諸多因素。維修保障工作中，只有在一條條制度、一項項工作上，形成一套科學的管理機制，把條條思路理清、件件事情想細、個個環節抓準、點點偏差校正，才能確保全方位、全過程、全要素地消除安全隱患，才能杜絕人為維修差錯問題的發生。