腰硬聯(lián)合麻醉對老年下肢骨折手術(shù)患者MAP 及術(shù)后認知功能的影響探討

陳金容

下肢骨折是指因跌倒或者其他外力作用引起的骨折,多見于老年人。通常采用髖部骨折手術(shù)治療,可以迅速幫助患者恢復下肢功能,如下床站立或者行走,提升生活質(zhì)量,加速患者康復。但老年患者身體機能衰退,大部分患者合并一種或者多種疾病,主要表現(xiàn)在心、肺等方面。有學者［1,2］表示,心、肺功能差的患者對手術(shù)和麻醉耐受性較差,若麻醉影響和術(shù)中管理不當,患者可能會出現(xiàn)手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng),或者手術(shù)結(jié)束難以拔除氣管導管,需要長時間在重癥加強護理病房(ICU)治療等,給術(shù)后康復帶來不利影響。對此,在老年下肢骨折手術(shù)治療中應(yīng)選擇更理想的麻醉方法。在無禁忌情況下臨床通常選腰硬聯(lián)合麻醉,腰硬聯(lián)合麻醉是從腰棘突間隙進入,將麻醉藥物注入脊髓,廣泛用于下肢骨折手術(shù)。但對老年患者,全身麻醉和椎管內(nèi)麻醉對術(shù)后轉(zhuǎn)歸的影響還需進一步探討。本研究就老年下肢骨折手術(shù)患者采用腰硬聯(lián)合麻醉的效果及對患者MAP 及術(shù)后認知的影響進行探討,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院2011 年10 月～2021 年10 月收治的45 例老年下肢骨折手術(shù)患者的臨床資料,根據(jù)麻醉方法的不同分為參照組(21 例)和研究組(24 例)。納入標準：有下肢骨折手術(shù)治療指征［3］者；影像學確診下肢骨折者；年齡＞60 歲者；術(shù)前認知功能正常者；評估骨折前活動當量≥4 METS 者。排除標準：臨床資料缺失者；凝血功能障礙者；認知功能障礙者；具有藥物過敏史者；交流障礙者。參照組中男12 例,女9 例；年齡62～80 歲,平均年齡(70.85±4.68)歲；髖關(guān)節(jié)置換術(shù)2 例,脛腓骨內(nèi)固定術(shù)1 例,股骨頭置換術(shù)18 例。研究組中男16 例,女8 例；年齡63～81 歲,平均年齡(70.92±4.71)歲；髖關(guān)節(jié)置換術(shù)4 例,脛腓骨內(nèi)固定術(shù)4 例,股骨頭置換術(shù)16 例。兩組患者的一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法 所有患者術(shù)前常規(guī)開放靜脈通道,監(jiān)測心電、指脈氧飽和度、體溫等。

參照組給予氣管插管全麻：靜脈注射依托咪酯酯0.25 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg 和羅庫溴銨0.1 mg/kg麻醉誘導,氣管插管后,維持泵注丙泊酚4～6 mg/(kg·h),瑞芬太尼0.1～0.5 μg/(kg·h),吸入1.0%七氟烷,若手術(shù)時間過長可視情況追加肌松藥,靜脈注射羅庫溴銨9～12 μg/(kg·min)。術(shù)中除了建立有創(chuàng)動靜脈監(jiān)測外,還進行麻醉深度腦電雙頻指數(shù)(BIS)的監(jiān)測,避免老年患者鎮(zhèn)靜過深。用目標導向的液體治療聯(lián)合小劑量縮血管藥物(去甲腎上腺素8～12 μg/kg)要求心率維持在術(shù)前基礎(chǔ)狀態(tài)心率±20%,對于術(shù)后風險高的患者收縮壓維持術(shù)前基礎(chǔ)血壓±10%內(nèi)。如果采用去甲腎上腺素仍然難以糾正,備用血管加壓素來防止頑固性低血壓。

研究組給予腰硬聯(lián)合麻醉：于L3～4腰椎間隙穿刺,蛛網(wǎng)膜下腔注入輕比重鹽酸布比卡因注射液(0.2%布比卡因5～7.5 mg,10%無菌注射用水25 ml 稀釋),退出腰麻針,置入硬膜外導管,頭端置管,硬膜外注射鹽酸利多卡因注射液3 ml；手術(shù)過程中視手術(shù)進展情況,如手術(shù)時間＞2 h 則追加0.5%羅派卡因20 ml,平面始終控制在T10以下。術(shù)中視情況給予縮血管藥物。備好阿托品、麻黃堿、去甲腎上腺素等藥物,對于髖部骨折的患者行髖關(guān)節(jié)手術(shù)入室后常規(guī)髂筋膜阻滯(0.4%羅派卡因40 ml)后再進行腰椎穿刺。

兩組術(shù)中常規(guī)體溫保護,使用暖風機和液體加溫,維持目標患者核心體溫≥36℃。

1.3 觀察指標及判定標準 比較兩組患者麻醉效果(感覺阻滯時間、運動阻滯維持時間和術(shù)后鎮(zhèn)痛時間),不同時間點生命體征指標(MAP、RR),術(shù)后CAM 評分。采用CAM 評估患者術(shù)后6 h 和術(shù)后24 h 認知功能,總分11～44 分,分數(shù)越低表示認知功能越好。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理。計量資料以均數(shù)±標準差()表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者麻醉效果比較 研究組感覺阻滯時間、運動阻滯維持時間和術(shù)后鎮(zhèn)痛時間均長于參照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者麻醉效果比較(,min)

表1 兩組患者麻醉效果比較(,min)

注：與參照組比較,aP＜0.05

2.2 兩組患者不同時間點生命體征指標比較 兩組T0時MAP、RR 水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；研究組T1、T2、T3時MAP、RR 水平均高于參照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者不同時間點生命體征指標比較()

表2 兩組患者不同時間點生命體征指標比較()

注：與參照組比較,aP＜0.05

2.3 兩組患者術(shù)后CAM 評分比較 研究組術(shù)后6、24 h 的CAM 評分均低于參照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后CAM 評分比較(,分)

表3 兩組患者術(shù)后CAM 評分比較(,分)

注：與參照組比較,aP＜0.05

3 討論

老年人肌群退化、骨鈣沉積減少,鈣質(zhì)大量流失致骨質(zhì)疏松,最常見的跌倒極易引發(fā)髖部骨折,手術(shù)治療為其首選,具有恢復快等特點［4,5］。但老年患者心、肺、腦等器官功能減退,給手術(shù)麻醉安全性帶來挑戰(zhàn)。全麻的麻醉效果確切,但對心肺和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響較大,術(shù)中管理復雜,故在老年下肢骨折手術(shù)中存在一定的弊端［6,7］。腰硬聯(lián)合麻醉操作簡單,成功率可達90%。老年人骨質(zhì)鈣化、椎間隙不清,現(xiàn)在超聲普及,定位穿刺變得簡單,適用于老年人群。只需采用小劑量腰麻藥物配合硬膜外麻醉,阻滯平面控制T10以下,能高效發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果,而且對人體循環(huán)呼吸系統(tǒng)及中樞神經(jīng)神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生的影響較小［8,9］。

本研究結(jié)果顯示,研究組感覺阻滯時間、運動阻滯維持時間和術(shù)后鎮(zhèn)痛時間均長于參照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。這是因為腰硬聯(lián)合麻醉結(jié)合腰麻與硬膜外麻醉的優(yōu)點,通過多次少量注射麻醉藥,可以根據(jù)手術(shù)情況追加藥物,靈活控制平面阻滯效果,同時該麻醉屬于椎管內(nèi)麻醉,使藥物直接作用于脊神經(jīng),快速阻滯神經(jīng)痛覺傳導,從而確保麻醉效果［10］。本研究結(jié)果顯示,研究組T1、T2、T3時MAP、RR 水平均高于參照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。表明腰硬聯(lián)合麻醉可以減輕手術(shù)創(chuàng)傷對患者的刺激,對患者生命體征影響輕微。氣管插管全麻所用麻醉藥基本上都對心肌有抑制作用,特別是一部分患者心肺功能本來就差,容易對患者的呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)產(chǎn)生一定的影響。有些患者還需要帶管到ICU 直到鎮(zhèn)痛、肌松藥代謝完全才能拔管。全麻藥無論是丙泊酚還是七氟醚都會直接作用于中樞,對神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生影響,術(shù)后譫忘比例增多［11］。而腰硬聯(lián)合麻醉可以減少麻醉給藥量,避免麻醉藥物對患者各系統(tǒng)的影響,也能阻斷軀體神經(jīng)傳導,減少應(yīng)激因子的分泌,減輕手術(shù)刺激性應(yīng)激反應(yīng),確保患者的血流動力學穩(wěn)定［12］。本研究結(jié)果顯示,研究組術(shù)后6、24 h 的CAM 評分均低于參照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。表明腰硬聯(lián)合麻醉對患者的認知功能影響較小。這是因為腰硬聯(lián)合麻醉屬于局部麻醉,能減少麻醉藥物用量,麻醉過程中無需拔管,可以減輕對腦記憶蛋白的影響,而且麻醉靶器官在脊髓,能避免麻醉藥物對腦神經(jīng)功能的影響,所以術(shù)后認知功能恢復較快。

綜上所述,在老年下肢骨折手術(shù)中采用腰硬聯(lián)合麻醉的麻醉效果較理想,對患者的MAP 影響輕微,鎮(zhèn)痛效果顯著,患者術(shù)后認知功能影響小、恢復快,具有一定的安全性。