超聲檢查在剖宮產瘢痕妊娠診斷中的應用價值探究

湯雪苗

剖宮產現已成為臨床產科常用的一種分娩方式,通過剖宮產可以處理分娩難產、嚴重妊娠并發癥的問題,保障孕產婦與圍生兒的健康及安全。近年來,隨著我國二胎婦女不斷增加以及臨床剖宮產技術的逐漸成熟完善,臨床瘢痕子宮妊娠率明顯提高［1］。研究數據報道,在存在剖宮產史的異位妊娠中瘢痕妊娠發生率高達6.17%。剖宮產瘢痕妊娠患者隨著孕周增加,瘢痕處絨毛會向著子宮肌層滲透,嚴重時直接從子宮穿透,易引起子宮破裂大出血,危及患者生命,且在清宮時發生大出血等并發癥的風險較高。故臨床需早期給予患者準確診斷,從而及時采取干預措施以改善患者預后。臨床對剖宮產瘢痕妊娠診斷首選超聲檢查,同時近年來超聲檢查技術不斷完善,現已廣泛應用于臨床剖宮產瘢痕妊娠診斷中,利用超聲檢查可清晰顯示盆腔子宮形態、瘢痕位置、孕囊著床情況,觀察周邊附件組織、子宮中孕囊周邊血流量、子宮肌壁厚度變化情況等,從而為疾病綜合性診斷及分型鑒定提供有效支持,且該診斷技術具有操作便捷、無創、快速等特點,對剖宮產瘢痕妊娠的早期診斷及治療方案的制定提供有效參考［2］。本次研究選取26 例剖宮產瘢痕妊娠患者作為觀察樣本,重點評估超聲檢查的臨床診斷價值,總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 遴選2020 年6 月～2021 年12 月潮州市婦幼保健院收治的26 例剖宮產瘢痕妊娠患者。年齡最小26 歲,最大45 歲,平均年齡(35.36±4.22)歲；停經時間42～58 d,平均停經時間(50.63±3.25)d；平均孕次(2.87±0.56)次；平均剖宮產次數(1.69±0.33)次；剖宮產瘢痕妊娠分型Ⅰ型3 例、Ⅱ型13 例、Ⅲ型10 例。

納入標準：①患者均存在剖宮產史,且通過血清學檢查證實妊娠,伴有陰道不規則出血、腹部疼痛等表現；②患者無認知缺陷、精神障礙問題；③對剖宮產瘢痕妊娠治療藥物無禁忌；④提前告知患者研究內容及所涉及風險性,取得配合,且此研究已獲取醫院倫理委員會支持。排除標準：①存在妊娠期其他疾病；②伴有嚴重心血管疾病者、肝腎功能不健全或嚴重損傷者；③患有腫瘤疾病；④患者意識缺陷、精神障礙；⑤伴有糖尿病等妊娠合并癥；⑥臨床資料不真實、不可靠,中途隨訪失聯或依從性較差者。

1.2 方法 26 例患者均接受經陰道超聲、經腹部超聲檢查,選擇超聲儀器為GE VolusonE8、VolusonE6、Voluson730 彩色多普勒超聲診斷儀、SSI-2000 彩色多普勒超聲診斷儀,在確診后給予患者針對性治療措施。

1.2.1 經腹部超聲 探頭頻率3.5～4.0 MHz,禁食6 h,提前飲水600～800 ml,使膀胱充盈。體位為平臥位,探頭涂抹耦合劑,探頭與腹壁緊貼置于恥骨聯合處,進行橫切、斜切、縱切等多切面掃描,明確子宮、盆腔等位置,觀察子宮形態及大小,瘢痕妊娠病灶著床部位、形態、大小、是否存在胚芽、血流信號、胚芽原始心管搏動、孕囊周邊肌層厚度等,詳細記錄各數據。

1.2.2 經陰道超聲 調節超聲探頭頻率6.0～10.0 MHz,膀胱排空,取膀胱截石位,使用軟枕適當墊高臀部,會陰部充分顯露,探頭涂抹耦合劑并套一次性無菌避孕套,探頭緊貼宮頸與陰道緩慢置入陰道穹隆處,通過探頭的旋轉、擺動進行多切面、多角度掃描,確定動作輕柔,以免損傷患者陰道,詳細掃描患者子宮及瘢痕妊娠病灶,重點觀察子宮前壁下段切口處子宮肌層連續性、與宮腔的關系、回聲等,觀察孕囊大小、形態、血流信號等,確定孕囊與宮腔、剖宮產瘢痕及宮頸管的關系。

1.3 觀察指標及判定標準 ①對比經陰道超聲與經腹部超聲對剖宮產瘢痕妊娠的診斷準確率。②對比經陰道超聲與經腹部超聲對剖宮產瘢痕妊娠分型的診斷符合率,根據超聲量表指標進行分型：Ⅰ型(邊緣型：孕囊邊緣在子宮瘢痕邊緣處)：孕囊大小(最大徑線)≤25 mm,剩余肌層厚度＞3 mm,孕囊周圍血流情況為點狀,剖宮產次數1 次；Ⅱ型(部分型：孕囊部分著床于子宮瘢痕處)：孕囊大小(最大徑線)＞25 mm,剩余肌層厚度1～3 mm,孕囊周圍血流情況為點狀或條狀,剖宮產次數2 次；Ⅲ型(完全型：孕囊完全著床于子宮瘢痕處,并向膀胱外凸出)：孕囊大小(最大徑線)＞25 mm,剩余肌層厚度＜1 mm,孕囊周圍血流豐富,剖宮產次數3 次。③對比不同孕囊分型患者剩余肌層厚度、孕囊周圍血流情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS24.0 統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差()表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 經陰道超聲與經腹部超聲對剖宮產瘢痕妊娠的診斷準確率對比 經陰道超聲診斷準確25 例、漏診1 例；經腹部超聲診斷準確20 例、漏診6 例。經陰道超聲對剖宮產瘢痕妊娠的診斷準確率96.15%明顯高于經腹部超聲的76.92%,差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 經陰道超聲與經腹部超聲對剖宮產瘢痕妊娠的診斷準確率對比(n,%,n=26)

2.2 經陰道超聲與經腹部超聲對剖宮產瘢痕妊娠分型的診斷符合率對比 經陰道超聲與經腹部超聲對剖宮產瘢痕妊娠Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型的診斷符合率對比,差異無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 經陰道超聲與經腹部超聲對剖宮產瘢痕妊娠分型的診斷符合率對比［n(%)］

2.3 不同剖宮產瘢痕妊娠分型患者剩余肌層厚度、孕囊周圍血流情況對比 剖宮產瘢痕妊娠Ⅰ型患者剩余肌層厚度大于Ⅱ型、Ⅲ型患者,且Ⅱ型患者大于Ⅲ型患者,差異具有統計學意義(P＜0.05)；剖宮產瘢痕妊娠Ⅰ型患者孕囊周圍血流呈點狀,Ⅱ型患者孕囊周圍血流呈點狀或條狀,Ⅲ型患者孕囊周圍血流豐富。見表3。

表3 不同剖宮產瘢痕妊娠分型患者剩余肌層厚度、孕囊周圍血流情況對比()

表3 不同剖宮產瘢痕妊娠分型患者剩余肌層厚度、孕囊周圍血流情況對比()

注：與Ⅰ型對比,aP＜0.05；與Ⅲ型對比,bP＜0.05

3 討論

近年來,臨床剖宮產率明顯升高,同時剖宮產瘢痕妊娠發生率也隨之增加,其臨床表現較復雜,很容易與宮內妊娠、子宮肌瘤、滋養細胞腫瘤等混淆,如果未能及時進行治療干預,很容易引起子宮破裂、大出血等,進而威脅患者生命。因此對于剖宮產瘢痕妊娠臨床應采取有效手段對疾病鑒別診斷,同時還對其治療情況進行實時監測。對于剖宮產瘢痕妊娠具體發病機制臨床尚無統一定論。有研究指出,剖宮產瘢痕妊娠的發生與瘢痕處組織缺陷有一定關系,子宮瘢痕處為細胞滋養層提供低氧環境,促使其增殖或侵入；也與剖宮產后子宮內膜部分損傷、子宮切口愈合不良有關；也可能是宮腔炎癥引起瘢痕處微小裂孔,導致胚胎在瘢痕處著床,而絨毛組織從裂孔或受損子宮內膜向子宮肌層侵入［3,4］。由于子宮下段肌層較薄弱,有豐富的血供,繼續妊娠發生胚胎植入、子宮破裂的風險極高,甚至危及患者生命［5］。

磁共振成像(MRI)為剖宮產瘢痕妊娠重要輔助檢查手段,但診斷費用高,故在臨床實際應用中存在一定局限性,無法廣泛普及。超聲是臨床診斷剖宮產瘢痕妊娠的主要影像學技術,具有操作便捷、安全、無創、經濟性等特點,其包括經腹部超聲與經陰道超聲,其中經腹部超聲檢查需在膀胱充盈狀態下進行,可清晰顯示子宮全貌以及妊娠物與膀胱間關系,能夠較直觀的觀察較大妊娠物為外生型還是團塊型,對盆腔狀況予以全面了解,但腹部超聲受到大界面反射影響,導致聲像圖進場回聲不清晰,從而掩蓋了膀胱與瘢痕間肌壁厚度的檢測效果,同時在檢查時腸氣、膀胱充盈效果、腹部脂肪等均可能影響檢查結果,如果包塊較大或較高時,很容易發生漏診［6,7］。陰道超聲探頭分辨率高,檢查前無需進行膀胱充盈,檢查不受腸道氣體、腹壁脂肪、肥胖等因素干擾,可對宮腔內孕囊情況、瘢痕部位、包塊情況等清晰顯示,從而直觀觀察子宮下段切口瘢痕與孕囊間的關系,并對子宮瘢痕部位肌壁厚度進行準確測量,還可利用多普勒血流成像評估孕囊及周圍組織間血流情況,因此陰道超聲對剖宮產瘢痕妊娠的診斷準確率更高［8,9］。但陰道超聲探頭分辨率高,在一定程度上會影響探測深度,如果探頭頻率過大會縮小聚焦區距離,遠場顯示效果不佳。本文研究結果顯示：經陰道超聲對剖宮產瘢痕妊娠的診斷準確率96.15%明顯高于經腹部超聲的76.92%,差異具有統計學意義(P＜0.05)。經陰道超聲與經腹部超聲對剖宮產瘢痕妊娠Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型的診斷符合率對比,差異無統計學意義(P＞0.05)。此外,有研究指出,實施超聲檢查可檢出剖宮產瘢痕妊娠周期血流情況、宮內是否存在孕囊等,利用超聲影響圖像可明確患者子宮血流狀況,根據檢查結果實施針對性治療,能盡可能保留患者子宮［10,11］。同時參考《剖宮產術后子宮剖宮產瘢痕妊娠診治專家共識(2016)》,對剖宮產瘢痕妊娠患者需結合其具體情況實施個體化治療方案。剖宮產瘢痕妊娠發生子宮破裂、大出血的風險較高,預后較差,故臨床建議在患者一經確診后及時終止妊娠,現階段臨床治療以手術治療、保守治療為主,手術治療可采取超聲引導下動脈栓塞術+清宮術,具體還需根據患者年齡、生育需求、超聲分型等選擇合適的治療手段［12,13］。因此,超聲檢查對剖宮產瘢痕妊娠患者臨床診斷、治療方案制定等具有顯著應用價值,利用超聲檢查通過觀測子宮形態、周圍附件組織、子宮孕囊周邊血流量、子宮肌壁厚度等情況,從而給予患者綜合性判定及分型,以便于后續治療方案的制定,且該檢查手段無創傷、準確率高、費用相對低,可重復,故具有推廣應用的價值［14,15］。

綜上所述,剖宮產瘢痕妊娠患者實施超聲檢查可準確判定疾病及分型,且經陰道超聲的診斷準確率較經腹部超聲更高,可為后期治療方案制定提供可靠依據,應用價值顯著。