心臟植入式電子裝置在心房顫動患者中的應用條件及效果

李樹仁，趙文靜，郭爽，李健超，安東，馬軍枝，高琳

目前成人心房顫動（atrial fibrillation，AF）的患病率為2%～4%，與高血壓、糖尿病、冠狀動脈疾病、慢性腎臟病、男性、吸煙等危險因素有關，其發病率隨著年齡增長逐漸升高，容易引起多種并發癥，尤其是心力衰竭（heart failure，HF），20%～30%的AF患者會出現左心室收縮功能障礙或HF，給全球患者、醫生和醫療保健系統帶來了沉重的負擔［1-3］。AF患者心率和節律的控制除傳統藥物和射頻消融外，隨著技術的不斷成熟，心臟植入式電子裝置（cardiac implantable electronic device，CIED）也成為很多臨床醫生的選擇，尤其是對于合并HF的患者。CIED目前主要分為植入式普通起搏器、植入型心律轉復除顫器（implantable cardioverter defibrillator，ICD）、心臟再同步化治療（cardiac resynchronization therapy，CRT）除顫器（CRT-defibrillator，CRT-D）/CRT起搏器（CRT-pacemaker，CRT-P）、植入式心電事件監測器（insertabile cardiac monitor，ICM），其對AF的診斷、治療、監測和預后具有重要的臨床意義。本文旨在綜述CIED在AF患者中的應用條件及效果，以期為臨床工作者的臨床實踐提供一定參考。

1 植入式普通起搏器

1.1 單腔、雙腔起搏器 隨著心臟起搏技術的不斷改進及國內外大規模臨床試驗等循證醫學證據的不斷積累，起搏器的應用范圍逐漸擴大。《心動過緩和傳導異常患者的評估與管理中國專家共識2020》［4］推薦持續性AF合并癥狀性心動過緩患者植入永久性心臟起搏器（permanent pacemaker，PPM），推薦外科消融術前AF患者植入常規心外膜臨時起搏器，推薦外科消融術后出現持續性竇房結功能不全或房室傳導阻滯（atrioventricular block，AVB）且伴有相應臨床癥狀的AF患者植入PPM。《JCS/JHRS 2019心律失常非藥物治療指南》［5］指出，對于AF合并心動過緩患者，當其出現暈厥、抽搐、昏迷、頭暈、呼吸急促和乏力等癥狀時，或因心動過緩或心臟驟停而導致HF時，建議植入PPM。《2021 ESC心臟起搏和心臟再同步化治療指南》［6］指出：起搏器適用于房性心律失常（主要是AF）和永久性或陣發性高度AVB患者，無論其癥狀如何；對于需要植入起搏器的永久性AF患者，建議使用具有頻率應答功能的心室起搏器。盡管多國指南指出了AF患者的起搏器植入指征，但不同起搏方式對患者的影響還需要進一步探討。

LAU等［7］發現，在需要植入起搏器的陣發性AF和病態竇房結綜合征患者中，右心房房間隔替代心房起搏或持續的心房超速起搏并不能阻止AF的進展；與VVI起搏相比，DDD起搏可以減少伴有竇房結功能障礙的患者植入起搏器后AF的發生。STAMBLER等［8］進行的前瞻性試驗納入65歲以上伴有竇房結功能障礙的患者，并隨訪18個月，結果顯示，使用VVI起搏者發生AF的風險是使用DDD起搏者的2.6倍，校正其他臨床變量后，VVI起搏與患者發生AF獨立相關；此外，與沒有植入起搏器的患者相比，植入起搏器的患者生活質量（quality of life，QOL）并沒有下降，且沒有發生不良事件。近年來有試驗證實，抗心動過速起搏（anti-tachycardia pacing，ATP）對減輕AF患者心臟負荷有一定療效，進而可減少永久性或持續性AF的發生［9］。

AF消融術或其他手術對起搏器的植入也有一定影響。DEROSE等［10］研究顯示，PPM植入率在單純二尖瓣手術（mitral valve surgery，MVS）組為7.7%，在MVS+肺靜脈隔離消融術組為16.1%，在MVS+迷宮術組為25.0%，因此，射頻消融或外科手術可能是AF患者植入起搏器的危險因素。

雙心室起搏（biventricular pacing，BVP）是治療嚴重慢性HF的一種方法，其可以增加患者心排血量。LECLERCQ等［11］研究顯示，相比于傳統的右心室起搏，BVP使HF合并AF患者平均步行距離增加了9.3%，峰值攝氧量增加了13%，住院次數減少了70%；與傳統的VVI起搏相比，有效的BVP能增加伴有慢性AF和寬QRS波群的NYHA分級為Ⅲ級的患者的運動耐量。另外，對難以控制的永久性AF且LVEF降低的患者同時行房室結（antrioventricular node，AVN）消融和BVP，其中雙腔頻率應答式起搏器相較于普通起搏器可使患者運動耐量明顯增加［12］。患者在行房室交界（atrioventricular junction，AVJ）消融術后，完全依賴起搏器，失去在活動中適當增加心率的代償能力，出現乏力、心悸等不適，而雙腔頻率應答式起搏器可通過心率自適應功能來改善患者的活動情況。但是，對于HF合并AF患者不同起搏部位之間的區別以及最佳起搏部位目前尚不清楚。

1.2 希浦系統起搏器 中國學者在希浦系統起搏領域的研究領先于國外。希浦系統起搏包括希氏束起搏（His bundle pacing，HBP）和左束支起搏（left bundle branch pacing，LBBP），是目前起搏效果較好的生理性起搏方式，也是近年來研究的熱點。其中HBP通過直接刺激希氏束使心臟電活動通過希浦系統傳導來同步激動心室，而LBBP是近年中國原創的一項新型生理性起搏技術，為心動過緩及HF患者的器械治療提供了新選擇［13］。

2021年我國制定的《希氏-浦肯野系統起搏中國專家共識》［13］指出，對于需要進行心室起搏的AF患者、需要進行AVN消融的持續性/長程持續性AF患者以及伴有QRS波增寬、射血分數降低的心力衰竭（heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF）的AF患者，可以選用希浦系統起搏器；尤其對于QRS時限正常的需要心室起搏的AF患者，希浦系統起搏可以較好地維持其正常的電同步性，且預期療效優于右心室起搏或BVP；對于有心動過緩起搏適應證的患者（包括AF患者），預計心室起搏比例≥40%、LVEF＜50%，應該考慮采用希浦系統起搏器。對于合并完全性左束支傳導阻滯的AF伴HF患者，也有研究顯示，AVJ消融聯合希浦系統起搏能明顯改善其癥狀，提高其LVEF［14］。因此，希浦系統起搏器將成為AF患者生理性起搏治療的非常重要的一種選擇，也是CRT的另一種裝置。

2017年，HUANG等［15］的一項研究納入了52例AF伴QRS波狹窄經嚴格控制心室率后仍有AF癥狀的患者，對其進行AVN消融聯合HBP，最終起搏器植入成功率為80.8%（42/52），平均隨訪20個月后，無論是射血分數保留的心力衰竭（heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF）患者還是HFrEF患者，其超聲心動圖指標、心功能分級均得到明顯改善，利尿藥的使用率明顯降低。提示對于AF伴心室率控制不佳或控制心室率后仍有AF癥狀的患者，AVN消融聯合HBP是安全有效的，可以明顯改善患者AF癥狀及心功能。

由于LBBP處于起步階段，目前尚無相關指南及專家共識，但研究顯示，LBBP可實現與HBP相似的左心室機械同步性［16-17］。而且，與HBP相比，LBBP的起搏閾值更低，起搏器的感知功能更靈敏［18-19］。由于LBBP遠離AVN，能為消融提供充分的空間，避免損傷起搏位點及傳導束，可極大地提高成功率。WANG等［14］納入了86例有ICD植入指征的持續性AF合并HF患者，其中55例接受AVN消融聯合希浦系統起搏，31例僅植入ICD，對患者平均隨訪30.5個月，結果顯示，聯合治療組不適當電擊發生率明顯低于僅ICD組（0比15.6%，P＜0.01）；在LVEF＜40%的患者中，聯合治療組LVEF的改善程度明顯高于僅ICD組（15%比3%，P＜0.001）；除此之外，聯合治療組起搏器植入成功率為94.5%，高于僅ICD組的80.8%。這也驗證了把起搏導線固定至遠端（希氏束遠端或左束支），能為消融提供充分的空間，避免損傷起搏位點及遠端傳導束，可極大地提高起搏器的植入成功率［20］。

1.3 無導線起搏器 植入傳統經靜脈起搏器的多種并發癥與導線和皮下囊袋有關，報道顯示，在植入起搏器后5年，與導線和皮下囊袋有關的并發癥發生率分別為8%和11%［21］。而無導線起搏器將脈沖發生器、電池、電極一體化，體積只有傳統起搏器的1/10，可通過股靜脈穿刺將其置于右心室［22］。2013年的LEADLESS試驗［23］是第一個在人群中進行的有關無導線起搏器的研究，結果表明，對具有單腔心室起搏適應證的人群植入無導線起搏器是可行且安全的。當沒有上肢靜脈通路感染或囊袋感染的高危因素，如既往感染史和血液透析等，應考慮采用無導線起搏器替代經靜脈起搏器（Ⅱa）［6］。截至2021年1月，臨床上可用的無導線起搏器起搏模式是VVI起搏，癥狀性AF伴心動過緩是其Ⅰ類適應證［24］。

一項回顧性研究顯示，接受無導線起搏器（Micra TPS）和AVN消融的患者中共有14例合并癥狀性AF，平均年齡為（73.0±9.2）歲，其中43%為男性；這14例患者在9個月的隨訪期內沒有發生器械相關并發癥，如器械移位、故障或感染；1例患者隨訪期間因發生心室顫動（ventricular fibrillation，VF）而進行心肺復蘇，需要移除Micra TPS，1例患者術后第33天因非心臟原因死亡；研究結果表明，采用Micra TPS植入聯合AVN消融治療AF患者是可行的，在中短期內具有良好的安全性和有效性［25］。至于其長期的臨床獲益則需要更多的前瞻性臨床試驗進行探討。

2 ICD

無論哪類心臟病，植入ICD均是預防致死性快速性心律失常導致的心源性猝死和改善AF患者預后的最有效和最成熟的治療方法之一。隨著ICD遠程監控系統的開發，患者術后管理變得更方便，ICD的植入數量逐年增加，近年來，全皮下植入式心臟除顫器（subcutaneous implantable cardiac defibrillator，S-ICD）和穿戴式心臟除顫器（wearable cardiac defibrillators，WCDs）也應用于臨床。目前臨床實踐中，植入ICD的患者大多是為了預防心源性猝死，而關于心源性猝死的預防主要包括兩個方面，其中二級預防適用于有心臟驟停史、持續性室性心動過速（ventricular fibrillation，VT）史和VF史的患者，一級預防僅適用于非持續性VT、有暈厥但沒有心電圖異常以及沒有心電圖異常但猝死風險高的患者［5］。在多國指南中，針對AF患者ICD的臨床適應證很少被提及，有待未來相關試驗進一步提供充足的證據。

有研究證明，HF和AF可相互作用并促進室性心律失常的發生［26］。與AF有關的并發癥和左心室舒張末期內徑≥65 mm是猝死的獨立危險因素［27］。約20%植入ICD的患者會出現新發AF，還會導致死亡風險增加、誤放電、HF和血栓栓塞事件［28-30］。因此，早期發現AF并及時干預可以為植入ICD患者帶來益處。

在ICD中增加心房導線有助于監測心房的腔內心電圖，這表明ICD雙腔起搏器（double chamber-ICD，DC-ICD）比ICD單腔起搏器（single chamber-ICD，SC-ICD）鑒別VT和室上性心動過速的效果更好，從而降低誤放電發生率［31］。然而，植入DC-ICD的并發癥發生率和住院死亡率較高［32-33］，對于DC-ICD和SC-ICD的選擇目前沒有指南給出明確的適應證，因為使用DC-ICD預防不適當電擊的具體證據仍然不足［34］。VDD-ICD即DC-ICD通過在單根起搏和除顫導線中增加記錄心房腔內心電圖的功能，提高了識別房性心律失常的能力。有一項研究比較了植入VDD-ICD患者和植入SC-ICD患者持續時間≥30 s的房性心動過速的檢出率，結果顯示，在12個月的隨訪過程中，VDD-ICD組房性心律失常的檢出率明顯高于SCICD組（13%比5.3%，P=0.03）［35］。此外，尚未發現比較植入VDD-ICD患者和植入SC-ICD患者誤放電發生率的相關研究，有待研究進一步探討VDD-ICD在減少不良事件發生方面的作用。

3 CRT-D/CRT-P

CRT可通過提供雙心室同步起搏來糾正心室的電機械不同步，從而增加心排血量，進一步改善AF癥狀、患者運動耐量。在多項臨床試驗中，CRT可降低射血分數降低（≤35%）、NYHA分級為Ⅲ～Ⅳ級、QRS間期＞120 ms的竇性心律（sinus rhythm，SR）伴AF患者的發病率和死亡率［36-37］。研究證明，AF消融可以改善LVEF，降低部分患者的AF住院率，特別是當心動過速極有可能引起心肌病時，無論癥狀如何，建議對AF患者進行AF消融以逆轉心功能不全［38］。因此，當AF合并HF患者不能進行AF消融或拒絕消融時，應考慮CRT。CRT在AF患者中的療效及安全性已得到驗證，《2021 ESC心臟起搏和心臟再同步化治療指南》［6］對于不適合進行消融或消融復發的AF患者植入CRT-D/CRT-P給出了相應建議。

（1）對于HF合并持續性或永久性AF患者：對于AF伴NYHA分級為Ⅲ～Ⅳ級、LVEF≤35%、QRS間期≥130 ms，并且已接受最佳藥物治療的患者，可以考慮植入CRTD/CRT-P，以盡可能保持BVP奪獲，從而改善AF癥狀并降低AF的發病率和死亡率；當AF經AVN下傳，BVP不完全（＜90%～95%）時，可以考慮聯合AVJ消融（Ⅱa）［6］。

CRT成功與否的一個主要決定因素是是否可實現有效的BVP，而AF的不規則節律和快速心室率可能會干擾BVP效果。研究顯示，2/3的持續性或永久性AF患者BVP的百分比不高［39］。在大多數房室傳導完整的AF患者中，只有通過AVJ消融才能獲得足夠的BVP。GASPARINI等［40］比較了443例接受AVJ消融的AF患者、895例接受減慢心率藥物治療的AF患者和6 046例SR患者植入CRT-D/CRT-P后的死亡率，結果顯示，接受AVJ消融的AF患者植入CRT-D/CRT-P后的死亡率與SR患者相似（HR=0.93），且低于接受減慢心率藥物治療的AF患者（HR=1.52）。

一項Meta分析結果表明，在BVP百分比＜90%的患者中，AVJ消融使死亡率降低了37%，對CRT的無應答率降低了59%，但在BVP百分比≥90%的患者中AVJ消融沒有顯示出任何益處［41］。TOLOSANA等［42］研究同樣表明，在AF患者、經AVN消融或口服藥物治療的患者和SR患者均得到充分BVP的情況下，三者可觀察到相似的應答率（定義為心室收縮末期容量減少＞10%），分別為97%、94%和97%，更重要的是，當獲得充分的BVP時，AVJ消融相較于藥物治療并不會提高接受CRT的AF患者的存活率。

總之，盡管缺乏大型臨床隨機試驗的強有力證據，但專家們的普遍觀點是，獲得充分BVP后，CRT治療NYHA分級為Ⅲ～Ⅳ級的永久性AF患者的有效性與SR患者相似［6］。事實上，還有多種原因造成不完全BVP，如頻發室性期前收縮，因此在實施AVN消融之前需要治療室性期前收縮。

（2）對于將進行AVN消融的心率控制欠佳的癥狀性AF患者：①建議HFrEF患者植入CRT-D/CRT-P（Ⅰ）。②射血分數輕度降低的心力衰竭（heart failure with mild reduced ejection fraction，HFmrEF）患者可以考慮植入CRT-D/CRT-P，而不是植入右心室起搏器（Ⅱa）。③HFpEF患者可以考慮植入右心室起搏器（Ⅱa）。④HFpEF患者可以考慮植入CRT-D/CRT-P（Ⅱb）［6］。

心率控制治療反應差或不耐受以及不符合消融條件的AF患者，應考慮采用AVJ消融來控制心率。AVJ消融和右心室起搏可有效控制AF患者心率和心室的收縮，短時間內改善患者快速心室率帶來的AF癥狀和降低其住院風險，但由于右心室起搏為非生理性起搏，這可能導致少數患者左心功能惡化，不能改善其長期預后，而CRT可預防右心室起搏引起的雙心室不同步。

APAF試驗納入了186例植入CRT-D/CRT-P或右心室起搏器的患者，隨后對其進行AVJ消融及平均20個月的隨訪，結果顯示，植入CRT-D/CRT-P患者主要復合終點（因AF死亡、因AF住院和AF惡化）的發生率降低了63%，且LVEF≤35%、NYHA分級為Ⅲ～Ⅳ級、QRS間期≥120 ms的患者與LVEF＞35%、NYHA分級＜Ⅲ級、QRS間期正常的患者在CRT中的獲益相似［43］。APAF-CRT是一項比較AVN消融聯合CRT與藥物控制心室率的多中心隨機對照研究，納入永久性AF、QRS間期＜110 ms、入組前至少一次因AF住院的老年患者，以1∶1的比例將其隨機分為AVN消融+CRT組和藥物對照組，第一階段中位隨訪16個月，結果顯示，AVN消融+CRT組有10例（20%）患者發生主要復合終點，藥物對照組有20例（38%）患者發生主要復合終點；此外，AVN消融+CRT組患者在1年的隨訪中AF癥狀和活動限制減少了36%（P=0.004）；第二階段中位隨訪29個月，結果顯示，AVN消融+CRT組全因死亡風險比藥物對照組降低74%（11%比29%，HR=0.26，P=0.004）；將AVN消融+CRT組根據LVEF進行分組，亞組分析結果顯示，LVEF≤35%患者和LVEF＞35%患者的死亡風險均下降［44-45］。

總之，上述證據表明，對于采用AVJ/AVN消融控制心率且LVEF降低的AF患者，植入CRT-D/CRT-P可明確縮短其住院時間、提高其生活質量并改善其預后；對于輕度收縮功能降低的AF患者，CRT在緩解癥狀方面優于右心室起搏，但在降低遠期死亡率和住院率等方面的效果尚需要更多的試驗進一步驗證。

（3）對于AF合并HFrEF（LVEF＜40%）患者，無論NYHA分級如何，只要有室性起搏和高度AVB，建議采用CRT［6］。

當AF患者合并高度AVB時，其心室率緩慢，房室收縮不同步，需要起搏治療來糾正心功能。BLOCK-HF試驗是一項比較BVP和右心室起搏對AVB患者治療效果的隨機臨床對照試驗，其納入了691例有植入起搏器指征且AVN功能障礙、LVEF輕度降低（LVEF＜50%，平均LVEF為42.9%）的患者，將其隨機分為BVP組和右心室起搏組（加或不加ICD），平均隨訪37個月，結果顯示，BVP組患者主要終點事件發生率低于右心室起搏組［46］。雖然此試驗未討論AF合并高度AVB患者的CRT獲益情況，但理論上CRT通過BVP可使慢心室率AF患者的心室收縮同步化，進而改善其心功能。而對于HFpEF患者，CRT沒有顯示出對其住院時間和死亡率的益處［47-48］。

關于CRT-D對死亡率的降低是否優于CRT-P，目前沒有大型臨床前瞻性研究得出相關結論，一方面，CRT-D可減少心源性猝死的發生，另一方面，ICD具有特定的風險，如導線脫位失效、不適當的電擊等。在選擇CRT-D和CRT-P時，首先要考慮患者是否具有ICD的適應證，其次對于生存預后良好、缺血性心肌病、合并癥少或存在心肌纖維化的年輕患者，植入CRT-D獲益更大［6］。因此，對于適合植入ICD且有CRT適應證的患者，建議植入CRT-D（Ⅰ）；對于適合CRT的患者，應在個體風險評估和醫患共同決策后考慮植入CRT-D（Ⅱa）［6］。

4 ICM

ICM又稱植入式循環記錄儀（implantable loop recorder，ILR），其是一種用于診斷心律失常的皮下植入設備，可用于明確癥狀與心律失常的關系以幫助醫生制定治療方案。AF發作與癥狀的相關性很差，HF或卒中可能是AF的首發臨床表現［49］。因此近年來，ICM還被用于AF的監測以明確亞臨床AF（無典型臨床癥狀的AF，主要因體檢、發生卒中并發癥等情況而發現）和射頻消融術后AF患者的隨訪管理。

《JCS/JHRS 2019心律失常非藥物治療指南》［5］指出了植入ICM的Ⅰ類適應證：（1）對于反復、罕見、不明原因的暈厥，沒有高危因素，也沒有反射性暈厥或直立性低血壓等非心臟原因的AF患者，建議盡早植入ICM。（2）對于經多次評估后沒有明確暈厥病因，也沒有進行針對性治療，但有高危因素的患者，建議植入ICM。（3）對于不明原因的卒中患者，即使在使用Holter監測后，也推薦植入ICM來監測亞臨床AF。此外，對于疑似反射性暈厥頻繁復發和/或合并損傷的患者，應考慮使用ICM來確定患者是否符合心臟起搏的指征（Ⅱa）。研究表明，ICM檢測AF的靈敏度為95.4%，陽性預測值為76.3%［50］。因此，ICM能夠為有AF風險的患者或AF患者提供長期的心電監測。

PHILIPPSEN等［51］納入了82例年齡≥65歲的合并高血壓、糖尿病但既往無AF病史的患者，比較植入ICM后連續監測1個月與72 h動態心電圖監測結果，結果顯示，ICM發現17例（20.7%）患者存在亞臨床AF，72 h動態心電圖監測中只有2例（2.4%）患者有AF發作，這表明與72 h動態心電圖監測相比，ICM連續監測可發現更多的AF發作。CRYSTALAF試驗將442例年齡≥40歲并在過去90 d內被診斷為卒中或短暫性腦缺血發作的患者隨機分為ICM組和對照組，結果顯示，6個月后，ICM組AF發生率為8.9%，而對照組AF發生率為1.4%〔OR=6.4，95%CI（1.9，21.7）〕；12個月時，ICM組有12.4%的患者（29例）出現了AF，而對照組AF發生率只有2.0%（4例）〔OR=7.3，95%CI（2.6，20.8）〕，表明在不明原因卒中患者中，ICM比傳統體表心電監測更容易發現AF［52］。AF發作與癥狀的相關性很差，且具有突發性特點，這決定了其很難通過常規動態心電圖發現，因此ICM的臨床應用尤為重要。

5 小結及展望

近年來AF的非藥物治療受到人們的關注，因而該領域取得了廣泛進展。本文通過列舉大量臨床試驗證據和總結指南推薦闡述了目前的研究進展和AF患者植入不同CIED的適應證，旨在供臨床醫生在診斷和治療AF以及AF合并其他疾病時參考。AF合并癥狀性心動過緩患者推薦植入PPM，首選具有頻率應答功能的心室起搏器，其中希浦系統起搏器對于需要進行心室起搏的伴或不伴有QRS波增寬、合并HFrEF的AF患者為最佳選擇。當AF患者出現左心室增大或其他易導致猝死的合并癥時，可植入ICD。對于AF伴NYHA分級為Ⅲ～Ⅳ級、QRS間期≥130 ms的HFrEF患者，可以考慮植入CRT，當BVP不完全時，同時考慮聯合AVJ消融；對于AF合并HFrEF患者，無論NYHA分級如何，只要有室性起搏和高度AVB，建議采用CRT。對于反復暈厥的AF患者且排除其他原因引起的暈厥時，建議植入ICM進行監測以明確病因及了解心房負荷。盡管某些特定情況下的試驗證據尚不充足，未來可進行相關臨床試驗進一步驗證這些結論，臨床醫生可根據患者自身疾病情況、患者意愿及醫療條件為AF患者制定最佳臨床決策。

作者貢獻：李樹仁進行文章的構思與設計、文章的可行性分析，撰寫論文，負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責、監督管理；李樹仁、趙文靜、郭爽、李健超、安東、馬軍枝、高琳進行文獻/資料收集、整理；李樹仁、趙文靜負責論文的修訂。

本文無利益沖突。