硬通道鉆孔引流術聯合腦膜中動脈栓塞術治療慢性硬膜下血腫的效果分析

曹育嘉，高山，吳建東

慢性硬膜下血腫（chronic subdural hematoma，cSDH）指血腫積聚在蛛網膜與硬腦膜之間，并被包膜包裹，逐漸形成的慢性顱內占位性病變。80歲以上老年人cSDH年發病率可達127/10萬，是影響老年人生活質量的重要因素之一［1］。目前臨床治療cSDH的方法包括鉆孔引流、內鏡小骨窗血腫清除、藥物保守治療以及介入治療等［2-3］。多種治療手段各有優勢及缺點，但其對cSDH復發的預防效果均有限。本研究通過分析硬通道鉆孔引流術聯合腦膜中動脈栓塞術治療cSDH的效果，以期探究cSDH的新型治療方法。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性選取2020年1月至2021年5月蘇州高新區人民醫院收治的接受硬通道鉆孔引流術聯合腦膜中動脈栓塞術治療的cSDH患者20例。納入標準：（1）經顱腦CT檢查明確診斷；（2）具有硬通道鉆孔引流術指征；（3）患者本人或家屬知曉并同意參加本研究。排除標準：（1）伴有嚴重心肺功能、肝腎功能障礙患者；（2）入院后拒絕手術，僅要求藥物保守治療患者。本研究經蘇州高新區人民醫院倫理委員會審核批準（2020-031）。

1.2 治療方法

1.2.1 硬通道鉆孔引流術 患者全身麻醉時取仰臥位，以患側顳部頂結節前方1 cm定位點或血腫最厚處為穿刺點，選用電鉆將顱內血腫微創穿刺針（YL-1型，規格：20 mm，北京萬特福科技有限責任公司，國械注準20183151588）穿刺到血腫腔中。拔出穿刺針芯即可見穿刺針側孔內有陳舊性血性液體流出，根據血性液體黏稠度選用0.9%氯化鈉溶液沖洗血腫腔。蓋帽封閉穿刺針尾端，側孔外接引流袋引流。

1.2.2 腦膜中動脈栓塞術 患者全身麻醉后經右側股動脈置入6 F血管鞘，將6 F單彎導管引入患側頸外動脈，行3D旋轉造影，明確腦膜中動脈（middle meningeal artery，MMA）及其分支。采用微導管超選擇MMA，手推造影劑以評估包膜顯色。在MMA主干填充1枚3D彈簧圈，隨后采用微導管超選擇MMA主要分支，緩慢注射液體栓塞劑（EVAL非黏附性栓塞劑，賽克賽斯生物科技股份有限公司，國械注準20163130433），充分栓塞MMA主要分支及其細小分支，避免栓塞劑反流至“危險吻合”，最后栓塞MMA主干，緩慢回撤微導管。手術結束后行頸外動脈標準正側位造影，評估MMA閉塞情況。拔除穿刺鞘，壓迫止血并加壓包扎。術后1、3個月定期復查顱腦CT。

1.3 觀察指標 （1）收集患者一般資料，包括年齡、性別、基礎疾病（高血壓、糖尿病、冠心病、心肌梗死、腦梗死、哮喘、癌癥）、抗凝藥物（阿司匹林、華法林）使用情況、頭部外傷史、病變部位及入院時臨床表現〔頭痛頭暈和/或神經功能障礙（肢體乏力、大小便失禁、意識障礙）〕。（2）記錄患者手術策略、手術效果，分別于術前、術后3 d測量所有患者血腫厚度及中線移位距離，將術后3 d血腫厚度＜術前1/2定義為血腫有效清除，將術后3 d中線移位距離≤術前1/2定義為中線有效回歸；（3）記錄患者手術相關并發癥，包括顱內出血、異位栓塞、失明、穿刺點血腫以及墜積性肺炎等。（4）術后3個月隨訪患者，將血腫再次增多、厚度已達術前甚至超過術前定義為復發；采用格拉斯哥預后量表（Glasgow Outcome Scale，GOS）評估患者預后，將術后3個月GOS評分≥4分定義為預后良好。

2 結果

2.1 一般資料 患者年齡39～88歲，平均（72.5±12.8）歲；男14例，女6例；15例合并基礎疾病；4例有阿司匹林使用史，1例有華法林使用史；17例有頭部外傷史，3例否認頭部外傷史；單側發病16例，雙側發病4例；入院時臨床表現：8例僅表現為頭痛頭暈，12例合并神經功能障礙。

2.2 手術策略、手術效果及手術相關并發癥 16例單側發病患者采用單側硬通道鉆孔引流術聯合單側腦膜中動脈栓塞術治療，3例雙側發病患者（以單側為主）采用最大血腫側硬通道鉆孔引流術聯合雙側腦膜中動脈栓塞術治療，1例雙側發病患者采用雙側硬通道鉆孔引流術聯合雙側腦膜中動脈栓塞術治療；12例患者血腫有效清除，17例患者中線有效回歸；手術相關并發癥：2例發生穿刺點血腫，5例發生墜積性肺炎。

2.3 患者術后復發及預后情況 術后3個月，16例（80.0%）患者預后良好；2例（10.0%）高齡患者住院期間出現肺炎，抗感染治療效果一般，出院后呈重殘狀態；2例（10.0%）患者復發（其中1例再次行硬通道鉆孔引流術治療，術中出現大量空氣反流，最終呈植物人狀態；另外1例術后2周發生亞急性硬膜下血腫合并腦疝，最終家屬放棄治療）。

3 討論

目前臨床治療cSDH首選鉆孔引流，其中硬通道鉆孔引流較傳統鉆孔引流具有手術時間短、顱內積氣發生率低、微創等優勢，但術中沖洗效果欠佳，尤其對于包膜分隔的血腫。而殘余血腫可再次發生級聯性纖溶亢進，引起復發［4］。此外，對于服用抗血小板藥物或抗凝藥物、重度腦萎縮或伴有凝血功能障礙的cSDH患者，單純鉆孔引流術后復發率較高［5］。因此本研究探究了硬通道鉆孔引流術聯合腦膜中動脈栓塞術治療cSDH的效果。

腦膜中動脈栓塞術是微創手術，且可以與鉆孔引流術同期完成，故其可以作為cSDH鉆孔引流術后的補充治療方案。研究發現，血腫包膜上存在巨大毛細血管和小血管，其滲透性及脆性很高，容易反復滲漏和出血，導致血腫不斷增加及復發。因此，阻斷包膜血流、減少滲漏或可成為降低cSDH復發率的手段之一［6］。TANAKA等［7］通過MMA超選擇性造影發現，cSDH患者患側MMA擴張，并通過分散的異常血管網參與血腫包膜的血供。也有學者發現，MMA造影后血腫腔內滲漏造影劑［8］。研究顯示，單純鉆孔引流術后3 d cSDH患者顱內血腫有效清除率為60%～80%，結合既往經驗后續治療多采用口服他汀類藥物，患者定期進行隨訪，其復發率也高達15%～20%［9-10］。本研究共納入20例cSDH患者，分別采用單側硬通道鉆孔引流術聯合單側腦膜中動脈栓塞術、單側硬通道鉆孔引流術聯合雙側腦膜中動脈栓塞術或雙側硬通道鉆孔引流術聯合雙側腦膜中動脈栓塞術治療，其復發率僅為10.0%。腦膜中動脈栓塞術相對簡單，手術并發癥包括出血、異位栓塞、急性卒中等［11］。出血多為MMA內操作過于粗暴，導致MMA內膜損傷，形成夾層，甚至直接破裂出現硬膜外血腫，故本研究常規選用操控性強、柔韌性高的微導絲。對于MMA終末支的超選擇不可勉強，需充分評估分支動脈管徑，必要時可通過栓塞劑的彌散實現遠端終末支的栓塞。異位栓塞多見于“危險吻合”，其次是栓塞劑反流。當MMA與眼動脈存在血管吻合或眼動脈直接發自MMA時，眼動脈誤栓可導致患者失明［12］。本研究在操作過程中一旦發現栓塞劑向眶內彌散，即刻停止栓塞，并進行局部造影仔細評估血流方向，抑或是超選擇其他分支繼續栓塞，以免造成嚴重后果。栓塞劑的反流多見于反流至上頜內動脈、顳淺動脈等頸外動脈大分支，出現反流時術者常能夠及時發現，及時停止操作，一般不會導致嚴重后果，如若反流過多，也可引起栓塞動脈供血區的缺血［13］。急性卒中多發生于血管條件差的患者，其血管內多發不穩定性斑塊，操作過程中出現斑塊脫落導致頸內動脈栓塞，引起急性卒中。本研究出現的相關并發癥僅為穿刺點血腫、墜積性肺炎，尚未出現神經功能缺損等嚴重并發癥。

單純腦膜中動脈栓塞術只能在患者神經功能穩定且能夠耐受cSDH壓迫的情況下使用，cSDH也會在很長時間內才被吸收［14］。因此本研究采用硬通道鉆孔引流術聯合腦膜中動脈栓塞術治療cSDH患者，既可以減少生命危險，也降低了潛在的復發風險。本研究16例患者術后3個月預后良好，僅2例出現復發。關于MMA栓塞，也有學者發現雙側MMA在血腫包膜上存在吻合，可同時參與供血［15］。因此，單側栓塞后的再次復發是否與對側MMA供血有關以及雙側栓塞能否降低復發率也值得思考。同時，MMA栓塞所帶來的長期并發癥及后遺癥目前也未有明確報道，MMA栓塞是否會減少腦皮質動脈的血供以及巖支栓塞是否會導致面神經缺血性疼痛等也值得考量。

綜上所述，cSDH患者硬通道鉆孔引流術聯合腦膜中動脈栓塞術治療后復發率為10.0%，多數患者預后良好。但本研究為單中心研究，且樣本量較小，未觀察長期手術并發癥，故未來需要進一步研究以驗證本研究結論。

作者貢獻：曹育嘉進行文章的構思與設計，研究的實施與可行性分析，資料收集、整理，撰寫論文，統計學處理；高山進行論文的修訂，負責文章的質量控制及審校；吳建東對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。