國內外社區衛生服務質量評價內容差異的系統綜述

張倩倩 ，金花 ，于德華 *

1978年世界衛生組織發表《阿拉木圖宣言》，提出：基本醫療是指最基本的，人人都能得到的，人民群眾和政府都能負擔得起的衛生保健服務［1］。社區衛生服務是公共衛生體系的“網底”和基本醫療保障體系的基礎，其主要特點包括首診、人性化、綜合性、連續性、可及性和協調性，其水平和質量直接關系到居民的健康水平和生活質量。基層醫療質量評估是由醫生或醫療機構發起的，甚至是由患者主導的，旨在通過改進具體醫療服務環節，提升醫療服務質量的方法［2］。通過對社區衛生服務質量進行評價，有助于及早發現社區衛生服務中存在的問題，及時消除醫療安全隱患，促進現有衛生資源的有效利用和合理配置，進而提升居民對社區衛生服務的利用度和滿意度。因此，開展社區衛生服務質量評價對于促進我國社區衛生服務發展、持續提高居民健康水平具有重要的現實意義和價值。

隨著社區衛生服務的不斷發展，各國社區衛生服務質量評價體系也在不斷完善。目前，部分發達國家已建立了較為完善的社區衛生服務質量評價體系，如英國的質量和結果框架（QOF）、歐盟的基層保健質量和成本計劃（QUALICO-PC）、澳大利亞的全科醫學標準等［3］，但我國社區衛生服務質量評價相關研究仍處于探索階段，尚未形成統一、標準化的社區衛生服務質量評價體系。因此，本研究通過對國內外社區衛生服務質量相關研究進行比較、分析，旨在為我國社區衛生服務質量評價工作開展提供現實依據，為統一、標準化的社區衛生服務質量評價體系構建與應用奠定基礎。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準

1.1.1 納入標準 納入明確提及社區衛生服務及其質量評價的研究。文獻類型包括：原始研究、二次研究（綜述、系統綜述）和政策文獻（即政府及相關部門發布的通知、意見或決定）。

1.1.2 排除標準 （1）理論類文獻，如指導如何構建評價指標體系或評價指標體系構建草案等；（2）會議摘要、發表在報紙上的文章、評論等；（3）重復發表的研究；（4）數據不完整或無法提取的研究；（5）非中、英文研究。

1.2 文獻檢索 檢索中國知網、維普中文科技期刊全文數據庫、萬方數據知識服務平臺、PubMed，獲取有關國內外社區衛生服務質量評價的研究，檢索時限均為建庫至2020年10月15日。檢索策略采用主題詞與自由詞相結合的方式。英文檢索詞包括：（1）與服務提供者有關的檢索詞，如“primary health care”“community health service”“general practice”“general practitioner”“family physician”“family doctor”；（2）與質量相關的檢索詞，如“quality”“performance”；（3）與評價相關的檢 索 詞， 如“assessment”“evaluation”“promotion”“indicators”“index”。PubMed具體檢索策略如下：（“community health service”［Title］ OR“primary care”［Title］ OR“primary healthcare”［Title］OR“general practice”［Title］ OR“family doctor*”［Title］ OR“family practice”［Title］OR“family physician*”［Title］）AND（“quality”［Title］OR“performance”［Title］）AND（“estimate”［Title］OR“development”［Title］ OR“assessment*”［Title］OR“evaluation”［Title］ OR“promotion”［Title］OR“indicators”［Title］ OR“index”［Title］）。 中文檢索詞包括：社區衛生服務、初級衛生保健、全科醫生、質量、評價。以維普中文科技期刊全文數據庫為例，其檢索策略為：（題名或關鍵詞=社區衛生OR題名或關鍵詞=全科醫生OR題名或關鍵詞=初級衛生保健）AND（題名=質量）AND（題名=評價）。

1.3 文獻篩選 采用EndNote X9篩選文獻。文獻篩選過程分為初篩和復篩兩個階段。初篩階段，由2名研究者通過閱讀文章的文題和摘要，排除明顯不相關的文獻或符合排除標準的文獻。2名研究者交叉核對初篩結果，并將意見有分歧的文獻全部納入。復篩階段，2名研究者依據納入和排除標準，進一步閱讀初篩后得到文獻的全文以最終確定是否納入。此階段如有分歧，則通過與第3方（高資歷研究者）協商解決。

1.4 資料提取 由2位研究者獨立提取資料，并交叉核對，如有分歧，則通過討論解決。提取內容包括：（1）研究的基本信息，包括第一作者、發表時間、第一作者國籍等；（2）質量評價相關內容：涉及的社區衛生服務特征維度/具體社區衛生服務內容，以及維度和內容下的主要評價指標。

1.5 統計學方法 采用描述分析法對比較結果進行匯總、分析，比較納入的國內外社區衛生服務質量評價研究在評價視角、內容上的共性與差異，分別計算國內外研究中各社區衛生服務主要特征維度（首診、人性化、綜合性、連續性、可及性和協調性）、各主要社區衛生服務內容的提及率。

2 結果

2.1 文獻篩選流程及結果 初檢獲得中文研究1 177項、英文研究317項，經逐層篩選后，最終納入78項研究［4-81］。文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程Table 1 Flow chart of literature searching and screening

2.2 納入研究的基本特征 78項研究［4-81］中，62項［4-65］為英文研究，16項［66-81］為中文研究。62項［4-65］英文研究中，57 項［5-8，10-33，35-46，48-52，54-65］由來自 17 個發達國家的研究人員撰寫，5 項［4，9，34，47，53］由來自 3 個發展中國家（中國［47］、巴西［4，9，53］和黎巴嫩［34］）的研究人員撰 寫；13 項［6，18，23，37，41-42，44-46，59，61-62，65］來 自 英 國、10項［11，15，17，22，27，38-39，43，49，58］來 自 加 拿 大、8項［13，20-21，24，54-55，57，60］來自荷蘭。分別有10項［4-13］英文研究、7項［66-72］中文研究，從社區衛生服務特征的主要維度出發，對社區衛生服務質量進行評價；分別有52項［14-65］英文研究、9項［73-81］中文研究對具體社區衛生服務內容質量進行評價。納入研究基本特征見表1～4。

表1 國外社區衛生服務質量評價研究的基本特征（從社區衛生服務特征維度出發）Table 1 Basic features of community health service quality evaluation studies abroad focusing on factors of features of community health services

表2 國外社區衛生服務質量評價研究的基本特征（從具體的社區衛生服務內容出發）Table 2 Basic features of community health service quality evaluation studies abroad focusing on specific community health services

表4 國內社區衛生服務質量評價研究的基本特征（從具體的社區衛生服務內容出發）Table 4 Basic features of community health service quality evaluation studies in China focusing on specific community health services

2.3 國內外研究涉及的社區衛生服務特征維度比較

從提及的社區衛生服務特征維度看，國內外研究均主要從社區衛生服務特征的6個維度出發，對社區衛生服務質量進行評價。其中，國外研究多以服務的協調性（7/10）、人性化（6/10）和可及性（5/10）作為評價社區衛生服務質量的出發點，國內研究則側重于從服務的人性化（6/7）、綜合性（4/7）和可及性（4/7）角度對社區衛生服務質量進行評價，見表5。

表5 國內外社區衛生服務質量評價研究中社區衛生服務特征維度提及情況Table 5 Rates of factors of features of community health services mentioned in community health service quality evaluation studies in China and abroad

2.4 國內外研究涉及的具體社區衛生服務內容比較從提及的具體社區衛生服務內容上來看，52項英文研究對共計24項社區衛生服務內容的質量進行了評價，9項中文研究對共計11項社區衛生服務內容的質量進行了評價，見表6～7。其中，國外研究多將慢性病管理〔2型糖尿病（12/52）、心腦血管系統疾病（11/52）、高血壓（7/52）、呼吸系統疾病（7/52）、慢性腎臟病（5/52）等〕作為評價內容，其他常見評價內容還包括抗菌藥物使用（5/52）、腫瘤篩查（5/52）、安全用藥（5/52）、兒童保健（5/52）及老年照護（5/52）等；國內研究則多將慢性病管理〔糖尿病（3/9）、高血壓（3/9）〕、孕產婦保健管理（3/9）等作為評價內容。

表6 國外社區衛生服務質量評價研究涉及的具體社區衛生服務內容（n=52）Table 6 Rates of specific services mentioned in community health service quality evaluation studies abroad

表7 國內社區衛生服務質量評價研究涉及的具體社區衛生服務（n=9）Table 7 Rates of specific services mentioned in community health service quality evaluation studies in China

3 討論

近年來，隨著我國社區衛生服務和全科醫學的快速發展，社區衛生服務質量評價越來越受到重視。目前，我國關于社區衛生服務質量評價的研究尚處于探索階段，雖然有研究者針對社區衛生服務質量內涵及其評價進行了探討，但整體而言，現有社區衛生服務質量評價體系、指標仍不夠系統、完善。因此，本研究對國內外社區衛生服務質量評價研究在評價視角、內容上的共性與差異進行了比較和分析，旨在為我國社區衛生服務質量評價體系的完善和健全提供依據，進而提升社區衛生服務的整體水平，從而在一定程度上助力分級診療制度的順利推進。

3.1 納入研究比較 納入的英文研究來自20個國家，其中17個國家為發達國家，3個國家為發展中國家。相較于發展中國家，發達國家對社區衛生服務質量管理及其提升更為重視，且社區衛生服務質量評價體系更加科學、健全。52項英文研究中僅有1項［47］由我國研究者撰寫，這在一定程度上說明，我國在社區衛生服務質量評價領域與國際間的交流、合作較少，對社區衛生服務質量評價工作的重視程度仍有待進一步提高，社區衛生服務質量評價研究水平亦有待提升。納入的中文研究多于2006年之后發表，這可能與2006年《國務院關于發展城市社區衛生服務的指導意見》［82］的發布，提升了我國社區衛生服務機構及研究者對社區衛生服務質量評價工作的重視程度有關。

3.2 國內外研究主要評價的社區衛生服務特征維度比較及對我國的啟示 從提及的社區衛生服務特征維度看，國內外研究均主要從首診、人性化、可及性、協調性、連續性、綜合性6個特征維度出發，對社區衛生服務質量進行評價。這些維度表明了社區衛生服務既是社區居民為解決其健康問題尋求衛生服務時最先接觸和最常利用的醫療服務，同時也是以患者為中心的、方便且價格較低的、可動員各類資源的、全過程（從生到死）的、全方位（預防、保健、康復和健康促進）的醫療服務［83］。本研究發現，國外研究多以服務的協調性、人性化和可及性作為評價社區衛生服務質量的出發點，而國內研究則側重于從服務的人性化、綜合性和可及性角度對社區衛生服務質量進行評價，對協調性和首診的提及率較低。首診，即患者的首位接診醫師，在患者一次就診過程結束前或由其他醫師接診前，負責該患者全程診療［84］。只有堅持首診在社區，才能保障分級診療和雙向轉診制度的有效落實。本研究中，首診是國內社區衛生服務質量評價中最為薄弱的環節，提及率僅為28.6%，這可能是因為我國社區衛生服務中心人力資源、基本設施配備、藥品供應保障水平等遠低于二、三級綜合醫院和專科醫院，導致患者對社區衛生服務中心的醫療水平信任度不高。患者不愿至社區衛生服務中心首診，使社區衛生服務中心“首診制”難以落實。因此，我國相關部門應加強社區衛生服務中心醫務人員隊伍建設，提升社區衛生服務中心醫務人員能力，并通過適當增加診療設施設備、保障基本藥物的充足供應，提高社區居民對社區衛生服務中心的信任度，進而保障社區首診制的順利實施。協調性是國內外研究在提及率上差距最大的維度，在國外研究中的提及率為70.0%，而在國內研究中的提及率僅為28.6%。協調性是指社區衛生服務中心與上級醫院應相互配合，為需要轉診的患者提供方便、快捷的就醫通道。社區衛生服務質量評價中，常用的協調性相關評價指標包括：社區衛生服務中心幫助患者預約上級醫院就診和住院，社區衛生服務中心接診自上級醫院下轉的患者，在患者轉診時對其就診資料（病史、檢查報告等）進行交接等［4-8，10，13，69，71］。但目前，我國社區衛生服務質量評價研究對協調性相關指標涉及較少，甚至由衛生行政部門制定的社區衛生服務質量評價體系中，也并未對患者轉診需要滿足的條件做出具體、細化的明確規定（如患某種疾病者出現何種情況時必須轉診至上級醫院）［84-85］。且部分社區衛生服務中心僅與1家上級醫院建立轉診通道，當患者想轉往其他上級醫院接受診療時，社區衛生服務中心常不能為其提供轉診服務，進而導致部分患者未能按流程轉診。而在部分國家，是由社區全科醫生評估患者是否需要轉診，當患者需要轉診時，社區全科醫生直接與上級醫院醫生取得聯系；并且非上級醫院的綜合性/專科醫院不得直接接收患者，以此保證患者按照流程轉診［86］。此外，我國《社區衛生服務中心服務能力評價指南（2019年版）》中，雖然明確要求社區衛生服務中心設立轉診信息系統、接診上級醫院下轉的患者［85］，但由于上級醫院下轉患者時常未能及時通知社區衛生服務中心或社區全科醫生，導致轉診劃上“終止符”。下一步，我國社區衛生服務質量評價體系應明確規定患者轉診時需要具備的條件，且我國可通過適當增加與各社區衛生服務中心建立轉診關系的上級醫院數量，并加強上級醫院與社區衛生服務中心之間的聯系，為需要轉診的患者提供更為便捷的服務。

3.3 國內外研究對具體社區衛生服務內容的評價比較及對我國的啟示 本研究發現，就具體的社區衛生服務內容而言，慢性病管理質量評價是國內外社區衛生服務質量評價研究的熱點，這可能與全球人口老齡化加劇、慢性病對各國經濟造成沉重負擔有關［87］。此外，本研究還發現，與國外研究者相較，國內研究者針對具體社區衛生服務內容的質量展開的評價研究較少，且我國社區衛生服務質量評價研究的評價內容不夠全面，缺乏對常見病與多發病診療質量的評價。就糖尿病而言，我國研究者對血糖控制率、糖化血紅蛋白控制率等結果指標較為關注，但對于糖尿病篩查、首診，血糖、糖化血紅蛋白、糖尿病并發癥監測等用以衡量管理過程質量的指標重視程度不足。我國未來在健全、完善社區衛生服務質量評價體系時，應重視、強化疾病管理過程指標的考核。此外，由于部分社區衛生服務中心的設備設施缺乏或較為落后，無法滿足患者疾病診療、隨訪需求，如要求社區衛生服務中心對糖尿病并發癥進行早期篩查，但部分社區衛生服務中心缺乏用于篩查糖尿病周圍神經病變、周圍血管病變的設備，進而導致社區全科醫生對部分疾病的長期管理受到限制。我國《社區衛生服務中心服務能力評價指南（2019年版）》還提及社區全科醫生應對眼科、耳鼻喉科、口腔科有關疾病進行管理隨訪［85］。但本研究發現，尚無國內研究者將其列入評價內容，這可能是因為社區衛生服務中心相關專業人才和設備較為缺乏、診療水平相對較低，故患此類疾病者常傾向于前往專科或綜合性醫院就診。鑒于此，我國可考慮在社區衛生服務質量評價體系中增加關于醫務人員配置及基本設備配備的考核指標，進而豐富、拓展社區衛生服務的項目與內容。

綜上，我國社區衛生服務中心應加快落實“社區首診和雙向轉診”政策，尤其要加強對首診和協調性相關指標的考核，以提高社區全科醫生為居民提供一線照護和協調性照護的能力。此外，目前我國社區衛生服務質量評價研究涉及的具體服務內容較為局限，且社區衛生服務質量評價體系中有關常見病和多發病診療質量的評價指標較少，這在一定程度上導致本文納入的國內研究數量相對較少。我國應盡快建立適用于我國社區衛生服務中心的、涵蓋常見病和多發病診療/管理質量指標的評價指標體系，進而助力基層規范化診療，提高我國社區衛生服務中心的服務質量。

作者貢獻：張倩倩、金花、于德華負責文章的構思與設計；金花、于德華負責文章的可行性分析、論文修訂；張倩倩負責文獻/資料收集與整理、論文撰寫、英文修訂；于德華負責文章的質量控制及審校，并對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。