基層醫療衛生機構全科臨床質量管理實踐探索：以上海市全科醫學臨床質量控制中心建設為例

金花 ，易春濤 ，史玲 ，宋徽江 ，陳宇革 ，潘瑩 ，于德華 *

基層全科醫療水平影響著基層醫療衛生服務的質量和效率、人民群眾的獲得感和滿意度，進而影響到我國分級診療制度的推進。自20世紀90年代全科醫學引入我國以來，無論是國家政策還是高校教育，都為基層全科醫療的發展創造了前所未有的良好機遇。在各方力量共同推進下，全科醫學近20年來在國內獲得了長足的發展。然而，目前基層醫療衛生機構全科臨床質量究竟如何？基層醫療衛生機構全科醫生的臨床診療行為是否規范？基層醫療衛生機構全科醫療安全和服務質量有無保障？這些問題仍有待進一步明晰。當前，全國各省份衛生行政部門已經開始認識到基層醫療衛生機構全科臨床質量管理的重要性，并已著手對基層醫療衛生機構全科臨床質量管理的路徑展開探索。上海市在全國率先開展了基層醫療衛生機構全科醫學臨床質量管理工作，于2018年成立了上海市全科醫學臨床質量控制中心（簡稱“質控中心”）。“質控中心”通過創新、系統性地構建上海市基層醫療衛生機構全科臨床質量管理網絡，制定相關評價標準，并全面、動態地開展基層醫療衛生機構全科臨床質控督查，促進了基層醫療衛生機構全科醫學臨床質量水平及內涵的提升。本文著重介紹3年來“質控中心”在基層醫療衛生機構全科臨床質控方面的實踐經驗與成果，旨在為我國其他區域基層醫療衛生機構全科醫學臨床質量管理工作的開展提供借鑒。

1 我國基層醫療衛生機構全科臨床質量評價現狀及問題分析

1.1 我國基層醫療衛生機構全科臨床質量評價方法國家衛生健康委員會連續2年組織開展了“優質服務基層行”活動，并且其發布的《社區衛生服務中心服務能力評價指南（2019年版）》《鄉鎮衛生院服務能力評價指南（2019年版）》（國衛辦基層函〔2019〕287號）為基層醫療衛生機構服務能力的評價提供了依據與準繩。《社區衛生服務中心服務能力評價指南（2019年版）》提出應從功能任務與資源配置、基本醫療和公共衛生服務、業務管理、綜合管理4方面對基層醫療衛生機構服務能力進行評價。其中，在基本醫療和業務管理部分，國家衛生健康委員會對基層全科醫療的服務方式、服務內容、執業管理、規范診療制度等內容進行了界定。在省級層面，上海市衛生健康委員會《關于開展2019年度上海市社區衛生服務綜合評價工作的通知》（滬衛基層便函〔2020〕18號）要求，由上海市各區衛生健康委員會牽頭組織專家組，對轄區內社區衛生服務中心開展綜合評價工作。綜合評價的內容主要包括功能任務、基本醫療、基本公共衛生服務、業務管理、綜合管理5方面，評價的方式和方法包括評價指標填報、技能測試、滿意度調查及附加評價。

上述評價由衛生行政部門主導，是針對基層醫療衛生機構整體服務能力進行的評價活動，其評價內容包括全科臨床質量，但上述評價所采用的指標以結構性、結果性指標為主，且指標體系中普遍缺乏醫生服務能力和診療規范性相關指標。

1.2 我國基層醫療衛生機構全科臨床質量評價研究我國基層醫療衛生機構全科臨床質量評價研究可以分為兩類。一類是基層醫療衛生機構全科臨床質量評價指標體系構建研究，如彭迎春等［1］于2004年運用德爾菲法構建了適用于北京地區的基層醫療衛生機構全科醫療質量評價指標體系（指標內容涵蓋服務內容、服務滿意度、效果效益、衛生經濟4個方面），鐘寧等［2］運用德爾菲法構建了適用于上海地區的基層醫療衛生機構全科團隊衛生服務質量考核評價體系（包括公共衛生、醫療業務、醫保管理、護理與院感管理、行政管理5個一級指標）。上述研究中的評價指標以結果性指標為主，且現有基層醫療衛生機構全科臨床質量評價指標體系構建研究多以理論性研究為主，缺乏實證研究。另一類是基本醫療質量內涵評價工具研制或應用研究，如李麗娜等［3］、匡莉等［4］通過編制中文版全科醫療核心特征功能患者體驗量表，對患者體驗的全科醫療核心特征功能（首診/第一線照護、服務可及性、醫患關系連續性、綜合性服務、協調性服務和以患者為中心的照護）水平進行測量；來自本研究團隊的SHI等［5］和JIN等［6］、來自LI Li研究團隊的ZHONG等［7］和LIANG等［8］、張莉等［9］分別運用美國約翰霍普金斯大學開發的基層醫療質量評價工具（PCAT）對上海市、廣東省、吉林省的基層醫療質量進行了評價。此類研究著重于通過評估患者在基層就醫的感受和體驗，從側面評價基層全科醫療的過程質量，但此類研究的客觀性不足，且未能對基層醫療衛生機構及全科醫生診療過程的規范化管理提供指導。

綜上，目前國內尚缺乏統一的基層醫療衛生機構全科臨床質量管理評價標準和方法，對基層醫療衛生機構全科臨床質量提升與改進的指導與實踐研究較少。為加強對基層醫療衛生機構全科臨床質量的管理，促進基層全科醫療水平提升，“質控中心”成立。

2 “質控中心”實踐探索

2.1 “質控中心”概況 “質控中心”成立于2018年4月。“質控中心”構建了上海市全科醫學臨床質控管理組織架構體系，實行主任負責制，設主任1名、秘書6名、聯絡員16名。同時“質控中心”組建了由20名來自全市各級醫療衛生機構的全科醫學專家組成的專家委員會。專家委員會下設醫學教育部、質量督查部、綜合事務部，分別負責開展全科臨床質控培訓、質控督查和反饋、質控網絡體系管理和質控研究工作。經各區衛生健康委員會推薦、“質控中心”審核后，遴選出69名專家組建了全科臨床質控二級專家庫。69名專家中，平均年齡（47.04±4.81）歲，最小38歲，最大61歲；正高級職稱16名（23.2%），副高級職稱53名（76.8%）；社區衛生服務中心主任17名（24.6%），副主任26名（37.7%），醫療管理骨干26名（37.7%）。

“質控中心”的核心目標是：推進全科醫學臨床質量水平持續提高，保障基層醫療衛生機構全科醫療安全［10］。“質控中心”主要承擔的工作任務包括：建立市、區兩級全科醫學臨床質控管理組織架構，開展全科醫學臨床質量狀況調研，制定全科臨床質量管理考核評價制度與規范，建立并運營全科醫學臨床質控網站，對全市社區衛生服務中心全科醫學臨床質量狀況進行督查和指導，組織與開展全科臨床質控相關培訓學習，以及開展全科臨床質量管理相關研究，撰寫質控通訊，組織、開展全科醫學臨床質量獎評審工作，籌辦全科臨床質控年度會議等。

2.2 “質控中心”工作開展情況

2.2.1 建立上海市市、區兩級全科醫學臨床質控組織網絡和運行體系 為推進全科醫學臨床質量管理工作有序開展，加強與各區衛生行政部門在全科醫學體系建設、全科臨床質量促進方面的工作聯系，并通過建立質量管理長效機制不斷提升全科醫學臨床質量水平，“質控中心”在各區衛生健康委員會的支持下，設立了區全科醫學臨床質控組，組建了市、區兩級全科臨床質控督查專家庫，構建了市、區兩級聯動質控網絡體系。

2.2.1.1 完善組織架構 在“質控中心”與各區衛生健康委員會密切合作下，由各區衛生健康委員會牽頭，在轄區內成立由區衛生健康委員會分管領導、職能管理部門、區內專家組成的區全科醫學臨床質控組。同時，在每個區設置聯絡員，以便于市、區兩級全科臨床質控部門間的溝通和聯絡。為了強化和推進轄區內社區衛生服務中心全科臨床質控工作，目前上海市16個區均已成立全科醫學臨床質控組。“質控中心”市、區兩級質控網絡組織架構見圖1。

圖1 上海市全科醫學臨床質量控制中心市、區兩級質控網絡組織架構Figure 1 Organizational structure of quality control network at municipal and district levels of Shanghai General Practice Clinical Quality Control

2.2.1.2 建立市、區兩級質量管理制度 為進一步規范市、區兩級質控網絡體系的運行，“質控中心”聯合各區全科醫學臨床質控組，制訂了市、區兩級聯動的全科臨床質控培訓制度、督查制度等系列管理制度。“質控中心”對各區全科醫學臨床質控組的全科臨床質控培訓、督查工作給予支持、指導和幫助。“質控中心”對各區基層醫療衛生機構全科臨床質量督查情況進行反饋后，各區全科醫學臨床質控組對“質控中心”的反饋意見進行深入分析，并制定、落實整改措施，及時開展轄區內基層醫療衛生機構全科臨床質控培訓工作、全科臨床質量提升指導工作，督促重點單位開展全科臨床質量自查自檢，舉辦全科臨床質量管理專題交流活動。

2.2.1.3 搭建信息化聯絡溝通平臺 “質控中心”建立了市、區聯動聯絡員微信群，通過線上和線下相結合的方式，加強及時、有效溝通，保證信息、報表的報送、共享渠道暢通；定期組織召開市、區兩級聯動質控工作會議，對上一階段的工作進行總結，對當前及下一階段的重點工作進行部署和研究；定期組織全科臨床質控督查培訓，以確保各區之間開展同質化的全科臨床質控督查工作。

2.2.2 制定全科臨床質控督查標準

2.2.2.1 開展上海市基層醫療衛生機構全科醫療發展情況調研 在正式開展全科臨床質控督查工作前，采用問卷調查法，分別對上海市全市社區衛生服務中心及全市半數全科醫生（各級職稱的全科醫生均納入半數）進行調研，了解上海市社區衛生服務中心運行狀況。行政管理調查問卷內容包括：社區衛生服務中心基本信息、業務培訓開展情況、質控實施情況、慢性病管理及雙向轉診工作開展現狀、“1+1+1”醫療機構組合簽約現狀、人才培養及教學和科研情況。全科醫生調查問卷內容包括：基本信息、門診診療服務行為、未分化疾病診療情況、慢性病管理及家庭病床服務提供情況、雙向轉診實施情況、“1+1+1”醫療機構組合簽約現況、繼續教育需求。根據此次調研結果，“質控中心”全面了解了全市不同區域社區衛生服務中心全科醫學科設置情況，全科醫生人力資源、服務能力、全科醫療質控現狀，以及學科的發展概況［11-13］。

2.2.2.2 構建全科臨床質控督查標準和評價指標體系在前期調研和文獻研究基礎上，結合上海市醫療質量控制管理事務中心管理規范，“質控中心”以系統論為指導，以“結構-過程-結果”評估模型為依據，從資源配置、過程質量管理和結果質量3個層面確定了評價框架；通過德爾菲法，建立了包括7個一級指標（分別為從業基本條件、全科人員配備與崗位職責、全科醫療質量管理、全科醫生疾病診療能力、全科醫生慢病管理與處置能力、全科醫生教育與培養、全科醫學教學與科研）、16 個二級指標、55 個三級指標的上海市全科醫學臨床質量控制標準督查體系。在此基礎上，采用層次分析法確定了三級指標的權重。督查指標中，既包含了與基本標準和制度規范建立有關的結構性指標，又包含了可用以體現質量內涵和醫療服務能力的指標，如全科醫生診療能力、慢性病管理能力。同時設置了可用于促進全科醫學發展的導向性指標作為加分項，旨在通過全科臨床質控督查，在一定程度上推動學科的發展。根據城、郊全科醫療水平差異，對部分督查指標進行了“差異化”設置。另外，督查標準的設置并非是一成不變的，而是根據全市基層醫療衛生機構全科臨床質量發展和改進的實際情況及上級管理部門對基層醫療衛生工作的布置、要求，“質控中心”每年組織專家對督查標準進行相應的修訂和優化，從而切實通過“以評促建”，引導和促進本市全科臨床質量持續提升。上海市全科醫學臨床質量控制標準督查體系的建立為《上海市社區衛生服務中心全科醫學臨床質控督查標準（基層醫療機構版）》和《上海市社區衛生服務中心全科醫學臨床質控督查評分表》的制定提供了依據。

2.2.3 組織與開展全科臨床質量控制相關培訓 為確保全科醫學臨床質控督查工作優質、有效開展，“質控中心”分別對質控督查專家、迎檢單位進行培訓。通過對全科臨床質控督查標準進行解讀（每年開展1次），對督查方法進行介紹，使質控督查專家、迎檢單位對全科臨床質控督查的標準和方法有一致、正確的理解和認識，進而促進督查同質化這一目標的達成。全科臨床質控督查結束后，“質控中心”與各區全科醫學臨床質控組聯動，共同對各區基層醫療衛生機構全科臨床質量管理中存在的薄弱環節開展精準培訓。

在重大突發公共衛生事件應對上，“質控中心”于2020年2月組織專家制定了《新型冠狀病毒肺炎防控期間上海市全科醫學質控工作的指導性意見》，并參與撰寫了長三角地區新型冠狀病毒肺炎（簡稱新冠肺炎）疫情防控期間全科醫學臨床質控工作的指導性意見，旨在為基層醫療衛生機構開展新冠肺炎疫情防控工作提供依據。同時，“質控中心”通過組織專家對新冠肺炎疫情防控期間基層醫療衛生機構發熱哨點診室建設工作、全科規范化診療工作、全科醫生心理疏導工作等進行培訓、指導，為保障新冠肺炎疫情防控期間基層醫療衛生機構全科臨床質量提供了有力支撐。

圍繞全科臨床質控主題，3年來，“質控中心”通過線上、線下相結合的方式，累計開展培訓13次，培訓人員7 659人次，實現了培訓的全覆蓋（覆蓋全市社區衛生服務中心）。

2.2.4 組織與開展全科臨床質控督查 “質控中心”每年開展2輪全科臨床質控督查，其中至少有一輪為針對全市社區衛生服務中心實施的“全覆蓋式”全科臨床質控督查。將全市16個行政區根據地理位置分為東、西、南、北、中南、中北六大片區，在遵循“同行政區專家回避”的原則下，采用“分片區、咬蛇尾式交叉互查”的方式開展全科臨床質控督查工作，如西片區包括普陀區、青浦區、嘉定區3個區，在督查過程中，由普陀區、青浦區專家對嘉定區社區衛生服務中心的全科臨床質量狀況進行督查，由普陀區、嘉定區專家對青浦區社區衛生服務中心的全科臨床質量狀況進行督查，由青浦區、嘉定區專家對普陀區社區衛生服務中心的全科臨床質量狀況進行督查。全科臨床質控督查的方式包括實地檢查、資料查閱、現場考核。督查專家對照“質控中心”制定的《上海市社區衛生服務中心全科醫學臨床質控督查標準（基層醫療機構版）》《上海市社區衛生服務中心全科醫學臨床質控督查評分表》進行逐條逐項檢查、核實，并逐項打分。

全科臨床質控督查結束后，“質控中心”對督查結果進行匯總分析，向上海市醫療質量控制管理事務中心、16個區的衛生健康委員會和受檢單位報送書面督查結果和反饋意見；每年度組織全科臨床質控督查總結會議，評選優秀質控單位和督查專家，并邀請其分享質量管理和督查經驗；對全科臨床質量管理中存在較大問題和缺陷的社區衛生服務中心的整改落實情況進行“回頭看”，將基層醫療衛生機構全科臨床質控督查工作開展情況以質控通訊的形式進行報道和推廣。

2.2.5 開展全科醫學臨床質控與改進研究 “質控中心”組織開展了全科醫學臨床質控與改進研究。經各單位自由申報、“質控中心”組織專家進行初篩后，確定進入現場評審環節的項目。最終，10項課題成功立項，項目涵蓋社區臨床質量改進、用藥安全、家庭醫生團隊服務質量、疾病篩查等多個領域。

3 討論

經過3年的建設與運行，“質控中心”建設初見成效。目前，已形成運行良好的市、區兩級聯動質控網絡體系，實現了全科臨床質控督查與培訓的全覆蓋，促進了全市基層醫療衛生機構全科醫學臨床質量管理及督查的同質化，推動了基層醫療衛生機構全科醫學臨床質量及內涵的提升。通過總結“質控中心”建設與運行模式的特點，可為我國其他區域基層醫療衛生機構全科醫學臨床質量管理工作的開展提供借鑒和啟示。

3.1 構建完善、合理的全科臨床質量管理組織體系，保障全科臨床質控工作有效開展 構建合理、完善的全科臨床質量管理組織體系是做好全科臨床質量管理工作的前提［14］。合理、完善的全科臨床質量管理組織體系不僅要包括多層次（省、市、區）的質量管理部門和網絡，以充分發揮上傳下達、組織協調、監督考核的作用，加快政策的標準化建設，還需要將醫療衛生服務提供主體——基層醫療衛生機構納入區域性醫療質量管理體系。

根據醫療質量的特點和醫療質量管理的影響因素，經過3年探索，“質控中心”目前已構建并完善了市、區兩級聯動質控網絡體系。“質控中心”和全市16個區全科醫學臨床質控組在全市社區衛生服務中心全科臨床質控督查與培訓等方面展開了密切合作。在工作開展過程中，一方面，在市、區兩級衛生健康委員會的支持下，通過成立工作部門、配備相關人員、建立健全工作制度、形成常態化工作機制，保障全科臨床質控工作的有序運行和聯動機制的高效、平穩運轉；另一方面，“質控中心”與區全科醫學臨床質控組緊密圍繞全科臨床質控工作加強聯動，通過充分發揮區全科醫學臨床質控組的能動性，進而使區全科醫學臨床質控組成為“質控中心”與社區衛生服務中心之間的“橋梁”和“紐帶”，從而實現了上海市全科醫學臨床質量控制“橫向到邊、縱向到底”的全覆蓋。

3.2 科學構建評價指標體系，形成全科臨床質量管理標準 國外全科醫學發展較早，目前國外已有較為成熟的全科臨床質量管理體系和標準［15-16］。我國目前尚未形成統一、系統、規范的基層醫療衛生機構全科臨床質量評價標準和方法，多將全科臨床質量作為基層醫療衛生機構綜合評價內容的一部分，關于基層醫療衛生機構全科臨床質量評價的研究也比較少。近年來，國內也開展了一些有益的研究，以探索社區衛生服務質量評價標準［1-2］，但研究多缺乏系統性，且以理論研究偏多，缺乏科學的實證研究。因此，適合我國全科發展的臨床質量評價標準、關鍵的臨床質量評價指標、合理的臨床質量評價體系仍需進一步研究探討。

隨著我國基層醫療衛生改革、分級診療制度的不斷推進，社區居民對全科醫療服務的需求也在不斷提升。因此，“質控中心”在構建督查標準的過程中，充分調研了基層醫療衛生機構全科團隊運行狀況。結果提示，上海市城區與郊區社區衛生服務中心在人員配置、全科診療水平、雙向轉診工作開展情況及學科發展情況上存在較大差異［11-13］。對于基層醫療衛生機構全科臨床質量的管理，既需要有統一、規范的評價維度和方法，以保證評價工具、評價結論的一致性和廣泛適用性，又需要結合不同區域基層醫療衛生服務水平和全科醫學發展水平，以制定適用于本地區的質控標準［17］。因此，“質控中心”對于不同區域社區衛生服務中心全科醫生人員配備、全科醫療服務開展內容的考核，既突出不同的考核重點，又合理設置了差異化考核指標及權重。同時，根據上海市基層醫療衛生機構全科醫療發展現狀與趨勢、上海市衛生健康委員會對基層醫療衛生的發展意見，“質控中心”每年對督查標準進行相應的修訂。

3.3 全面、動態開展全科臨床質控督查，促進基層醫療衛生機構全科臨床質量規范性提升 質控是質量管理的核心環節。根據醫療質量形成的特點，以及醫療質量管理的層次，就基層醫療衛生機構全科臨床質控而言，不僅要堅持多層級（省、市、區級）質控，還需要在內容上全面涵蓋基礎質控、環節（流程）質控、終末質控。同時，可將“計劃-執行-檢查-處理”（PDCA）循環管理法運用于全科臨床質控中，進而促進全科臨床質量的持續改進，使全科臨床質量呈螺旋式上升。

“質控中心”基于全面、動態兩個維度：一方面連續兩年開展社區衛生服務中心全科臨床質控督查工作，對社區衛生服務中心軟硬件配置等醫療基礎質量、全科醫生診療能力和全科醫療服務管理等醫療環節質量、全科醫療終末質量進行評價，對社區衛生服務中心全科臨床質量中存在的問題進行了全面了解；另一方面，在此基礎上，對質控督查中發現的問題進行分析和反饋，并督促社區衛生服務中心整改落實到位，從而動態促進社區衛生服務中心全科臨床質量管理水平提升。

經過連續兩年對上海市社區衛生服務中心開展“全覆蓋式”全科臨床質控督查，上海市各社區衛生服務中心軟硬件配置持續提升，全科醫療各項管理制度得以規范建立，對全科醫學學科建設重視度進一步提高，科研、教學能力明顯提升。同時上海市各社區衛生服務中心加大了人才培養力度，優化了人才發展環境，進而有助于反哺全科臨床質量的提升。通過對全科臨床質控督查結果進行反饋與分析，開展全科臨床質量管理交流研討活動，目前上海市已初步形成了基層醫療衛生機構全科臨床質量管理持續改進的長效機制。

3.4 加強督查質量監管，促進同質化督查 保證全科臨床質量考評工作的客觀性和公正性，是做好全科臨床質量管理工作的前提和根本，也是促進全科臨床質量有效提升的有力保障。對于全科臨床質控督查而言，由于基層醫療衛生機構數量多、分布廣，督查工作量大、面廣、點多，參與督查的專家在數量上也較多。因此，在督查過程中，實行同質化督查，以保障督查的質量尤為重要。首先，通過“分片區、咬蛇尾式交叉互查”的方式，一方面打破了由“上級”考核“下級”的傳統考核制度，盡可能地避免“光環效應”“居中趨勢”“考核盲點”等現象的發生；另一方面促進了督查機制的同質化。在保證督查專家交通出行相對便利的同時，避免督查專家對自身所在區域內的社區衛生服務中心進行全科臨床質控督查，以保障全科臨床質控督查結果公平、公正。其次，通過在督查前、中、后組織開展多層次、多形式的督查專家培訓工作，進一步保障全科臨床質控督查的質量。在過去3年中，培訓的形式已從最初的理論培訓逐步過渡到示范性模擬督查，以努力減少督查專家主觀評價偏倚；通過逐年對督查細則進行完善，客觀上促進了同質化督查，但目前仍缺乏對督查專家主觀評價偏倚進行評估與測量的有力工具。

本研究存在以下不足之處：在深入開展基層醫療衛生機構全科臨床質控工作的同時，需完善全科臨床質量管理相關理論研究，進而促進基層醫療衛生機構全科臨床質量管理體系的科學化發展；同時在實踐中，針對督查同質化水平仍有待進一步提高這一挑戰，須完善相應的考核機制與方法，從而保障基層醫療衛生機構全科臨床質控督查工作的質量。

作者貢獻：金花、易春濤、于德華負責文章的構思與設計；金花、陳宇革、潘瑩負責文獻/資料收集與整理；金花負責論文撰寫；易春濤、史玲、宋徽江負責論文修訂；于德華負責文章的質量控制及審校，并對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。