社區衛生服務中心全科醫學臨床質量狀況及存在問題分析

金花 ，易春濤 ，倪衡如 ，顧雯燁 ，顧江濤 ，陳宇革 ，于德華 *

加強臨床質控督查是提高醫療質量的有效途徑。通過全科臨床質控督查可對區域內基層醫療衛生機構全科臨床質量進行系統評價，進而發現全科臨床質量管理中存在的問題，最終達到“以評促建”“以評促改”“評建結合”的目的［1］。上海市在全國率先開展了基層醫療衛生機構全科臨床質量管理工作，于2018年成立了上海市全科醫學臨床質量控制中心（簡稱“質控中心”）。“質控中心”通過連續兩年對上海市全市社區衛生服務中心開展全科臨床質控督查，建立、健全全科臨床質量管理考核評價制度與規范，逐步建立了市、區兩級全科臨床質量管理體系，助力了上海市全科醫學學科的建設和發展。本研究通過對歷次全科臨床質控督查結果進行分析、比較，旨在為持續改進與提升上海市基層醫療衛生機構全科臨床質量提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于2019年5月和2020年7月，整群抽取上海市全市社區衛生服務中心為研究對象。

1.2 研究方法

1.2.1 調查工具 采用“質控中心”制定的《上海市社區衛生服務中心全科醫學臨床質控督查標準（基層醫療機構版）》（簡稱《標準》），對上海市社區衛生服務中心進行“全覆蓋式”的全科臨床質控督查。在前期調研和文獻研究基礎上，結合上海市醫療質量控制管理事務中心管理規范，“質控中心”以系統論為指導，以“結構-過程-結果”評估模型為依據，從資源配置、過程質量管理和結果質量3個層面確定了評價框架；采用德爾菲法（于2018年12月組建了由33名來自上海市16個行政區的社區衛生服務中心管理者、綜合性醫院全科醫學科管理者、高校全科醫學教育師資及衛生管理研究員組成的專家小組）與層次分析法，建立了包括7個一級指標、16個二級指標、55個三級指標的上海市全科醫學臨床質量控制標準督查體系。以上海市全科醫學臨床質量控制標準督查體系為依據，制定了《標準》和《上海市社區衛生服務中心全科醫學臨床質控督查評分表》（簡稱《評分表》）。7個一級指標及其權重分別為基本條件（10分）、全科醫生人員配備及崗位職責（10分）、

全科醫療質量管理（25分）、全科醫生疾病診療能力（25分）、全科醫生慢性病管理與處置能力（20分）、全科醫師教育與培養（10分）、全科醫學教學與科研（10分），見表1。標準分為前6項指標得分之和，滿分為100分；全科醫學教學與科研指標得分為附加分。經過2019年的全科臨床質控督查，全市社區衛生服務中心在基本條件維度、全科醫療質量管理制度制定指標上普遍達標。因此，2020年的《標準》中，將基本條件維度權重由2019年的10分降至6分，將全科醫生疾病診療能力維度權重由2019年的25分增加到29分（增加的4分對應內容為新型冠狀病毒肺炎疫情防控常態化背景下的疾病診療能力）；同時，對涉及全科醫療質量管理制度制定指標的考核評價標準進一步細化，要求各迎檢單位在建立各項管理制度的基礎上，深化制度建設（全科醫療質量管理維度權重不變）。

表1 上海市社區衛生服務中心全科醫學臨床質控督查標準（適用于基層醫療衛生機構，2019年版）Table 1 Clinical quality control and supervision standards for general medical care in Shanghai's community health centers（2019 primary care version）

（續表1）

1.2.2 調查過程 根據地理位置，將全市16個行政區分為東（浦東新區二次劃分為浦東西片區、浦東東片區、浦東南片區）、西（普陀區、嘉定區、青浦區）、南（長寧區、金山區、松江區）、北（楊浦區、崇明區、寶山區）、中南（徐匯區、閔行區、奉賢區）、中北（靜安區、黃浦區、虹口區）6大片區，每個片區設置1名負責人。由片區內的市、區兩級質控督查專家組成質控督查小組（5位專家組成，其中市級專家作為片組長），在遵循“同行政區專家回避”的原則下，采用“咬蛇尾式交叉互查”的方式開展全科臨床質控督查工作。質控督查小組對照《標準》，通過實地檢查（查看標準化全科診室、病房配置情況）、資料查閱（現場查閱社區衛生服務中心質控會議記錄、質控規章制度、質量管理考核記錄、質控缺陷追蹤分析記錄、質控相關培訓內容等）、技能考核等形式，逐條逐項進行考核打分。技能考核采用現場實際操作考核、無紙化網絡考試的方式進行，考核內容包括：應診能力考核、SOAP（subjective，objective，assessment，plan）病歷的書寫、專業理論與臨床技能操作考核。將各項指標的得分情況、得分依據和扣分依據記錄于質控中心統一制定的《評分表》中。全科臨床質控督查工作結束后，“質控中心”對督查結果進行匯總分析，計算2019年和2020年參評社區衛生中心全科臨床質量平均標準總得分及在7個一級指標上的平均得分、平均得分率（平均得分/維度權重×100%）、獲得滿分的社區衛生服務中心數，并對兩年全科臨床質控督查中發現的主要問題及其被提及次數進行匯總分析，計算各問題的被提及率。

1.2.3 調查質量控制 在全科臨床質控督查開始前，“質控中心”對督查專家和各社區衛生服務中心負責人就《標準》展開培訓。一方面使督查專家深入理解和把握《標準》，進而促進同質化督查；另一方面確保各迎檢單位知曉督查的內容、方法。在全科臨床質控督查進行過程中，對于專家的困惑和/或提出的問題，“質控中心”秘書組成員予以記錄，并每日在“督查專家微信群”中予以解答和釋疑。同時，“質控中心”工作人員對全科臨床質控督查工作進行飛行檢查，以詳細了解質控督查小組各項工作的實際開展情況。

1.3 統計學方法 采用Excel 2016軟件進行數據清洗。正態分布的計量資料以（±s）表示，計數資料以相對數表示。

2 結果

2.1 迎檢單位基本情況 2019年上海市共有243家社區衛生服務中心，其中148家（60.91%）位于城區，95家位于郊區（39.09%）。2020年上海市增設1家社區衛生服務中心，共有社區衛生服務中心244家，其中148家（60.66%）位于城區，96家（39.34%）位于郊區。上海市全體社區衛生服務中心均接受了2019年度和2020年度的全科臨床質控督查。

2.2 2019年與2020年全科臨床質控督查結果比較2019年全市243家社區衛生服務中心全科臨床質量標準總得分最高分為96.60分，最低分為53.00分，平均標準總得分為（87.32±5.97）分。2020年全市244家社區衛生服務中心全科臨床質量標準總得分最高分為97.30分，最低分為62.61分，平均標準總得分為（86.67±5.36）分。（1）基本條件維度：2019年和2020年，分別有3家（1.23%）、1家（0.41%）社區衛生服務中心在基本條件方面存在缺陷，其余社區衛生服務中心在此維度上均獲得滿分。（2）全科醫生人員配備及崗位職責維度：2019年全市243家社區衛生服務中心在此維度上的平均得分為（9.19±0.74）分，其中36家（14.81%）獲得滿分；2020年全市244家社區衛生服務中心在此維度上的平均得分為（9.34±0.71）分，其中57家（23.36%）獲得滿分。（3）全科醫療質量管理維度：2019年全市243家社區衛生服務中心在此維度上的平均得分為（21.59±3.91）分，其中18家（7.41%）獲得滿分；2020年全市244家社區衛生服務中心在此維度上的平均得分為（21.44±3.89）分，其中11家（4.51%）獲得滿分。（4）全科醫生診療能力維度：2019年全市243家社區衛生服務中心在此維度上的平均得分為（21.43±1.87）分，其中2家（0.82%）獲得滿分；2020全市244家社區衛生服務中心在此維度上的最高分為28.69分，平均得分為（24.90±1.86）分。（5）全科醫生慢性病管理與處置能力維度：2019年全市243家社區衛生服務中心在此維度上的平均得分為（16. 20±2.25）分，其中14家（5.76%）獲得滿分；2020年全市244家社區衛生服務中心在此維度上的平均得分為（16.23±1.90）分，其中3家（1.23%）獲得滿分。（6）全科醫師教育與培養維度：2019年全市243家社區衛生服務中心在此維度的平均得分為（8.93±0.90）分，其中49家（20.16%）獲得滿分；2020年244家社區衛生服務中心在此維度上的平均得分為（8.79±0.96）分，其中35家（14.34%）獲得滿分。（7）全科醫學教學與科研維度（附加分）：2019年全市243家社區衛生服務中心在此維度上的最高分為9.00分，平均得分為（2.89±2.70）分；2020年全市244家社區衛生服務中心在此維度上的最高分為9.00分，平均得分為（3.00±2.72分）。由于“質控中心”逐年對《標準》進行修訂、細化，為使2019年和2020年參評社區衛生中心全科臨床質量平均標準總得分及7個一級指標得分具有可比性，計算平均得分率，具體結果見表2。

表2 2019年和2020年上海市社區衛生服務中心全科臨床質控督查一級指標平均得分及得分率Table 2 Comparison of scores of first-level indicators of general medical care quality control and supervision for Shanghai's community health centers between 2019 and 2020

2.3 2019年和2020年全科臨床質控督查中發現的主要問題 從內容上看，全科臨床質控督查中發現的問題主要集中于人員配備〔提及176次（22.03%）〕、全科醫生應診能力〔提及154次（19.27%）〕、住院病史質量〔提及92次（11.51%）〕、家庭病床病史質量〔提及91次（11.39%）〕、硬件配置〔提及91次（11.39%）〕5個方面。問題被提及率方面，排在前5位的問題順次為：全科高級職稱人數占注冊全科醫生人數比未達標〔提及84次（10.51%）〕、科研薄弱〔提及66次（8.26%）〕、每萬常住人口擁有全科醫生數不足3.5名〔提及61次（7.63%）〕、基本臨床操作技能欠佳〔提及40次（5.01%）〕和家庭病床數量不足〔提及36次（4.51%）〕，見表3。

表3 2019年和2020年上海市社區衛生服務中心全科臨床質控督查發現的問題和提及情況Table 3 Problems found and their mentioned times in the general medical care quality control and supervision for Shanghai's community health centers from 2019 to 2020

（續表3）

3 討論

上海市率先在國內開展了基層醫療衛生機構全科臨床質量控制與管理的探索、實踐。通過連續兩年開展“全覆蓋式”的全科臨床質控督查工作，“質控中心”對各社區衛生服務中心的全科臨床質量進行了全面了解和評價，這不僅有助于社區衛生服務中心及時發現全科臨床質量控制中存在的缺陷，還有助于促進社區衛生服務中心全科臨床質量的持續改進，同時也為針對性地制定全科臨床質量管理提升策略提供了依據。

3.1 全科臨床質量管理中存在的問題

3.1.1 全科醫療質量管理內涵有待進一步提高 全科醫療質量管理制度對于保障全科醫療質量和患者安全發揮著基礎性作用［2］。經過2019年的全科臨床質控督查，全市社區衛生服務中心在全科醫療質量管理制度制定指標上普遍達標，故2020年對涉及的全科醫療質量管理制度制定指標的考核評價標準進一步細化。2020年全科臨床質控督查結果提示，與2019年結果相較，雖然社區衛生服務中心制定的全科醫療質量管理制度在規范化程度上有較大提升，但全科醫療質量管理制度的內涵仍存缺陷，且部分社區衛生服務中心對全科醫療質量管理制度內涵的理解不夠深入。部分受檢單位存在全科醫療質量管理制度更新滯后，對全科醫療質量管理制度執行不到位，對全科醫療質量管理制度執行過程中的主要障礙和薄弱環節缺乏跟蹤、分析，對全科醫療質量管理制度執行過程中存在的問題不整改或整改不及時等問題，這也在一定程度上導致2020年上海市社區衛生服務中心在全科醫療質量管理維度上的得分率低于2019年。病歷是記錄醫療行為、具有法律效力的醫療文書，病歷的規范書寫對于規范診療行為、減少潛在醫療風險具有重要意義。質控督查小組在兩輪全科臨床質控督查中均發現，家庭病床病史和住院病史均存在較大的質量問題，主要體現在：病史書寫規范性欠佳，病史存在缺項或漏簽名等缺陷，病史記錄缺乏內涵，三級查房雷同，病程記錄未能充分反映病情變化及對患者病情的分析。病史書寫存在較多問題的原因可能與社區全科醫生對病史書寫知識掌握不足、法律意識不強，社區衛生服務中心對病歷質量監管不到位等因素有關［3］。

3.1.2 全科醫生應診能力、臨床技能水平有待提高 提升全科醫生的臨床診療能力是提高全科醫療質量的重要手段。質控督查小組在兩輪全科臨床質控督查中均發現，全科醫生應診能力和臨床技能水平有待進一步提高，該結果與既往研究結果一致［4-5］。社區全科醫生應診能力和臨床技能不足主要體現為基礎知識掌握欠佳、臨床實踐規范性不足及臨床診療思維欠缺等。在針對未分化疾病開展的診療規范考核中，社區全科醫生在接診過程中普遍存在問診流暢度、內容全面性不足，缺乏診斷與鑒別診斷思路，體格檢查針對性不強，未能充分提供包括健康教育、轉診指征、隨訪計劃在內的體現全科醫療核心特征功能的信息或服務等問題。同時，全科醫生人文關懷素養仍有待提高，問診時對患者心理、社會因素的分析能力及對患者隱私的保護意識仍需進一步增強［6］。

3.1.3 社區衛生服務中心科研、教學能力有待提升 提高科研、教學能力是提高社區全科醫生臨床診療能力，促進社區全科醫療發展的重要路徑。2020年全科臨床質控督查結果提示，與2019年結果相比，各社區衛生服務中心對科研、教學的重視程度增加，但整體的科研、教學能力仍較為薄弱。在科研能力方面，雖然上海市社區衛生服務中心科研能力達到國內領先水平［7］，但多數社區全科醫生承擔課題、發表論文的數量仍較少，缺乏高級別項目的申報經驗。在教學能力方面，社區衛生服務中心師資數量有待增加、師資帶教能力有待進一步提升。下一步希望通過提升各社區衛生服務中心科研與教學能力，促進上海市全科醫學學科內涵建設與發展［8］。

3.2 督查改進與質量提升的對策與思路 提升全科臨床質量需要從管理體系、醫療機構及醫生個體多層面協同發力［9］。

3.2.1 發揮聯動作用，促進全科臨床質量管理體系建設通過開展全科臨床質控督查工作并對督查結果進行分析、總結、反饋，各級（市、區）衛生行政管理部門對基層醫療衛生機構全科臨床質量管理工作的重視度提高。“質控中心”通過與各區全科醫學臨床質控組聯動，協同對各區域內社區衛生服務中心存在的全科臨床質量問題進行分析和改進，促進了上海市全科臨床質量管理體系建設。在上海市衛生行政部門的重視下，全市社區衛生服務中心的軟、硬件配置持續提升［10］。兩年全科臨床質控督查結果提示，2020年全市85%的社區衛生服務中心全科醫生配備數量達到了每萬常住人口擁有3.5名全科醫生這一標準；2020年上海全科醫生高級職稱比例較2019年有所提高，大多數社區衛生服務中心家庭醫生團隊人員配備較2019年更為齊全。硬件配置方面，除由于區域設置、空間布局不合理、裝修等原因，部分社區衛生服務中心未設置病房或病房處于封閉狀態外，200家社區衛生服務中心均設置了病房，且病房運行良好。同時，大多數社區衛生服務中心均配備了符合標準的標準化診室。既往研究發現，醫療資源配置的優化與基層醫療衛生機構診療水平的提升具有相關性［11］，同時，也有研究顯示在質量改進過程中，與僅關注于質量改進結果相比，構建質量評價體系和標準更為重要［12］。下一步，須督促各社區衛生服務中心對人員配備、病房設置等影響醫療結構質量的要素進行提升，并將質量管理體系建設作為工作重點。

3.2.2 構建督導與交流平臺，提高社區衛生服務中心全科臨床質量管理意識與能力 每年全科臨床質控督查工作結束后，“質控中心”組織召開面向全市社區衛生服務中心的督查工作總結會議，對全科臨床質控督查中發現的問題進行分析、總結的同時，邀請優秀質控單位對醫療質量管理經驗進行分享；同時，“質控中心”對全科臨床質量管理中存在較大問題或缺陷的社區衛生服務中心的整改落實情況進行“回頭看”，指導相關社區衛生服務中心對存在的問題進行整改。經過兩年的全科臨床質控督查，目前大多數社區衛生服務中心均已建立了全面、規范的醫療運行管理制度（包括門診管理、病史書寫、雙向轉診、醫療質量督查制度等）。在此基礎上，多數單位能夠抓好各項制度的落實，對于發現的問題能夠及時改進并追蹤改進效果。促進臨床質量的持續改進，也是全科臨床質控督查的目的。

3.2.3 強化培訓，促進全科醫生診療能力提升 無論是與我國臨床醫學其他二級學科相比，還是與國外全科醫學相比，我國全科醫學的基礎都較為薄弱。近年來，通過強化人才培養，全科醫生綜合素質有較大提高，但仍存在人員業務水平參差不齊的情況。全科醫生在未分化疾病診治［13］、慢性病管理［14］、多病共存應對［15］中仍存在不足。全科臨床質控督查工作開始前、后，“質控中心”采用“線上+線下”的方式開展培訓，旨在促進全科醫生診療思維、臨床技能及人文關懷能力提升，進而規范全科醫生的診療行為［16］。今后須將“以評促建”、提升全科醫生診療能力列為全科臨床質控監督的核心要義，以期通過提升全科醫生診療能力，從醫療服務供方的角度，提升基層醫療衛生機構全科臨床質量。

本研究通過對2019年和2020年上海市全科臨床質控督查工作進行回顧性分析，剖析了目前基層醫療衛生機構全科臨床質量中存在的問題并提出了有針對性的對策。但由于本研究僅選取了上海市社區衛生服務中心為研究對象，研究結論的外推在一定程度上受限。今后可通過開展不同地域間基層醫療衛生機構全科臨床質量管理的比較研究或體系構建研究，從而更好地為我國全科臨床質量管理工作的開展提供指導與依據。

作者貢獻：金花、于德華負責文章的構思與設計；易春濤、倪衡如、顧雯燁、顧江濤負責文獻/資料收集；金花、陳宇革負責文獻/資料整理；金花負責撰寫論文；金花、易春濤負責論文的修訂；于德華負責文章的質量控制及審校，并對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。