中國2型糖尿病患者國家基本公共衛生服務利用情況及與管理效果的關系研究

劉美岑，楊凌鶴，陳新月，劉遠立，尤莉莉

隨著經濟快速增長、人口老齡化及居民生活方式的改變，糖尿病已成為我國疾病負擔較為嚴重的疾病之一，嚴重影響居民健康。研究顯示，2014年我國成年糖尿病患者人數為1.029億，占全球糖尿病患者總人數的24.4%，絕對數量為全球第一［1］。此外，我國成人糖尿病患病及死亡增速明顯，患病率從1980年的0.67%上升到1994年的2.51%，2013年上升到10.9%；1990—2016年，糖尿病死亡率和糖尿病相關的慢性腎臟病死亡率分別增加了63.5%和33.3%［1-5］。糖尿病人群的干預實踐，尤其是基于社區的糖尿病管理，被認為是全球糖尿病控制的重要策略［6］。2009年國家基本公共衛生服務項目在全國范圍內開展，項目要求基層醫療衛生機構（即鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心）為轄區內≥35歲常住居民中的2型糖尿病患者免費提供健康管理服務，包括高危人群篩查、血糖檢測、隨訪評估、分類干預及健康體檢等，以促進其健康改善。已有學者對孕產婦、兒童、高血壓人群的國家基本公共衛生服務利用情況、健康管理效果及兩者之間的關聯開展研究［7-9］，但專門針對糖尿病患者這一群體的相關研究相對較少。基于此，本研究聚焦≥35歲的2型糖尿病患者，研究其國家基本公共衛生服務利用情況及管理效果，并初步探索糖尿病患者國家基本公共衛生服務利用情況與管理效果之間的關聯，為優化我國2型糖尿病人群健康管理實踐提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2019年11—12月，采用多階段分層抽樣方法選取研究對象：（1）在我國東、中、西部地區分別選取浙江省、山西省及重慶市，根據經濟發展水平，在浙江省及山西省分別選取經濟水平較好的1個市和經濟水平較差的1個市，重慶市由于為直轄市，因此直接納入該市，共計納入5個市；（2）每個市隨機選取1個市轄區和1個縣；（3）在每個區/縣隨機抽取2個社區衛生服務中心/鄉鎮衛生院作為調查點，最終本研究在我國5個市10個區/縣20個調查點開展人群調查；（4）在每個調查點，經過統一培訓的調查員手持紙質版問卷攔截剛接受完體檢或診療服務的2型糖尿病患者，并面對面開展問卷調查。納入標準：年齡≥35歲且有明確診斷的2型糖尿病患者。排除標準：不愿意參與調查或無法理解問卷內容的患者。所有調查對象均簽署了知情同意書。

1.2 研究方法 本研究基于文獻和《國家基本公共衛生服務調查規范（第三版）》設計調查問卷［12-13］，問卷包括2型糖尿病患者的一般資料、國家基本公共衛生服務利用情況及健康管理效果3個部分。其中，患者的一般資料包括：性別、年齡、確診年齡、婚姻狀況、學歷、居住地、戶口、醫療保險、家庭人均月收入、病程及自評健康狀況。國家基本公共衛生服務利用情況包括：（1）居民健康檔案管理，測量指標為“社區衛生服務中心或鄉鎮衛生院是否為您建立了居民健康檔案”“您是否可以隨時查閱健康檔案”；（2）中醫藥服務，測量指標為“您最近1年是否接受過中醫藥治療糖尿病、中醫藥體質辨識或中醫藥保健指導”；（3）免費血糖監測，測量指標為“您過去1年接受社區衛生服務中心或鄉鎮衛生院提供的免費血糖監測的次數”；（4）隨訪服務，測量指標為“您過去1年接受社區衛生服務中心或鄉鎮衛生院提供的隨訪次數”和“您最近1次接受的隨訪形式”。健康管理效果包括：（1）行為效能維度，共計2個測量指標，分別為“您是否會居家自測血糖”“您最近6個月是否規律服藥”；（2）健康結局維度，測量指標為“最近1次隨訪時，醫生告知您血糖控制滿意情況”，根據《國家基本公共衛生服務規范（第三版）》要求，醫生應為2型糖尿病患者免費提供血糖檢測，并記錄血糖控制結果，空腹血糖<7.0 mmol/L為“血糖控制滿意”，空腹血糖≥7.0 mmol/L為“血糖控制不滿意”；（3）服務體驗維度，測量指標為“總體上對所接受的糖尿病健康管理服務的滿意度”，滿意度測量采用Likert 5級計分，分別為“非常滿意”“滿意”“一般”“不滿意”“非常不滿意”，本研究將“非常滿意”“滿意”歸為滿意，其他3項歸為不滿意。

1.3 質量控制 調查問卷經多輪專家咨詢修改完善，并在1家社區衛生服務中心進行預調查。調查前召開項目培訓會，對調查員進行統一培訓，確保其充分理解問卷，并要求調查員在回收問卷時檢查問卷完整性。

1.4 統計學方法 采用SPSS 24.0統計軟件對調查數據進行統計分析。符合正態分布的計量數據資料采用（±s）進行描述，組間比較采用t檢驗；計數資料采用頻數和構成比表示，組間比較采用χ2檢驗。此外，由于不同年齡的糖尿病患者在自我健康管理及服務利用上存在差異，是關鍵的混雜因素［14-15］。因此，根據不同年齡組分層（35～64、≥65歲），分別探索我國基本公共衛生服務利用與健康管理效果的關系。檢驗水準均為雙側，α取0.05。

2 結果

2.1 一般資料 本研究共納入1 527例2型糖尿病患者。其中，男626例（41.00%）；35～64歲518例（33.92%），≥65歲1 009例（66.08%），平均年齡（66.2±10.0）歲；平均確診年齡（57.5±11.0）歲；1 513例患者填寫了婚姻狀況項目，其中1 279例（84.50%）已婚；1 483例填寫了學歷項目，其中830例（56.00%）為小學及以下學歷；1 527例均填寫了居住地項目，其中777例（50.9%）居住在市區；1 491例填寫了戶口項目，其中1 354例（90.81%）為本地戶口；1 527例均填寫了醫療保險項目，其中1 100例（72.00%）有城鄉居民基本醫療保險；1 519例填寫了家庭人均月收入項目，其中家庭人均月收入<2 000元者677例（44.60%），2 000～5 000元者634例（41.70%）；1 453例填寫了病程項目，其中576例（39.60%）病程>10年；1 481例填寫了自評健康狀況項目，其中989例（66.78%）自評健康狀況為和同齡人一樣。

年齡≥65歲糖尿病患者平均確診年齡為（62.5±8.5）歲，35～64歲糖尿病患者平均確診年齡為（48.2±9.1）歲，不同年齡組糖尿病患者平均確診年齡比較，差異有統計學意義（t=29.594，P<0.001）；年齡≥65歲糖尿病患者和35～64歲糖尿病患者婚姻狀況、學歷、家庭人均月收入和病程比較，差異有統計學意義（P<0.001），見表1。

表1 不同年齡2型糖尿病患者一般資料比較〔%（n/N）〕Table 1 General information of type 2 diabetics by age group

2.2 國家基本公共衛生服務利用情況 90.34%（1 375/1 522）的患者知道自己已建立了居民健康檔案；在知道自己建立健康檔案的患者中，52.80%（725/1 373）的患者可以隨時查看健康檔案；64.37%（981/1 524）的患者過去1年接受了中醫藥服務；83.69%（1 262/1 508）的患者過去1年接受了≥4次的免費血糖檢測；90.18%（1 377/1 527）的患者過去1年接受了≥4次的隨訪；入戶隨訪和就診時隨訪的比例分別為29.24%（443/1 515）和61.06%（925/1 515），9.70%（147/1 515）患者接受了電話或其他方式的隨訪。

年齡≥65歲糖尿病患者建立居民健康檔案、過去1年接受中醫藥服務情況、過去1年隨訪次數和35～64歲糖尿病患者比較，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 不同年齡2型糖尿病患者國家基本公共衛生服務利用情況比較〔%（n/N）〕Table 2 The utilization of national essential public health services in type 2 diabetics by age group

2.3 健康管理效果 1 527例糖尿病患者中，818例（53.57%）表示會居家自測血糖，1 363例（89.26%）表示最近6個月規律服藥，996例（65.23%）最近1次隨訪時血糖控制滿意（由醫生告知的），1 453例（95.15%）對所接受的糖尿病健康管理服務總體感到滿意。其中，年齡≥65歲糖尿病患者居家自測血糖的比例低于35～64歲糖尿病患者，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

表3 不同年齡2型糖尿病患者健康管理效果比較〔n（%）〕Table 3 The effect of health management in type 2 diabetics by age group

2.4 不同國家基本公共衛生服務利用情況糖尿病患者的健康管理效果比較 年齡≥65歲糖尿病患者中，不同建立居民健康檔案情況、過去1年接受中醫藥服務情況患者自測血糖率比較，差異有統計學意義（P<0.05）。不同過去1年隨訪次數患者最近6個月規律服藥率比較，差異有統計學意義（P<0.05）。隨時查看居民健康檔案情況、過去1年接受中醫藥服務情況、過去1年血糖檢測次數、最近1次隨訪形式不同的患者總體服務滿意率比較，差異有統計學意義（P<0.05），見表4。

表4 不同國家基本公共衛生服務利用情況糖尿病患者健康管理效果比較〔%（n/N）〕Table 4 Age group-specific analysis of the effect of national essential public health services by the utilization of such services

年齡35～64歲糖尿病患者中，不同建立居民健康檔案情況、隨時查看健康檔案情況、過去1年接受中醫藥服務情況、過去1年血糖檢測次數、過去1年不同隨訪次數患者自測血糖率比較，差異有統計學意義（P<0.05）。最近1次隨訪形式不同的患者最近6個月規律服藥率比較，差異有統計學意義（P<0.05）。不同隨時查看健康檔案情況患者血糖控制滿意率比較，差異有統計學意義（P<0.05）。建立居民健康檔案情況、最近1次隨訪形式不同的患者總體服務滿意率比較，差異有統計學意義（P<0.05），見表4。

3 討論

本研究結果顯示，我國2型糖尿病患者健康檔案建檔知曉比例較高，但查閱或使用居民健康檔案的比例卻比較低。在90.34%已知自己建立了健康檔案的患者中僅52.80%查閱或使用了健康檔案。汪志豪等［16］基于2014—2016年全國32個省級行政區域的國家基本公共衛生服務實施效果評價的研究結果顯示，2016年全國健康檔案建檔率為88.56%，居民健康檔案使用率為55.11%，與之比較，本研究調查地區2型糖尿病患者自報的健康檔案建檔率更高，但自報查閱或使用健康檔案的比例更低。提示進一步提高健康檔案利用率，充分發揮其健康數據的價值，是該項服務未來應關注的重點。此外，本研究作為基于需求側的服務調查，是政府行政上報數據的重要補充。本研究結果提示，患者自我感知的健康檔案使用情況較低，可能與部分人群接受了國家基本公共衛生服務卻未能感知有關。未來，在做好服務工作的同時，也應當加強服務宣傳，促進被服務者主動接受服務、主動關注自我健康的意識。

本研究結果顯示，接受了≥4次免費血糖檢測和隨訪的患者比例分別是83.69%和90.18%；隨訪形式以就診時隨訪為主（占61.06%），其次為入戶隨訪（占29.24%）。一項基于8省區隨訪人群的基本公共衛生服務糖尿病管理效果的結果顯示，2015年糖尿病患者隨訪率為58.0%，其中隨訪次數≥4次的患者占比約90.0%，且以門診時隨訪為主，相比2012年提升明顯［13］。本研究結果與其相對一致。此外，本研究發現，相比年齡≥65歲的糖尿病患者，35～64歲者隨訪次數較少，這可能與中年人群流動性更強、老年人群更受到管理者關注等有關。中年群體是每個家庭的重要家庭成員，其健康狀況對其家庭的影響較大，因此其健康管理不容忽視。

盡管被調查者大多接受了基層醫療衛生機構提供的免費基本公共衛生服務，但其健康管理效果卻不甚樂觀。53.57%的患者會居家自測血糖，89.26%的患者最近6個月規律服藥，僅65.23%的患者最近1次血糖控制滿意。但是，糖尿病患者對基層醫務人員提供的總體服務滿意度較高，達95.15%。2013年一項大型調查研究顯示，約90%的慢性病患者接受了基本公共衛生服務，但僅44%的患者可以有效控制血壓或血糖［10］。2017年針對山東省的一項調查顯示，僅42.8%的2型糖尿病患者的血糖得到了較好的控制［11］。相比既往研究，本研究開展于2019年末，患者血糖控制情況相對較好，但仍有很大改善空間。此外，本研究結果提示，35～64歲的糖尿病患者自我健康管理效能更高，更愿意居家自測血糖，規律服藥比例也更高，這可能與≥65歲老年人血糖自測技能不足、記憶力衰退等有關。

本研究對基本公共衛生服務與健康管理效果之間的關系進行了初步探索。結果顯示，年齡≥65歲2型糖尿病患者中，不同建立居民健康檔案情況的患者的自測血糖率存在差異，且建立居民檔案患者自測血糖率更高；不同隨訪次數患者規律服藥率存在差異，且隨訪次數≥4次患者規律服藥率更高。在35～64歲糖尿病患者中，多項基本公共衛生服務的提供與居家自測血糖之間存在關系，且接受規范基本公共衛生服務的患者自測血糖率更高，這在一定程度上提示基本公共衛生服務的利用促進了35～64歲糖尿病患者的自我健康管理效能。此外，隨訪形式與35～64歲糖尿病患者規律服藥情況存在關聯，接受了就診時隨訪的患者規律服藥率更高。既往有關中國糖尿病患者的基本共衛生服務利用與管理效果的關聯性研究較少，針對高血壓患者的類似研究發現，規范的高血壓管理服務與高血壓相關知識、健康行為、規范藥物使用及血壓的良好控制有關［17-18］。一項針對基層、二級和三級醫療機構的糖尿病患者調查顯示，至少每月1次的血糖檢測、更規律服藥的患者血糖控制更好，并且基層醫療機構就診的患者血糖檢測次數、血糖控制也差于三級醫院就診患者［19］。血糖檢測與規律服藥是血糖良好控制的關鍵因素［11，20］。未來，在服務提供及隨訪過程中，應注意提高中年糖尿病患者自測血糖意識，增強其自我健康管理效能，從而提高其血糖控制率。而對于更年長的患者，應當更加注重提高免費血糖檢測和面對面隨訪的數量和質量，以促進其規范服藥率，從而提高其血糖控制率。未來更多健康干預措施有待發掘，以提高糖尿病患者健康管理效果。

總體服務滿意度作為患者主觀服務感受，近年來作為項目實施效果評價的重要補充被廣泛應用。本研究結果顯示，糖尿病患者總體滿意度較高，達95.15%，與河南省糖尿病患者總體滿意度（95.8%）相近［12］。相比電話或其他隨訪形式，接受面對面隨訪（包括入戶隨訪和就診時隨訪）的患者滿意度更高。此外，隨時查看居民健康檔案、接受中醫藥服務等均與總體服務滿意度有關。可見，更優質的服務提供帶來更高的滿意度。

本研究存在一定局限性：（1）本研究選擇了浙江省、山西省和重慶市作為調查地區，故調查結果不能代表全國總體水平；（2）本研究采用方便抽樣方式開展調查，存在一定的志愿者偏倚；（3）本文中糖尿病健康管理效果指標，尤其是血糖控制滿意指標，均為患者自述，存在一定的主觀性和回憶偏倚。未來，國家基本公共衛生服務利用是否對糖尿病患者管理效果產生關鍵影響，仍有待更為深入的、前瞻的、基于客觀測量的研究。

作者貢獻：劉美岑、劉遠立、尤莉莉負責文章的構思與設計、結果的分析與解釋、論文的修訂，并對文章整體負責，監督管理；劉美岑、楊凌鶴、陳新月、尤莉莉負責研究的實施與可行性分析、數據收集；劉美岑、楊凌鶴負責數據整理；劉美岑、陳新月負責統計學處理；劉美岑撰寫論文；劉美岑、楊凌鶴、陳新月、劉遠立、尤莉莉負責文章的質量控制及審校。

本文無利益沖突。