全科醫療核心特征功能對糖尿病患者治療依從性的影響研究

楊斯曼，張曦，周夢萍，劉世興，謝昱婷，匡莉*

糖尿病是嚴重危害全球人群健康的慢性非傳染性疾病之一。據國際糖尿病聯盟（IDF）統計，截至2019年，我國65歲及以上糖尿病患者數約為3 550萬，居世界首位［1］。長期性血糖過高導致的各種并發癥，嚴重影響著患者的生命健康［2］。糖尿病長期治療的效果，很大程度上取決于患者的依從性［3］。研究發現，通過提高糖尿病患者的治療依從性可改善其血糖控制情況［4-5］。目前，較為公認的依從性定義是患者的行為與醫囑或健康處方相一致的程度［6-9］。糖尿病患者的治療依從性主要從飲食治療依從性、運動治療依從性、藥物治療依從性、自我監測依從性和定期復查依從性5個方面進行評價［10］。基層醫療衛生機構作為糖尿病防控的第一線［11］，可通過組織健康教育活動，提供個性化的治療方案、飲食/運動/用藥指導服務，開展定期隨訪工作，搭建病友交流互助、多學科團隊合作平臺，推動醫患共同決策等方式，為糖尿病患者提供連續性、綜合性和以患者為中心的服務［12］，進而提高糖尿病患者的治療依從性，而上述服務內容均體現了全科醫療核心特征功能。全科醫療核心特征功能既是全科醫療區別于專科醫療的本質功能，又是全科醫療的核心價值，包括首診/第一線照護、可及性、連續性、綜合性、協調性和以患者為中心6個維度［13］。目前國際上就“以全科醫療核心特征功能為著重點，加強基層醫療衛生服務體系建設”形成共識。我國家庭醫生簽約服務政策著力于通過提升全科醫療核心特征功能來促進基層醫療衛生發展。本研究從基層醫療衛生領域出發，選取簽約家庭醫生的社區2型糖尿病患者為調查對象，探究全科醫療核心特征功能對2型糖尿病患者治療依從性的影響，從而為通過針對性地強化全科醫療核心特征功能來提升2型糖尿病患者治療依從性提供參考依據，最終助力基層糖尿病防治管理水平的提升。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究為橫斷面調查研究。選取2019年8—9月于廣州市海珠區沙園社區衛生服務中心全科門診就診的2型糖尿病患者為研究對象。納入標準：（1）自我報告患有2型糖尿病；（2）年齡≥18歲；（3）已簽約家庭醫生服務；（4）過去1年在社區衛生服務中心就診≥3次；（5）能夠正確理解調查問卷內容，會講普通話或粵語；（6）知情同意，并自愿配合調查。排除標準：（1）存在嚴重認知功能或精神障礙者；（2）存在嚴重視覺或聽覺障礙者；（3）存在語言表達或交流障礙者；（4）患嚴重軀體疾病，無法配合完成調查者。本研究已獲得中山大學公共衛生學院醫學倫理委員會審批（審批號：中大公衛醫倫〔2018〕第014號）。

本研究擬采用多重線性回歸分析全科醫療核心特征功能對2型糖尿病患者治療依從性的影響。基于文獻回顧［14-16］初步擬定12個控制變量。假設樣本量至少應為自變量數目的5～10倍［17］，同時考慮到拒訪和無效問卷，再將樣本量擴大15%，確定最終所需的樣本量為153。

1.2 研究方法

1.2.1 調查工具

1.2.1.1 一般資料調查表 自行編制一般資料調查表，內容包括：性別、年齡、就業狀況、文化程度、家庭人均月收入、參加醫療保險情況、戶籍和婚姻狀況、糖尿病病程、治療方案執行復雜程度、對糖尿病相關知識的了解程度、對健康重要程度的認知、自評健康狀況等。1.2.1.2 中文版全科醫療核心特征功能量表（Assessment Survey of Primary Care，ASPC）［18］采用ASPC測量患者體驗到的全科醫療核心特征功能。ASPC由首診/第一線照護、服務可及性、醫患關系連續性、綜合性服務、協調性服務和以患者為中心的照護6個維度構成，共包含41個條目。每個條目采用Likert 4級評分法，“從來不是”～“總是”分別計1～4分。亞維度得分為該亞維度下所有條目得分的均值，各維度得分為所有亞維度得分的均值，量表總分為各維度得分的均值。為使得分結果直觀明了，將量表得分轉換為百分制，即百分制總分=（量表總分/4）×100，得分范圍為25～100分。百分制總分越高，表明患者體驗的全科醫療核心特征功能越好。本研究中，ASPC 的 Cronbach'sα系數為 0.915［15］。

1.2.1.3 糖尿病患者院外治療遵醫行為問卷［19］該問卷由藥物治療依從性、飲食治療依從性、運動治療依從性、自我監測依從性和定期復查依從性5個維度構成，每個維度包含4個條目，共20個條目。每個條目采用Likert 5級評分法，“總是”～“從不”分別計0～4分。各維度得分為該維度下所有條目得分的均值，量表總分為各維度得分的均值。為使不同量表的得分數據具有可比性，將量表得分轉換為百分制，即百分制總分=（量表總分/4）×100，得分范圍為0～100分。百分制總分越高，表明糖尿病患者治療依從性越好。本研究中，該量表的Cronbach'sα系數為0.745。

1.2.2 調查過程及質量控制 正式開始調查前，對4名調查員針對調查程序、問卷內容、溝通/解釋用語等進行集中、統一培訓。采取面對面、一對一的方式，由4名調查員在社區衛生服務中心全科診室候診區對自愿參與調查的2型糖尿病患者進行問卷調查。正式開展調查前，調查員向患者解釋調查中將涉及的核心概念，以保證雙方理解的一致性。問卷由患者自行填寫。若患者文化程度較低或有視力/書寫障礙，可由調查員逐條閱讀問卷內容后由患者回答，調查員做好記錄。每次調查結束后，調查員仔細核查問卷，檢查問卷有無漏填、邏輯錯誤等，如有疑問當場詢問核實、發現錯誤及時改正、有項目遺漏及時填補。問卷數據錄入過程中，按照15%的比例隨機抽取錄入數據進行核對，以確保數據輸入質量。

1.3 統計學方法 采用SPSS 26.0軟件對數據進行統計分析。正態分布的計量資料采用（±s）表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析，以P<0.05為差異有統計學意義；計數資料采用相對數表示。采用多重線性回歸分析探究全科醫療核心特征功能對2型糖尿病患者治療依從性的影響。從現有研究結果和作用機制方面來看，強化全科醫療核心特征功能不會導致糖尿病患者治療依從性下降［20-22］，故進行多重線性回歸分析時，采取單側檢驗（檢驗水準α=0.10），以P<0.10為差異有統計學意義。采用GraphPad Prism 9.0繪制多重線性回歸分析結果的森林圖。

2 結果

2.1 2型糖尿病患者基本情況 共回收有效問卷224份。224例糖尿病患者中，女139例（62.1%）；年齡60～74歲者138例（61.6%）；196例（87.5%）離/退休；文化程度為初中/高中（含中專）者147例（65.6%）；家庭人均月收入<5 000元/月者166例（74.1%）；215例（96.0%）參加社會醫療保險；217例（96.9%）為本地戶籍；195例（87.1%）有配偶；糖尿病病程>10年者87例（38.8%）；治療方案執行復雜程度上，192例（85.7%）認為容易；對糖尿病相關知識的了解程度上，107例（47.8%）為一般；對健康重要程度的認知上，194例（86.6%）認為非常重要；132例（58.9%）自評健康狀況為一般。2型糖尿病患者基本情況具體見表1。2.2 不同特征2型糖尿病患者治療依從性得分比較224例2糖尿病患者治療依從性總得分為（80.57±11.27）分。其中定期復查依從性維度得分為（92.68±18.43）分，藥物治療依從性維度得分為（88.56±16.50）分，飲食治療依從性維度得分為（81.56±16.79）分，自我監測依從性維度得分為（73.51±24.48）分，運動治療依從性維度得分為（66.54±25.74）分。不同性別、糖尿病相關知識了解程度的2型糖尿病患者治療依從性總得分比較，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.3 2型糖尿病患者ASPC得分情況 224例2型糖尿病患者ASPC總得分為（72.95±11.40）分，各維度得分從高到低依次為服務可及性（87.38±14.26）分、以患者為中心的照護（81.53±15.30）分、首診/第一線照護（77.29±18.00）分、醫患關系連續性（68.69±15.75）分、協調性服務（67.57±14.69）分和綜合性服務（62.15±14.64）分。224例2型糖尿病患者ASPC各維度得分雷達圖見圖1。

圖1 2型糖尿病患者ASPC各維度得分雷達圖Figure 1 Radar chart of the score of each domain of the Chinese version of ASPC in type 2 diabetic patients

2.4 全科醫療核心特征功能對糖尿病患者治療依從性影響的多重線性回歸分析 分別以糖尿病患者治療依從性總得分及各維度得分（賦值方式：原值進入）為因變量，以ASPC總得分及各維度得分（賦值方式：原值進入）為自變量，以表1中全部變量為控制變量（既往研究發現，表1中的變量均為影響2型糖尿病患者治療依從性的因素［14-16］），進行多重線性回歸分析。結果顯示：2型糖尿病患者ASPC總得分及各維度得分可影響其治療依從性總得分、定期復查依從性得分（P<0.10）；2型糖尿病患者ASPC服務可及性、協調性服務維度得分對其藥物治療依從性得分有影響（P<0.10）；2型糖尿病患者ASPC協調性服務維度得分可影響其飲食治療依從性得分（P<0.10）；2型糖尿病患者ASPC總得分及除協調性服務維度外的其他各維度得分對其自我監測依從性得分有影響（P<0.10），見圖2。

表1 不同特征2型糖尿病患者治療依從性總得分比較（±s，分）Table 1 Total adherence scores of type 2 diabetic patients by personal characteristics

表1 不同特征2型糖尿病患者治療依從性總得分比較（±s，分）Table 1 Total adherence scores of type 2 diabetic patients by personal characteristics

注：a表示F值

性別 2.5 3 9 0.0 1 2 婚姻狀況 0.1 4 2 0.7 0 6男8 5 8 3.0 0±9.7 4 無配偶（未婚/喪偶/離異） 2 9 8 1.8 0±8.8 6女1 3 9 7 9.0 9±1 1.9 1 有配偶 1 9 5 8 0.3 6±1 1.6 3年齡（歲） 0.5 5 8 a 0.5 7 3 糖尿病病程（年） 0.4 3 2 a 0.6 5 0<6 0 4 0 8 1.2 3±1 0.5 3 >1 0 8 7 7 9.9 6±1 0.8 7 6 0～7 4 1 3 8 7 9.9 6±1 1.9 1 5～1 0 5 8 8 1.7 1±1 0.3 8≥7 5 4 6 8 1.8 3±9.9 4 <5 7 9 8 0.4 0±1 2.3 6就業狀況 0.6 1 2 a 0.5 4 3 治療方案執行復雜程度 0.3 8 0 a 0.6 8 4無業 1 7 8 3.4 8±7.0 3 復雜 6 7 7.6 4±9.2 8離/退休 1 9 6 8 0.3 3±1 1.6 2 一般 2 6 7 9.4 2±1 3.8 7在業 1 1 8 0.2 4±1 0.2 3 容易 1 9 2 8 0.8 1±1 0.9 8文化程度 0.7 9 6 a 0.4 5 2 對糖尿病相關知識的了解程度 4.0 4 2 a 0.0 1 9小學及以下 4 8 7 9.4 4±1 0.5 3 差 2 5 7 7.8 0±1 0.6 2初中/高中（含中專） 1 4 7 8 1.2 5±1 0.9 2 一般 1 0 7 7 9.0 7±1 2.6 2大專及以上 2 9 7 8.9 8±1 4.0 3 好 9 2 8 3.0 6±9.2 2家庭人均月收入（元/月） 2.4 3 0 a 0.0 9 0 對健康重要程度的認知 1.6 8 3 a 0.1 8 8<5 0 0 0 1 6 6 8 1.4 8±1 0.2 2 一般重要 1 6 7 5.7 0±1 4.1 3 5 0 0 0～1 0 0 0 0 4 0 7 8.7 2±1 4.3 5 比較重要 1 4 7 9.8 7±1 1.7 6>1 0 0 0 0 1 8 7 6.2 6±1 2.0 5 非常重要 1 9 4 8 1.0 2±1 0.9 4參加醫療保險情況 -0.5 9 9 0.5 4 9 自評健康狀況 0.5 2 7 a 0.5 9 1未參加社會醫療保險 9 8 2.7 8±6.6 3 差 1 9 7 9.5 4±8.4 5參加社會醫療保險 2 1 5 8 0.4 8±1 1.4 3 一般 1 3 2 8 0.1 1±1 1.8 7本地戶籍 -0.1 6 6 0.8 6 8 好 7 3 8 1.6 6±1 0.8 3否7 8 1.2 7±5.6 6是2 1 7 8 0.5 5±1 1.4 1項目 例數 治療依從性總得分 t（F）值 P值 項目 例數 治療依從性總得分 t（F）值 P值

圖2 全科醫療核心特征功能對2型糖尿病患者治療依從性影響的多重線性回歸分析森林圖Figure 2 Forest plot of multiple linear regression analysis of the association of core values of general practice with adherence of patients with type 2 diabetes

3 討論

目前，國內研究者主要關注的是社區干預、護理干預、家庭醫生簽約服務、家庭護理等對2型糖尿病患者治療依從性的影響。探討家庭醫生簽約服務與糖尿病患者治療依從性關系的研究發現，實施家庭醫生簽約服務可有效提高糖尿病患者治療依從性［20-22］，并提高慢性病的預防和管理效果［5，23］。根據國外相關研究，在基層醫療服務領域，通過構建和諧、良好的醫患關系，開展健康生活方式指導，實施家庭健康促進，保障基本藥物可及甚至免費供應等，可提高2型糖尿病患者的治療依從性［24-27］。國內外的研究均提示，強化全科醫療核心特征功能可能是提高2型糖尿病患者治療依從性的重要途徑。然而，現存國內外研究多從基層醫療服務這一環節或家庭醫生簽約服務這一政策出發，探討上述二者對2型糖尿病患者治療依從性的影響。較少有研究者從全科醫療核心特征功能出發，探究全科醫療核心特征功能對2型糖尿病患者治療依從性的影響。

本研究以224例已簽約家庭醫生的2型糖尿病患者為調查對象，分別采用ASPC、糖尿病患者院外治療遵醫行為問卷測量2型糖尿病患者體驗到的全科醫療核心特征功能、2型糖尿病患者治療依從性水平，細化探討了全科醫療核心特征功能各維度對2型糖尿病患者治療依從性不同維度的影響。本研究發現，強化全科醫療核心特征功能各維度均有助于提升2型糖尿病患者總體治療依從性、定期復查依從性。可通過強化可及性、協調性維度，提升2型糖尿病患者藥物治療依從性；可通過強化協調性維度，提升2型糖尿病患者飲食治療依從性；可通過強化首診/第一線照護、可及性、連續性、綜合性及以患者為中心維度，提升2型糖尿病患者藥物治療依從性。尚未發現全科醫療核心特征功能與2型糖尿病患者運動治療依從性之間的聯系。

3.1 2型糖尿病患者體驗到的全科醫療核心特征功能現狀 本研究結果顯示，在沙園社區2型糖尿病患者體驗到的全科醫療核心特征功能中，可及性、以患者為中心占優勢地位，連續性、協調性和綜合性處于劣勢地位。224例2型糖尿病患者ASPC總得分為（72.95±11.40）分，處于中等偏上水平，且ASPC總得分及各維度得分均高于梁媛等［28］、常飛飛等［29］的研究結果。分析其原因可能為：在社區居民與家庭醫生建立簽約服務關系的基礎上，沙園社區形成了以“居民主動，醫生缺乏主動”為特點的家庭醫生簽約服務模式——“沙園模式”。在“沙園模式”下，居民主動與家庭醫生保持著聯系；在患病或出現緊急健康問題時，總能首先尋求家庭醫生的幫助，進而促進了良好、平等醫患關系的建立。因此，2型糖尿病患者對全科醫療核心特征功能中可及性、以患者為中心和首診/第一線照護維度的體驗水平較高，這也是患者主動參與的結果。相較于2型糖尿病患者，沙園社區家庭醫生的服務主動性可能不足。雖然家庭醫生遇到簽約的2型糖尿病患者主動尋求幫助時，能夠及時解決患者的困擾，但家庭醫生主動為簽約患者提供關于飲食、運動、戒煙、限酒、心理健康等方面的指導和建議或主動了解患者及其家庭成員的病史和健康狀況的積極性不高，這也導致家庭醫生難以掌握患者的病情變化并為其提供個性化的治療方案。因此，由于家庭醫生缺乏主動性，2型糖尿病患者對全科醫療核心特征功能中連續性、綜合性、協調性維度的體驗不足。

3.2 2型糖尿病患者基本特征對治療依從性總分的影響本研究發現，相較于男性糖尿病患者，女性糖尿病患者的總體治療依從性較低，且不同糖尿病相關知識了解程度的2型糖尿病患者治療依從性總得分比較，差異有統計學意義，這與其他學者的研究結果一致［30-31］。其原因可能是：在我國傳統家庭中，女性承擔了更多的家庭照護責任且更依賴于家庭其他成員為其提供生活保障。家庭瑣事繁多加上獨立性不足使得女性2型糖尿病患者定期復查、血糖監測依從性較差。越了解糖尿病相關知識的患者，越容易理解和重視糖尿病本身、不良生活方式及自我管理水平較低給自身帶來的嚴重危害。此外，當2型糖尿病患者擁有一定程度的糖尿病相關知識后，醫患間醫學知識及信息的差距縮小，這也使得醫患間的溝通更為有效，進而有助于和諧醫患關系的構建，最終使醫患攜手合作，共同實現對2型糖尿病的管理。

3.3 全科醫療核心特征功能對2型糖尿病患者治療依從性的影響

3.3.1 強化全科醫療核心特征功能各維度均有利于提高2型糖尿病患者總體治療依從性 本研究結果顯示，強化全科醫療核心特征功能各維度均有利于提高2型糖尿病患者的總體治療依從性、定期復查依從性。分析其原因可能為：長期與家庭醫生保持著緊密聯系，使得2型糖尿病患者更愿意找固定的醫生就診。相互信任的和諧醫患關系的構建，有利于家庭醫生對2型糖尿病患者進行健康教育和心理疏導，進而有助于提高患者對糖尿病的認識水平，引導患者以積極樂觀的態度對待疾病，消除患者的心理障礙，提高患者的治療信心，從而使患者更加積極配合治療［32-34］。家庭醫生通過完善居民健康檔案、定期隨訪，可熟悉2型糖尿病患者的健康狀態和患病現狀，及時記錄患者的病情變化，同時也可監督患者定期自我監測血糖，提醒患者定期復診，進而為其提供連續、綜合的健康管理和疾病管理服務，制定個性化的治療方案，最終提高患者的總體治療依從性［20，35］。

3.3.2 可通過強化可及性、協調性維度，提升2型糖尿病患者藥物治療依從性 本研究發現，強化全科醫療核心特征功能中的可及性和協調性維度，有利于提高2型糖尿病患者的藥物治療依從性。相較于全科醫療核心特征功能其他維度，2型糖尿病患者對全科醫療核心特征功能中可及性、協調性維度的體驗水平較大程度是由醫療機構間的協作程度、醫療衛生政策/制度決定的，不完全取決于全科醫生。有研究指出，在糖尿病患者管理中，由于各級衛生服務機構間缺乏合作，常導致患者難以接受到協調性服務［36］。此外，由于基本藥物可及性不足，家庭醫生也難以及時為2型糖尿病患者提供其所需的常用藥物，造成患者對服務可及性的體驗不足，最終使2型糖尿病患者藥物治療依從性受到影響。

3.3.3 強化協調性可提高2型糖尿病患者飲食治療依從性，暫未發現全科醫療核心特征功能與2型糖尿病患者運動治療依從性之間的聯系 多重線性回歸結果顯示：僅強化協調性維度有利于提高2型糖尿病患者的飲食治療依從性，暫未發現全科醫療核心特征功能與2型糖尿病患者運動治療依從性存在聯系。分析其原因可能為：2型糖尿病患者從綜合性（專科）醫院轉診至社區后，能夠主動告訴社區全科醫生在上級醫院就診期間的診療情況，而社區全科醫生也會為患者提供科學的飲食指導。因自身病情變化，2型糖尿病患者同時接受到了來自綜合性（專科）醫院醫師和社區全科醫生的飲食指導，這也加深了患者對飲食治療的重視程度，進而有助于提高患者的飲食治療依從性。此外，飲食和運動治療均屬于生活方式調整，是一個長期的過程。2型糖尿病患者的飲食和運動治療依從性可能更多地受到自身、外界因素的影響，如患者耐受程度、家庭和社會支持等［37-39］。

3.3.4 啟發與建議 基于上述研究結果，本文針對提高社區2型糖尿病患者治療依從性提出以下建議。首先，鑒于強化全科醫療核心特征功能各維度均可提高2型糖尿病患者的總體治療依從性，而推進家庭醫生式服務模式是提升基層全科醫療核心特征功能水平的有效方式和途徑，下一步應通過優化家庭醫生簽約服務內涵，擴大簽約服務范圍，全面強化社區全科醫療核心特征功能，進而提高2型糖尿病患者的總體治療依從性。其次，考慮到2型糖尿病患者的藥物治療依從性、自我監測依從性和定期復查依從性可通過分別強化全科醫療核心特征功能中的不同子維度得以提高，以全科醫生為主體的家庭醫生服務團隊在圍繞藥物治療、自我監測、定期復查等方面對2型糖尿病患者進行管理時，須著重做好以下四方面的工作。（1）醫患關系連續性方面，應與簽約2型糖尿病患者維持長久、穩定的關系，加強對患者生活、家庭和工作情況的了解，叮囑患者定期復查，向患者解釋血糖變化的原因，為患者提供綿密周全、以患者為中心的照護。（2）服務可及性方面，應為患者提供便捷的就醫途徑（如“彈性門診”診療模式、電話或微信問診）；盡力確保2型糖尿病患者在出現血糖波動較大、需調整藥物治療方案和有其他健康相關需求時，將與其簽約的全科醫生作為首診/第一線照護者。（3）綜合性服務方面，應著力提供符合2型糖尿病患者個體需要的用藥指導服務、血糖/血壓/血脂指標的動態監測記錄服務、健康教育服務、預防保健服務等。（4）協調性服務方面，及時識別患者病情變化，將患者適時從基層醫療衛生服務機構轉診至綜合性（專科）醫院，并在轉診過程中，提供協調性服務，以確保雙向轉診的順利進行［40］。最后，若要提高2型糖尿病患者的飲食治療、運動治療依從性，從基層全科醫生方面著手，效果不大。基層醫療衛生機構可能需要從為2型糖尿病患者提供更多飲食、運動相關的資源、環境支持等方面著手，例如：為患者提供同伴支持、家庭成員支持、優質便捷的運動場所，提高低糖飲食的可及性等，以提高2型糖尿病患者的飲食治療、運動治療依從性。這也提示在糖尿病患者的運動與膳食管理方面，基層應將管理手段從單純的知識傳播轉變為內涵更為廣泛的健康促進。

本研究存在以下局限之處。只有全科醫生在提供服務時秉持特有的服務方式和行為，才能形成全科醫療核心特征功能，但本研究并未從全科醫生角度出發，深入觀察全科醫療核心特征功能是如何融入全科醫生日常的臨床工作中的，僅從患者角度出發測量了其體驗到的全科醫療核心特征功能，可能存在一定偏倚。本研究屬于橫斷面研究，故無法做出全科醫療核心特征功能和2型糖尿病患者治療依從性之間的因果推斷。本研究樣本僅來自廣州市的1家社區衛生服務機構，一定程度上限制了研究結論的普適性。盡管存在以上局限之處，但本研究對全科醫療核心特征功能各維度與2型糖尿病患者治療依從性不同維度之間的關系進行了逐一分析，為今后通過強化全科醫療核心特征功能來提升2型糖尿病患者的治療依從性提供了更加精確的方向。

作者貢獻：匡莉負責文章的構思與設計、文章的質量控制及審校，并對文章整體負責，監督管理；楊斯曼、匡莉負責文章的可行性分析；張曦、劉世興、謝昱婷負責文獻/資料收集；楊斯曼、張曦、劉世興、謝昱婷負責文獻/資料整理；楊斯曼負責論文撰寫；楊斯曼、周夢萍、匡莉負責論文修訂；楊斯曼、周夢萍負責英文的修訂。

本文無利益沖突。