MRI-DWI對肝細胞癌經導管動脈化療栓塞術后復發微小癌灶的診斷價值

辛頁，楊波，羅麗

（西南醫科大學附屬醫院1.影像科，2.介入醫學部，四川 瀘州 646000）

肝細胞癌（hepatocellular carcinoma,HCC）是臨床常見的原發性肝癌，HCC 早期癥狀隱匿，多數患者就診時已進展至中晚期，錯過了最佳手術切除時機。目前多個肝癌指南[1-2]推薦圖像引導介入治療作為中晚期肝癌患者的重要治療方案，經導管動脈化療栓塞（transcatheter arterial chemoembolization,TACE）被推薦用于無法手術切除的中晚期HCC，TACE 利用導管將藥物送入腫瘤內，直接栓塞微病灶、微轉移，殺死癌細胞。TACE 雖可使中晚期HCC 患者獲得生存受益，但病灶完全壞死率低，TACE 術后癌灶有較高的復發風險[3-4]。TACE 術后及時發現、診斷復發微小癌灶（直徑≤2.0 cm），盡早實施對癥治療對改善HCC 患者預后意義重大。

目前影像學檢查是HCC 患者TACE 術后復發微小癌灶診斷的主要方法，主要有數字減影血管造影（digital subtraction angiography,DSA）、磁共振成像（magnetic resonance imaging,MRI）、電子計算機斷層掃描（computer tomography,CT），其中DSA 近似于“金標準”[5]，但其屬于創傷性操作，價格昂貴，臨床普及度有限。近期研究顯示[6-7]，核磁共振-彌散加權成像（magnetic resonance imaging-diffusion weighted imaging,MRI-DWI）在評價HCC 患者術后癌灶復發方面具有重要價值，筆者發現目前國內關于此類報道[8]的樣本量較少（通常樣本量低于100 例），且多為回顧性研究[9]。目前國內缺乏MRI-DWI 對HCC患者TACE 后復發微小癌灶診斷大樣本量、前瞻性的研究報道來進一步驗證MRI-DWI 診斷效果，鑒于此，筆者特將195 例TACE 術后中晚期HCC 患者納入本次研究，進一步驗證MRI-DWI 對HCC 患者TACE 后復發微小癌灶的診斷價值，以便為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月—2021 年3 月西南醫科大學附屬醫院收治的195 例TACE 術后HCC 患者為研究對象。其中，男性113 例，女性82 例；年齡25～75 歲，平均（56.80±11.62）歲；距離上次TACE 治療1～5 個月，平均（3.10±0.51）個月；接受TACE 治療1 次患者51例，TACE 治療2 次患者85 例，TACE 治療≥3 次患者59 例。納入標準：①不可手術切除的中晚期HCC者；②復發病灶直徑<2 cm 者，③行DSA、CT、MRI 影像學檢查者；④年齡>18 歲者。排除標準：①伴有精神疾病、癡呆、帕金森及其他惡性腫瘤者；②重要臟器嚴重功能障礙者；③伴有免疫缺陷性疾病、傳染性疾病、凝血功能障礙、全身系統性疾病者；④伴有嚴重內科合并癥、肝功能Child-Pugh 分級為C 級者；⑤影像學檢查禁忌證者；⑥處于妊娠或哺乳期者；⑦依從性差者、自然失訪者。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 DSA 診斷方法 采用血管造影機及其配套血管造影系統（型號：FD20/20，荷蘭飛利浦公司）行DSA 檢查，局部麻醉，圖像獲取速度設定為4 P/s，圖像獲取時間>25 s，用10 mL/s 的速度向腹腔干注射對比劑碘佛醇（國藥準字H20067895，江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，規格：20 mL∶13.56 g）30 mL，檢查體位包括全肝，明確病灶位置、形態、特征及數目，視情況使用微導管，選擇性插管至靶血管后注入5 mL 超液化碘油（國藥準字H20064893，上海萬代制藥有限公司），檢查未發現明確病灶者可于DSA 后在其肝動脈注射5 mL 碘油，2 周后行碘油CT 掃描確定結果。采用128 層螺旋CT（美國GE64 排128 層螺旋CT 型）掃描肝臟上緣到雙側髂棘上緣，掃描電壓設置為120 kV，掃描管電流為400 mA，X 射線球管旋轉時間設置為0.6 s，重建層厚、層距均為1.25 mm，根據掃描圖像記錄微小癌灶復發情況。

1.2.2 MRI-DWI 診斷方法 患者取仰臥位，采用超導核磁共振掃描儀（型號：Achieva 3.0 T，荷蘭飛利浦公司）及8 通道相控陣柔軟線圈掃描，所有患者首先進行T1加權成像（T1-weighted imaging,T1WI）快速擾相梯度回波序列、脂肪抑制T2加權成像（T2-weighted imaging,T2WI）呼吸觸發快速自旋回波序列；T1WI 的重復時間（repeat time,RT）為180.0 ms，回波時間（echo time,ET）為3.5 ms，層厚為6.5 mm，間隔為2.0 mm，矩陣為320.0×320.0，視野為40.0 cm×30.0 cm，激勵2 次；T2WI 的RT 為4 500.0 ms，ET 為87.8 ms，層厚6.5 mm，間隔為2.0 mm，矩陣為256.0×256.0，視野為38.0 cm×38.0 cm，激勵2 次。DWI 使用單次激發自旋回波-平面回波序列，擴散敏感梯度因子（b）取值為800 s/mm2，并于X、Y、Z 軸方向加入敏感梯度脈沖，RT 為4 800.0 ms，ET 為120.0 ms，層厚 為6.5 mm，間隔為2.0 mm，視 野為45.0 cm×45.0 cm，矩陣為256.0×256.0，激勵2 次。動脈增強掃描采用肝臟三維容積插入法屏氣檢查序列，以2.5 mL/s 速率注射釓噴酸葡胺（國藥準字H10860001，北京北陸藥業股份有限公司，規格：150 mL：7.04 g）10 mL，追加生理鹽水（國藥準字H20066676，湖南金健藥業有限責任公司，規格：500.0 mL∶4.5 g）15 mL，注射后25 s、60 s、120 s 分別采集動脈期、門靜脈期、平衡期圖像，注射后120 min采集肝膽期圖像。所有患者MRI 檢查圖像傳送至工作站，進行獨立盲法閱片、分析，記錄DWI 圖像上腫瘤病灶表觀擴散系數（apparent diffusion coefficient,ADC）值[10]，在病變區域選擇感興趣區，并在病灶直徑最大層面上測量實性部分ADC值（避開液化壞死區、膽管、血管與偽影區，病灶相對較大者可采取多點測量方式），不同區域各測量3 次，最終結果為3 位有從業10年臨床資質以上的放射科醫師測量結果的平均值。

1.2.3 圖像診斷及分析方法 由3 位有10 年臨床資質以上的副主任醫師（2 位影像學副主任醫師、1 位介入科副主任醫師）獨立雙盲閱片，意見不同時，通過協商達成一致意見。DSA 判斷術后復發（原位復發及新病灶出現）微小癌灶[11]：毛細血管期癌結節呈密度增高結節影，呈“快進快出”特點；DSA 無法明確診斷患者2 周后CT 顯示有碘油沉積即可診斷。MRI-DWI 判斷術后復發微小癌灶[12]：增強掃描后動脈期信號明顯強化，靜脈期、平衡期信號下降，肝膽期呈明顯低信號，DWI 表現為高信號。

1.3 統計學方法

數據分析采用SPSS 20.0 統計軟件。計量資料以均數±標準差（）表示，比較用t檢驗；一致性用Kappa 檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病灶復發情況

195 例TACE 術后的HCC 患者，89 例（45.64%，89/195）患者DSA 檢查診斷為術后復發微小癌灶，剩余106 例（54.36%，106/195）未見復發微小癌灶典型特征。89 例術后復發微小癌灶中，DSA 檢出159 個病灶。有78 例患者表現為毛細血管期癌結節呈密度增高結節影并呈“快進快出”征象；11 例為乏血流患者，DSA 后經超液化碘油栓塞，2 周后行碘油CT 檢查發現有碘油沉積。

2.2 MRI-DWI診斷復發微小癌灶表現

195 例TACE 術后HCC 患者中87 例（44.61%）經MRI-DWI 診斷為術后復發微小癌灶，其中64 例為單發病灶，23 例為多發病灶，剩余108 例未發現異常。T1WI 呈低信號，發現復發微小癌灶66 個；T2WI 呈較高信號，發現復發微小癌灶75 個，DWI 呈高信號，發現復發微小癌灶108 個；肝膽期呈現明顯低信號71 個。發現部分復發微小癌灶（<0.5 cm）于T2WI 呈現相對較低信號，易出現漏檢情況。87 例MRI-DWI診斷為術后復發微小癌灶患者病灶ADC 值為（1.30±0.21）×10-3mm2/s，108 例未發現異常者病灶ADC 值為（1.81±0.30）×10-3mm2/s，兩者比較，差異有統計學意義（t=13.424，P=0.000）。

2.3 MRI-DWI、DSA診斷HCC患者TACE術后復發微小癌灶價值比較

以DSA 診斷為金標準，MRI-DWI 診斷HCC 患者TACE 術后復發微小癌灶的敏感性為97.75%（95% CI：0.914，0.996），特異性為100.00%（95% CI：0.956，0.100）（見表1）。DSA、MRI-DWI 診斷HCC 患者TACE 術后復發微小癌灶的一致性κ 值為0.798。

表1 DSA、MRI-DWI診斷HCC患者TACE術后復發微小癌灶價值比較 例

2.4 典型病例

典型病例1：男性，57 歲，原發性肝癌，乙肝后肝硬化代償期。TACE 術前、術后DSA 見圖1。術后3 個月MRI-DWI 診斷、DSA 造影情況見圖2。典型病例2：男性，64 歲，肝右葉原發性肝癌伴多發子灶，肝硬化。TACE 術前、術后DSA 造影見圖3。術后2 個月MRI-DWI 診斷、DSA 造影見圖4。

圖1 TACE術前、術后DSA造影圖像

圖2 TACE術后3個月MRI-DWI圖像、DSA造影圖像

圖3 TACE術前、術后DSA造影圖像

圖4 TACE術后2個月MRI-DWI圖像、DSA造影圖像

3 討論

TACE 作為中晚期HCC 患者的常用治療措施，TACE 后準確診斷癌灶復發情況至關重要，早期準確判斷TACE術后微小癌灶復發情況有利于指導臨床下一步制訂診療計劃，改善患者預后。HCC癌灶血供豐富，不斷有新的側支循環建立，TACE術后易出現微小癌灶復發情況。DSA、MRI、CT 是目前臨床檢查HCC患者TACE術后療效的重要手段，DSA被臨床視為“金標準”，具有較高的臨床診斷價值，但DSA診斷屬于有創檢查，難確定腫瘤壞死程度，且患者可能出現并發癥[13]；CT 檢查可準確顯示癌灶位置、形態、數目、碘油沉積等情況，但高密度碘油可能造成偽影，掩蓋活性癌組織[14]。目前國內已有大量研究顯示[8-9]，MRI-DWI在HCC 患者TACE 術后癌灶復發診斷方面具有重要價值，但國內此類報道多為回顧性研究，且樣本量少。目前國內缺乏MRI-DWI 對HCC 患者TACE 后復發微小癌灶診斷的大樣本量、前瞻性研究報道進一步驗證MRI-DWI診斷效果。故本研究通過開展前瞻性、大樣本量[15]研究進一步驗證MRI-DWI 在HCC 患者TACE后復發微小癌灶中的診斷效能，以便為HCC 患者TACE術后微小癌灶癌灶復發診斷提供參考。

本研究顯示，195 例TACE 術后的HCC 患者，DSA檢查顯示89 例為術后復發微小癌灶，87 例患者MRIDWI 診斷為術后復發微小癌灶，以DSA 診斷為標準，MRI-DWI 診斷HCC 患者TACE 術后復發微小癌灶的敏感性和特異性分別為97.75%和100.00%，提示DSA、MRI-DWI 診斷HCC 患者TACE 術后復發微小癌灶效能類似。MRI-T1WI增強掃描可顯示出壞死、存活癌灶組織差異，但不能明確顯示壞死癌灶周圍殘活的癌組織、正常組織邊界；MRI-T2WI可發現癌組織，但較難分辨壞死癌灶與存活癌組織。TACE 術后癌組織功能狀態變化比形態學變化要早，DWI 是MRI 的一種功能成像法，通過分析活體組織中水分子微觀運動情況，可早期發現HCC 患者TACE 術后癌組織功能學改變情況，MRI-DWI 是目前唯一能夠呈現細胞膜完整性信息及活體組織中水分子擴散運動的無創性影像學檢查技術[16]。人體組織水分子運動狀態與組織結構、生化特性、化學環境（水分子在細胞膜中的滲透性、細胞內外體積改變等）有關，細胞膜特性可改變細胞內外水分子彌散運動，HCC 患者TACE 術后微小癌灶復發則腫瘤細胞存活，細胞膜完好，水分子擴散運動受到抑制；相反，HCC 患者TACE 術后癌灶未復發，則腫瘤細胞死亡，壞死細胞膜破裂，水分子可呈現擴散運動；癌灶壞死區組織信號強度明顯低于復發癌灶組織區域。故從顯像機制而論，MRI-DWI作為反映組織水分子彌散運動檢查的重要手段，比CT、DSA更有天然優勢。

MRI-DWI 不僅可通過不同癌組織信號強度觀察形態學變化，還可通過計算ADC 值對癌組織量化分析，是一種形態、功能雙重成像檢查方法。TACE可使癌灶缺血、缺氧，加之局部細胞毒性作用，癌細胞膜通透性增加、破裂，細胞內液外泄，癌組織間隙變大，細胞外水分子自由擴散作用增強，使癌灶區ADC 增大，癌灶壞死越多，ADC值越大，通過測定癌灶ADC值，有助于判斷HCC患者TACE術后微小癌灶復發情況。本研究中術后復發微小癌灶的HCC 患者病灶ADC 值低也體現出這一特點。

綜上所述，DSA、MRI-DWI 診斷HCC 患者TACE術后復發微小癌灶效能類似，MRI-DWI 診斷操作簡單、無輻射損傷，可多次反復檢查，臨床應用前景廣闊，具有臨床推廣價值。