2型糖尿病伴冠心病患者血糖波動及血清Gal-3對主要不良心血管事件的預測價值*

郭劍平，匡林華，彭丹萍，符金香，鄭歡歡，顏迪恩

（吉安市中心人民醫院 內分泌科，江西 吉安 343000）

2 型糖尿病約占糖尿病患者人數的90%，多發于成年人或老年人，隨著人們飲食結構的改變，高糖、高脂、高熱量食物攝入量逐漸增多，導致2型糖尿病發病率逐年升高[1]。2 型糖尿病患者機體長期處于高血糖狀態，容易導致血管病變，增加心血管疾病的發生風險[2]。冠心病是2 型糖尿病患者常見并發癥，數據調查顯示，60%以上的2 型糖尿病患者死于冠心病[3]。2 型糖尿病伴冠心病患者存在多種引發心血管疾病的危險因素，尋找有效預測發生主要不良心血管事件的生物學指標能夠及時了解患者的病情發展，改善預后[4]。臨床研究[5]表明，高血糖能夠直接損傷患者血管內皮功能，并釋放大量血管內皮素、花生四烯酸類物質，導致血漿物質滲透性增加，引起血糖動力學改變。此外，血糖波動是冠狀動脈疾病進展的重要標志，與心血管疾病的發生密切相關[6]。半乳糖凝集素-3（Galectin-3,Gal-3）作為炎癥信號分子，能夠調節細胞生長、分化、增殖、凋亡等生物學過程，在心血管疾病的發生、發展中具有重要作用[7]。然而，2 型糖尿病伴冠心病患者血糖波動及血清Gal-3對主要不良心血管事件的預測價值尚不清楚。鑒于此，本研究探討血糖波動及血清Gal-3 對主要不良心血管事件的預測價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2019 年3 月—2021 年3 月吉安市中心人民醫院收治的118 例2 型糖尿病伴冠心病患者和54 例單純2 型糖尿病患者，另選取同期該院46 例健康體檢者。118 例2 型糖尿病伴冠心病患者中，男性65 例，女性53 例；年齡65～84 歲，平均（73.51±12.48）歲；54 例單純2 型糖尿病患者中，男性29 例，女性25 例；年齡66～85 歲，平均（74.02±12.79）歲；46 例健康體檢者中，男性25 例，女性21 例；年齡65～83 歲，平均（72.83±12.27）歲。納入標準：①2 型糖尿病診斷參照《中國2 型糖尿病防治指南（基層版）》[8]；②冠心病診斷參照《臨床冠心病診斷與治療指南》[9]；③均經冠狀動脈造影檢查確診；④年齡≥65 歲；⑤均知情同意。排除標準：①先天性心臟??；②嚴重心律失常；③精神疾?。虎芎喜盒阅[瘤；⑤血液系統疾病；⑥妊娠期或哺乳期女性；⑦心肝腎嚴重功能障礙；⑧甲狀腺功能減退癥。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者簽署知情同意書。

1.2 方法

2 型糖尿病伴冠心病患者于入院后第2 天清晨空腹采集靜脈血3 mL，采用葡萄糖氧化酶法檢測空腹血糖（FBG）、糖化血紅蛋白（HbA1c），采用酶聯免疫吸附試驗檢測Gal-3。檢測試劑盒均購自江蘇江萊生物科技有限公司。對2 型糖尿病伴冠心病患者進行冠狀動脈造影檢查，計算病變血管狹窄分數與狹窄部位系數乘積獲得Gensini 分數，其中，Gensini 分數≤15 分為低危組，15 分30 分為高危組[11]。采用美敦力動態血糖監測儀（型號：MMT-7102W，美國美敦力公司）記錄2 型糖尿病伴冠心病患者入院后血糖水平，監測儀每10 秒接受1 次信號，每5 分鐘將獲得的平均值轉換成血糖值儲存起來，每天記錄288 個血糖值，獲取24 h 血糖圖譜，統計24 h 血糖標準差和平均血糖波動幅度。

隨訪1 年，統計2 型糖尿病伴冠心病患者主要不良心血管事件發生情況，主要不良心血管事件包括腦出血、腦梗死、短暫性腦缺血發作、不穩定心絞痛、慢性心力衰竭、急性心肌梗死等[10]。根據是否發生主要不良心血管事件分為發生組和未發生組。收集并統計發生組與未發生組患者性別、年齡、糖尿病病程、吸煙史、飲酒史、心功能分級、罪犯血管、病變支數、病變部位、經皮冠狀動脈介入（percutaneous coronary intervention,PCI）手術史、FBG、HbAlc、甘油三酯（TG）、C 反應蛋白（CRP）、膽固醇（TC）、肌酐（Scr）、白細胞計數（WBC）、尿酸（UA）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）、24 h 血糖、血糖波動幅度、血清Gal-3 水平等資料。

1.3 統計學方法

數據分析采用SPSS 22.0 統計軟件。計量資料以均數±標準差（）表示，比較用t檢驗或方差分析，兩兩比較用SNK-q檢驗；計數資料以構成比（%）表示，比較用χ2檢驗；影響因素的分析采用多因素逐步Logistic 回歸模型；繪制受試者工作特征（ROC）曲線。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組FBG、HbA1c及血清Gal-3水平的比較

2 型糖尿病伴冠心病、單純2 型糖尿病及健康體檢者的FBG、HbA1c 及血清Gal-3 水平比較，經方差分析，差異有統計學意義（P<0.05），2 型糖尿病伴冠心病患者FBG、HbA1c 及血清Gal-3 水平高于單純2型糖尿病患者和健康體檢者（P<0.05），單純2 型糖尿病患者FBG、HbA1c 及血清Gal-3 水平高于健康體檢者（P<0.05）。見表1。

表1 3組FBG、HbA1c及血清Gal-3水平的比較（）

表1 3組FBG、HbA1c及血清Gal-3水平的比較（）

注：①與健康體檢者比較，P<0.05；②與單純2型糖尿病比較，P<0.05。

2.2 不同病情嚴重程度2 型糖尿病伴冠心病患者24 h血糖、血糖波動幅度及血清Gal-3水平比較

高危組、中危組、低危組患者24 h 血糖、血糖波動幅度、血清Gal-3 水平比較，經方差分析，差異有統計學意義（P<0.05），高危組24 h 血糖、血糖波動幅度、血清Gal-3 水平高于中危組和低危組（P<0.05），中危組24 h 血糖、血糖波動幅度、血清Gal-3水平高于低危組（P<0.05）。見表2。

表2 不同病情嚴重程度2型糖尿病伴冠心病患者24 h血糖、血糖波動幅度及血清Gal-3水平比較（）

表2 不同病情嚴重程度2型糖尿病伴冠心病患者24 h血糖、血糖波動幅度及血清Gal-3水平比較（）

注：①與低危組比較，P<0.05；②與中危組比較，P<0.05。

2.3 患者病情嚴重程度與24 h 血糖、血糖波動幅度及血清Gal-3的相關性

Pearson 相關性分析結果顯示，2 型糖尿病伴冠心病患者病情嚴重程度（Gensini 分數）與24 h 血糖、血糖波動幅度及血清Gal-3 呈正相關（r=0.404、0.437 和0.526，均P<0.05）。

2.4 2型糖尿病伴冠心病患者一般臨床資料比較

隨訪1 年，118 例2 型糖尿病伴冠心病患者中有36 例發生主要不良心血管事件，發生組患者與未發生組性別、年齡、糖尿病病程、吸煙史、飲酒史、心功能分級、罪犯血管、病變部位、PCI 手術史、血清TG、CRP、TC、Scr、WBC、UA、HDL、LDL 水平比較，差異無統計學意義（P>0.05）；發生組患者與未發生組患者2 支及以上病變支數、FBG、HbA1c、24 h 血糖、血糖波動幅度及血清Gal-3 水平比較，差異有統計學意義（P<0.05），發生組患者2 支及以上病變支數、FBG、HbA1c、24 h 血糖、血糖波動幅度及血清Gal-3水平均高于未發生組。見表3。

表3 2型糖尿病伴冠心病患者一般臨床資料的比較

2.5 2 型糖尿病伴冠心病患者主要不良心血管事件發生影響因素的Logistic回歸分析

以病變支數（單支=0，2 支及以上=1）、FBG、HbA1c、24 h 血糖、血糖波動幅度、血清Gal-3 作為自變量，對其進行賦值（取值為實測值），以是否發生主要不良心血管事件（否=0，是=1）作為因變量，進行多因 素逐步Logistic 回歸分 析（α入=0.05，α出=0.10）。結果顯示：24 h 血糖[O^R=3.873（95% CI：1.446，10.376）]、血糖波動幅度[O^R=3.636（95% CI：1.357，9.742）]、血清Gal-3[O^R=3.442（95% CI：1.285，9.221）]、病變支數[O^R=2.821（95%CI：1.053，7.557）]、是影響2 型糖尿病伴冠心病患者主要不良心血管事件發生的危險因素（P<0.05）。見表4。

表4 2型糖尿病伴冠心病患者主要不良心血管事件發生影響因素的Logistic回歸分析參數

2.6 24 h 血糖、血糖波動幅度及血清Gal-3 預測2 型糖尿病伴冠心病患者發生主要不良心血管事件的價值

ROC 曲線顯示，2 型糖尿病伴冠心病患者24 h血糖、血糖波動幅度及血清Gal-3 預測主要不良心血管事件的最佳截斷值分別為3.72 mmol/L、2.15 mmol/L 和11.90 ng/mL，敏感性分別為83.33%（95%CI：0.672，0.936）、80.56%（95%CI：0.640，0.918）和86.11%（95%CI：0.705，0.953），特異性分別為76.83%（95%CI：0.662，0.854）、65.85%（95%CI：0.546，0.760）和63.41%（95%CI：0.522，0.738），曲線下面積（area under curve,AUC）分別為0.840（95%CI：0.761，0.901）、0.775（95%CI：0.689，0.847）和0.813（95%CI：0.731，0.879），三者聯合預測的敏感性、特異性及AUC 分別為80.56%（95%CI：0.640，0.918）、97.56%（95%CI：0.915，0.997）和 0.949（95%CI：0.892，0.981）。見表5 和圖1。

圖1 2型糖尿病伴冠心病患者發生主要不良心血管事件的ROC曲線圖

表5 24 h血糖、血糖波動幅度、Gal-3預測2型糖尿病伴冠心病患者發生主要不良心血管事件的效能分析

3 討論

冠心病及2 型糖尿病患者屬于心血管疾病的高發人群，尤其是老年患者。2 型糖尿病伴冠心病患者由于血管病變常累及心臟系統，但早期癥狀不明顯，隨著疾病進展，可表現為動脈粥樣硬化及心絞痛等[12]。早期預測2 型糖尿病伴冠心病患者發生主要不良心血管事件的風險能夠及時阻止病情進展，給予針對性治療可改善患者預后[13]。有研究[14]發現，2 型糖尿病患者高水平的HbAlc 能夠改變紅細胞對氧的親和力，導致心肌細胞缺血、糖代謝異常、血脂升高，增加主要不良心血管事件發生風險。此外，血糖波動能夠使機體發生氧化應激，啟動炎癥反應，進而加重血管內皮損傷，加速動脈粥樣硬化進程[15]。炎癥反應是冠心病及2 型糖尿病的共同發病機制，Gal-3 在動脈粥樣硬化患者中異常表達，可能參與冠狀動脈局部炎癥反應[16]。因此，探究2 型糖尿病伴冠心病患者血糖波動及Gal-3 對主要不良心血管事件的預測價值具有重要意義。

本研究結果顯示，2 型糖尿病伴冠心病患者FBG、HbA1c 及血清Gal-3 水平均高于單純2 型糖尿病患者與健康體檢者，且2 型糖尿病伴冠心病患者病情嚴重程度（Gensini 分數）與24 h 血糖、血糖波動幅度及Gal-3 呈正相關，說明血糖波動幅度和Gal-3與2 型糖尿病伴冠心病患者病情嚴重程度密切相關。分析原因，認為糖尿病患者血糖水平及血糖波動幅度高于正常人，而糖代謝紊亂隨著血糖波動幅度的增加而加重，進而加重患者血管受損及內皮細胞黏附，為主要不良心血管事件的發生創造條件。

Gal-3 作為新興炎癥介質，能夠刺激炎癥因子釋放，誘導單核細胞分化，進而加重動脈血管病變[17]。Gal-3 能夠在多種細胞中表達，通過激活多種炎癥細胞促進單核細胞趨化因子表達，增加巨噬細胞含量，進而使巨噬細胞進入動脈血管并黏附于血管內皮細胞，促進粥樣硬化斑塊形成，最終誘發不良心血管事件發生[18]。血糖波動主要是通過氧化應激和血管內皮損傷機制影響心血管事件的發生，機體長期氧化應激反應導致線粒體呼吸鏈中的活性氧簇生成和消除失衡，反復的內皮功能損傷激活蛋白酶C 依賴的氧化酶，進而加速細胞凋亡[19]。動物實驗研究發現，血糖波動可以加速載脂蛋白E 缺陷小鼠內皮細胞黏附，促進動脈硬化的發生發展[20]。于丹等[21]研究發現，冠心病患者血清Gal-3 在心血管事件的預測中具有重要價值。本研究多因素逐步Logistic 回歸分析結果顯示，病變支數、24 h 血糖、血糖波動幅度、Gal-3 是影響2 型糖尿病伴冠心病患者主要不良心血管事件發生的危險因素，進一步說明血糖波動幅度和Gal-3 與主要不良心血管事件發生密切相關。血糖波動能夠介導機體氧化應激，使線粒體電子傳遞鏈產生較多的過氧化物，增加高級糖基化終末產物，并通過活性氧自由基過度表達干擾內皮功能[22]。Gal-3 在病理條件下異常表達，其在動脈病變處主要存在于單核細胞和巨噬細胞，能夠趨化單核細胞和巨噬細胞至血管壁，引起血管壁持續炎癥反應，并誘發血小板聚集，加速血栓形成，通過多種途徑促進主要不良心血管事件的發生[23]。ROC 曲線顯示，2 型糖尿病伴冠心病患者24 h 血糖、血糖波動幅度及Gal-3 預測主要不良心血管事件的最佳截斷值分別為3.72 mmol/L、2.15 mmol/L 和11.90 ng/mL，三者聯合的敏感性、特異性及AUC 分別為80.56%、97.56%和0.949。因此，臨床動態監測2 型糖尿病伴冠心病患者血糖波動幅度及血清Gal-3 水平能夠及時了解患者病情變化，對指導臨床治療，降低主要不良心血管事件的發生具有重要參考價值。

綜上所述，2 型糖尿病伴冠心病患者血糖波動幅度和Gal-3 均可影響主要不良心血管事件的發生，兩者可作為預測主要不良心血管事件的敏感指標。然而，2 型糖尿病伴冠心病患者主要不良心血管事件的發生受多種復雜因素影響，本研究納入病例有限，仍需擴大樣本證實血糖波動幅度和Gal-3 對主要不良心血管事件的預測價值。