脊柱內鏡下腰椎間融合技術治療單節段腰椎退行性疾病的臨床效果

尚榮安 馮萬立 王軍峰 夏秀嘉 曹盼舉 張 杰 王小明 康 健

陜西省寶雞市中醫醫院骨科，陜西寶雞 721000

隨著我國人口老齡化，腰椎退行性疾病已經成為骨科一種常見的疾病及多發病[1]，是腰椎間盤突出、關節突增生內聚、黃韌帶肥厚及腰椎不穩定等自然老化和退變的生理病理過程，主要導致中老年人腰痛、下肢放射痛、間歇性跛行等癥狀，對患者生活質量造成嚴重影響[2]。大多數患者經保守治療可以緩解癥狀，但對于經過規范保守治療無效的患者，臨床中主要應用后路腰椎間融合術治療，傳統的腰椎融合術對脊柱后方結構破壞大，出血多，術后恢復慢[3-5]。近年來隨著脊柱內鏡技術的發展，逐漸應用于椎間融合的治療[6-7]，經皮內鏡下腰椎減壓融合術是將經皮脊柱內鏡技術與腰椎融合術完美結合的一種手術方式[8-9]。該技術具有創傷小、出血少、手術后恢復快等優點，得到脊柱外科醫師的廣泛認同[10-11]。本研究通過對脊柱內鏡下腰椎間融合術與傳統后路腰椎間融合術治療單節段腰椎退行性疾病的臨床效果比較，為臨床醫師提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析陜西省寶雞市中醫醫院2018 年5 月至2021 年1 月，通過手術治療的單節段腰椎退行性疾病患者48 例，其中男25 例，女23 例；年齡42～75 歲，平均（54.32±10.13）歲；病變節段：L4～5有22 例，L5～S1有26 例；病程1.5～9.2 年。患者臨床癥狀包括腰部疼痛、腰椎活動受限，并伴有下肢放射性疼痛、皮膚感覺減退癥狀者27 例，間歇性跛行20 例，肌力減弱者6 例。將48 例患者按手術方式不同分成微創組和開放組，各24 例。微創組應用脊柱內鏡下融合手術治療，開放組采用傳統后路腰椎間融合術治療。兩組性別、年齡、病變間隙、病程比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入及排除標準

納入標準：①年齡45～75 歲；②術前經過X 線、CT 及MRI 影像學檢查評估，診斷為腰4/5 或腰5/骶1 單節段腰椎間盤突出或椎管狹窄；③合并腰椎不穩、Ⅰ度或Ⅱ度腰椎滑脫[12]；④經過3 個月以上規范保守治療無減輕，接受單節段腰椎椎間融合手術治療；⑤有完整的臨床及隨訪資料；⑥經術前評估，與患者或委托人簽署知情同意書。本研究通過醫院倫理委員會審查（BJSZYYY-LWFB-20200421），手術均由脊柱專科醫師完成。

排除標準：①患者合并有腰椎創傷、脊柱感染、椎體腫瘤，腰背部軟組織損傷以及重度脊柱畸形；②重度腰椎滑脫癥；③合并嚴重骨質疏松；④住院期間無法建立良好溝通隨訪關系，不能完成術前癥狀及術后療效評估；⑤隨訪資料不全。

1.3 手術方法

1.3.1 微創組 全麻成功后，俯臥屈髖屈膝位，C 臂透視定位，選擇癥狀重的一側，自棘突旁1 cm 切開長約1 cm 切口，依次遞增置入擴張導桿，擴張軟組織達椎板及關節突減壓區域，置入工作套管，并在透視下調整位置，然后置入環鋸及內鏡，連接顯示器及灌洗水，雙極射頻電極探查止血，保持術野清晰。清除肌肉、筋膜等軟組織，充分顯露上位椎體的下關節突及椎板下緣，直視下應用環鋸環除下關節突及椎板下緣至黃韌帶起點。利用環鋸及椎板咬骨鉗，切除下位椎體增生內聚的部分上關節突和椎板上緣至黃韌帶止點，咬除黃韌帶，對神經根進行270°減壓，調整工作套管，保護硬膜囊和神經根，打開纖維環，倒插入鏡外鉸刀，清理椎間隙內髓核組織，直至骨性終板滲血。應用植骨漏斗植入骨粒并夯實，置入椎間融合器。將工作通道向對側傾斜，鏡下環鋸切除椎板與棘突基底部，擴大中央管，內鏡直視下進行對側椎管減壓，將對側側隱窩擴大成形，咬除對側黃韌帶至硬膜囊，骨刀切除對側上關節突，解除對側神經根壓迫，退出鏡頭。G 臂透視引導下置入經皮椎弓根螺釘，連接釘棒，適當加壓鎖緊螺帽，沖洗，縫合切口。

1.3.2 開放組 患者全麻滿意后，俯臥位，后正中入路，切開長約10 cm 皮膚切口，依次切開皮膚、皮下及腰背筋膜，沿棘突兩側行骨膜下剝離，顯露腰椎椎板及關節突關節，在直視下進行椎弓根螺釘植入、椎管減壓、椎間植骨及融合器置入，減壓后探查硬膜囊和神經根無壓迫后，連接釘棒，加壓固定，透視位置滿意后。放置引流管1 根，逐層縫合切口。

1.4 觀察指標及療效評價標準

記錄兩組患者手術切口長度、手術時間、出血量、住院時間等指標，術前和術后1 周，6 個月和末次隨訪的腰背痛視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）[13]及Oswestry 功能障礙指數（Oswestry disability index，ODI）[14]，末次隨訪根據中華骨科學會脊柱學組腰背痛手術評分標準[15]評價臨床療效（分值≥16 分為優，15～11 分為良，10～6 分為可，5～0 分為差）。優良率＝（優+良）例數/總例數×100%。

1.5 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料采用均數±標準差（）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，組內對照采用配對樣本t 檢驗，不同時間點的測量采用重復測量方差分析，不符合正態分布的計量資料，采用中位數（M）（四分位間距（Q）表示，組間比較采用秩和檢驗；計數資料采用例數和百分比表示，比較采用χ2檢驗或秩和檢驗。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍手術期指標比較

微創組切口長度短于開放組、手術時間長于開放組、出血量少于開放組、住院時間短開放組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組圍手術期指標比較（）

表2 兩組圍手術期指標比較（）

2.2 兩組手術前后VAS 評分、ODI 比較

兩組VAS 評分、ODI 時間、組間、交互作用比較，差異均有統計學意義（P ＜0.05）。組內比較：兩組組內各時間點間VAS 評分、ODI 比較差異均有統計學意義（P ＜0.05）。組間比較：術前，兩組VAS 評分及ODI比較，差異均無統計學意義（P ＞0.05）；術后1 周微創組VAS 評分與ODI 低于開放組（P ＜0.05）。術后6 個月及末次隨訪兩組VAS 評分及ODI 比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后VAS 評分與ODI 比較（）

表3 兩組治療前后VAS 評分與ODI 比較（）

注 與本組術前比較，aP ＜0.05；與本組術后1 周比較，bP ＜0.05；與本組術后6 個月比較，cP ＜0.05；與開放組同期比較，dP ＜0.05。VAS：視覺模擬評分法；ODI：Oswestry 功能障礙指數

2.3 兩組末次隨訪時臨床療效比較

兩組臨床療效比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。見表4。

表4 兩組末次隨訪時療效比較（例）

3 討論

近年來隨著經皮內鏡技術及微創器械的迅速發展，內鏡下腰椎減壓椎間融合技術已經成為引領微創脊柱外科治療退行性脊柱疾病的發展方向[16-19]，是一種組織損傷小、并發癥發生率低、住院時間短、術后恢復快的新技術。國內外許多學者采用經皮脊柱內鏡下進行腰椎椎間融合術治療腰椎退行性疾病，臨床效果顯著[20-23]。

本研究顯示，應用脊柱內鏡下腰椎間融合技術治療單節段腰椎退行性疾病效果肯定，具有以下優勢：①微創1 個長約1 cm 的工作通道切口和4 個長約1.5 cm 的椎弓根螺釘置入切口，鏡下切除部分關節突及椎板，最大程度減少對椎旁肌肉及骨結構的損傷，保持了脊柱的穩定性，相比于開放手術明顯降低頑固性腰背痛的發生率[4]。②視野清晰，手術在生理鹽水灌洗下進行，全程可視化，鏡下手術視野可放大數倍，水介質產生的水壓明顯減少出血，視野更清晰，可以使術者更好地實施術中各項操作，避免神經根及硬膜囊損傷，達到精準減壓[24-25]。③出血量小，一定的水壓可降低出血量，雙極射頻電極可很好處理組織出血，術后均無須放置引流及輸血。④康復快，患者住院時間短，術后恢復快，術后第2 天即可以在腰圍保護下下地行走，避免長時間臥床引起的并發癥。

內鏡下腰椎融合術具有以上優點，但該術式開展初期有一些問題，如手術時間較長，學習曲線較為陡峭，減壓范圍不足等[26-28]。在應用該技術時應注意以下幾點：①早期開展鏡下手術時容易出現“迷路”，必要時可X 線透視明確內鏡所在位置，防止出現誤操作。②關于術中出血在水介質環境下操作，止血非常重要，術中出血多時可以通過控制血壓，增加沖洗水壓減少出血，充分使用射頻電極預止血。③硬脊膜損傷，若出現硬脊膜損傷，根據損傷的程度，小的破口不需要處理，可以降低沖洗水壓，盡快結束手術；若有馬尾神經漂出，就要行硬脊膜修復縫合處理。④關于椎管減壓與椎間隙處理的順序問題，先處理椎間隙再做對側減壓，可以減少硬脊膜損傷概率，若出現硬脊膜損傷可以盡快結束手術。

綜上所述，脊柱內鏡下腰椎間融合技術治療單節段腰椎退行性疾病，該技術具有組織創傷小、手術出血少、住院時間短、術后恢復快、對腰椎后方結構破壞小等優勢，同時，能夠達到與傳統開放術式相似的療效，可作為一種較理想的手術方式在臨床中推廣應用。