《雜病源流犀燭》痹證學術思想探討※

王勝茹,陳劍峰

（1.南京中醫藥大學,江蘇 南京 210009；2.南京中醫藥大學無錫附屬醫院,江蘇 無錫 214000）

《雜病源流犀燭》為清·沈金鰲所作,全書重在溯本追源,匯百家之說,探究病證本質,并以證論治,務求其真,是中醫史中不可多得的著作之一[1]?！半s病”一詞首見于《傷寒雜病論》,其意本在概括除傷寒病以外的其他多種疾病,而本書所言雜病,涵蓋臟腑、奇經八脈、六淫、內傷外感、面部、身形六大類共計92種疾病,內容豐富,涉及內、外、婦、兒等多種疾病。“犀燭”一詞源于《螢窗異草》,沈金鰲在《雜病源流犀燭》自序中稱：“極天下能燭幽者,犀之角而已?！币庵冈摃荚诓毂驹?明證治,求真知。

“痹”之病名最早見于《黃帝內經》,至東漢時期又有新的發揮,張仲景的《金匱要略》首創“濕痹”“歷節”病名,為后世沿用。隋唐時期,又有醫家據其病因分列“風痹候”“濕痹候”“風濕痹候”“歷節痹候”“五體痹候”“白虎歷節”之痹,極大地豐富了痹證的內容。金元時期,朱丹溪《格致余論》提出“痛風”病名,對后世醫家影響極大。從痹證的發展歷史看,其稱謂雜亂,缺乏梳理[2]。而在《雜病源流犀燭》中沈金鰲專列“諸痹源流”一節對痹證進行梳理,其中多有論述精妙之處,現概述如下。

1 首辨他病,次辨真假

1.1 首先辨是否為痹證 沈金鰲十分重視疾病鑒別,在《雜病源流犀燭》序中言：“知其由來,審其變遷,夫而后表里不相蒙,寒熱不相混,虛實不相淆,陰陽不相蔽,皆通靈之為用也?！北宰C致病因素繁雜,病程較長,臨床表現多樣,與多種疾病存在相似之處,臨證時易于混淆,如麻木、痿證、風證之病,故沈金鰲在《雜病源流犀燭·卷十三·諸痹源流》中作出鑒別。

痹證當與麻木作鑒別?！峨s病源流犀燭》曰：“痹本氣閉不通,或痛或癢,或頑麻?！北宰C患者多兼見麻木癥狀,尤其屬濕者,因濕者多黏膩、重著,病而不移,多表現為皮膚不仁、麻木,然兩者實不相同,應注意區別。一方面,兩者病因不同,痹證多為風、寒、濕等外邪入侵而發病,而麻木為風虛病兼寒濕痰血而發病,前者多為有形實邪侵襲,后者則是在風虛病的基礎上復感外邪。另一方面,兩者表現也不相同,痹證多表現為肢節疼痛、屈伸不利,麻木則非癢非痛,肌肉內如有萬千小蟲亂行,甚至掐之不覺,如木之狀。

痹證易與痿證相混淆,當作鑒別。痿證與痹證是中醫理論中較易混淆的兩種疾病[3]。沈金鰲在書中指出痹證與痿證之間的區別：“但痿因血虛火盛,肺焦而成。痹因風、寒、濕氣侵入而成也。”一方面指出兩者的病因不同,痿證病因乃血虛火盛致肺葉焦燥,不能布精于五臟,失于濡養而發??；痹證則為風寒濕之邪內侵肢節、臟腑、經脈,發為“痹阻”而成；另一方面指出兩者的癥狀表現也有不同之處,前者多表現為陽熱之象,而后者則以陰寒為主。

痹證也應與風證相鑒別。沈金鰲在《雜病源流犀燭》中指出：“風則陽受,痹則陰受,此二語實為風痹病之炯鑒,益可見治法不當混施?！币环矫?痹證與風證雖皆為風寒濕三邪侵襲而發病,然其所犯有陰陽之別,前者犯經絡之陰,后者犯經絡之陽；前者多為里證,后者多為表證。另一方面,兩者雖同為風寒濕三邪致病,然三邪之中又有偏重,痹證多因陰邪（寒濕）,風證多因陽邪（風）,前者多表現為痹阻,后者則多開泄；前者無形而痛,后者有形而不痛?，F代也有研究通過結合氣象學因素分析影響痹證高發的氣象因子,結果表明氣溫、濕度對痹證影響較大,氣溫越低,濕度越大,則痹證發病率越高[4]。

1.2 其次辨痹之病位 沈金鰲認為臨證時應當辨別痹之病位,雖同為“痹證”,確有病位之不同。如仲景所言胸痹之病,乃因上、中焦虛,陰寒之邪留于胸中,胸中氣塞,幽閉不通,表現為胸悶如窒,甚則心痛徹背、背痛徹心,雖言“痹阻”,但屬胸中之疾,本質為陽虛之疾,治療時應以針引陽氣。而風痹、寒痹、濕痹、熱痹、痰痹、周痹之類,則多因外界有形實邪侵入四肢、關節、肌肉、經脈,表現為關節疼痛、酸楚重著、屈伸不利,治療時當祛邪以除痹。胸痹與痹證雖然均有“痹阻”表現,但并不屬于同種疾病,治療也大相徑庭,臨證時不能混為一談。現代醫學書籍中也將胸痹與痹證作為兩種疾病分而論之,前者屬心系疾病,后者為經脈肢體疾病,亦表明兩者之間確有不同之處[5]。

2 合內外因,重視傳變

《素問·四時刺逆從論》云：“厥陰有余病陰痹,不足病生熱痹,滑則病狐疝風,澀則病少腹積氣……少陽有余病筋痹脅滿,不足病肝痹,滑則病肝風疝,澀則病積時筋急目痛?！贝藶榱鶜猓ㄘ赎庯L木、少陰君火、太陰濕土、陽明燥金、太陽寒水、少陽相火）內犯人體而發痹證。沈金鰲認為痹證不離外界六氣,因人身與天地六氣相應,故可有六氣內淫致痹。除此之外,又因臟腑陰陽之有余、不足,有外邪入里而留存,此為氣運之外又有所留,稱為陰陽之痹,為痹之內因。沈金鰲強調痹證的發生不能忽略臟腑陰陽失衡在痹證中發揮的重要作用,機體臟腑有陰陽不足、有余之別,則外邪有內應而發為陰陽痹證。正如李梴《醫學入門》所言：“痹屬風寒濕三氣侵入而成,然外邪非氣血虛則不入?！眹烙煤汀稘健吩疲骸敖砸蝮w虛,腠理空疏,受風寒濕氣而成痹也?！笨梢姳宰C的發生是內、外因共同作用的結果。邱新萍[6]通過研究大鼠痹證模型,發現關節痹證與肺痹存在關聯性,同時腎虛會導致大鼠關節痹證加重及肺損害的發生,證明五臟陰陽整體與痹證的發生發展存在相關性。

《素問·痹論》言：“諸痹不已,亦益內也。”沈金鰲在《雜病源流犀燭》中對痹證發展的描述也呈現明顯的傳變思維,如“皆各以主時受之也,而筋骨皮肉脈又各有五臟之合,茍五者受而不去,則必內舍于合,而五臟之痹起”“由五臟而推六腑,亦以飲食居處為病本,而后邪中其腧而內應之,是以循其腧,各舍于其腑也”,基本表現為五體痹-五臟痹-六腑痹的傳變過程,病情由表入里,由外向內,逐漸深重。首先,風寒濕三氣入經絡之陰而發為痹證,后遇五時雜合三氣而為五體痹,又發病日久,復感三氣內舍五臟,再合起居失常而邪中腧穴,內應成六腑痹。細細揣摩發現,“復感三氣”在病情的發展演變中占據重要地位,病情綿延不止,復受外邪,終至不易治也。正如《玉機微義》所言：“三氣襲入經絡,久而不已,則入五臟,或入六腑?！碧崾咀⒅乇宰C的預防調護,強調對痹證的治療應當未病先防,既病防變,在病情未發與已發兩個階段均應避免“三氣”的侵襲,以防病情深重而難去。此外,沈金鰲指出經筋之痹,雖曰痹證,然不及經隧之榮氣,故與臟腑無涉,乃因四季之時,防護不周,感三氣而得之,指出經筋之痹的不同。蘇鑫童等[7]也指出經筋痹有其獨特之處,值得深入研究。

3 脈證合參,主次兼顧

脈象是中醫辨證論治的重要依據之一,對于痹證亦是如此。如《脈經》言“脈澀而緊為痹痛”。《玉機微義》載“脈大而澀為痹,脈來急亦為痹”?！睹}訣》云：“風寒濕氣合而為痹,浮澀而緊,三脈乃備?！鄙蚪瘀椩凇峨s病源流犀燭》中首次提出：“大約風勝之脈必浮,寒勝之脈必澀,濕勝之脈必緩?！睂⑿斜?、痛痹、著痹與脈象一一對應,是其創新之處。同時,沈金鰲也指出痹證少有單一脈象,臨證可見風寒、風濕、風寒濕等多種邪氣雜糅致痹,脈象也較為雜亂,當仔細鑒別,不可舉一廢二,以致誤判。

因痹證多為多種邪氣雜糅而發,故沈金鰲在治痹時強調主次兼顧,首先依據主要證候選擇合適的治療大法,如兼具其他證候者,再合參以治之。如治療著痹時,沈金鰲認為著痹為濕盛,當以除濕為大法,而其所兼之證總不離麻木,故當配合通經活絡、補氣養血之品,并創制了沈氏桑尖湯（嫩桑枝尖、漢防己、當歸身、黃芪、茯苓、威靈仙、秦艽、川芎、升麻）治療濕痹見指端麻木者?！额愖C治裁》謂“指尖麻,屬經氣虛,宜沈氏桑尖湯”,方中嫩桑枝尖功專祛濕除痹；茯苓健脾利水,合漢防己則利水之力愈強；黃芪益氣,當歸身補血,氣血雙補以充血脈；威靈仙、秦艽入經絡,搜風祛濕；升麻升提陽氣,伍黃芪升陽不傷正；川芎為血中氣藥,伍當歸補血活血。全方合用,奏利水濕、通經絡、補氣血之功。痹證的治療大法總不離祛邪與補虛,依據其證候的不同,臨證時各有側重[8]。

4 方藥之外,調理飲食

痹證的治療中飲食調理也是重要的一環[9]?！峨s病源流犀燭》載：“凡味酸傷筋則緩,味咸傷骨則痿,令人發熱,變為痛痹、麻木等證。慎疾者,須戒魚腥面醬酒醋。肉屬陽大能助火,亦宜量吃,痛風諸痹皆然。”可見,沈金鰲認為飲食在痹證發病中具有重要作用,調整飲食習慣是痹證治療中不可或缺的一部分。沈金鰲強調飲食不可偏嗜,尤其是酸、咸之品,正如《金匱要略》所言,味酸筋緩發為泄,味咸骨痿發為枯,枯泄相搏,榮衛不行。歷節病的發病與飲食厚味具有密切關系,因此,不過食酸咸之品可減少歷節病的發生。同時應適食魚、肉、醬、酒等肥甘厚膩之品,如過食則有礙脾之運化,水濕不行,久蘊則發熱,濕熱內生,蒸騰臟腑,流注于四肢關節,發為痛風。如《萬病回春》所言：“一切痛風,肢節痛者,痛屬火,腫屬濕,不可食肉?！爆F代研究也表明,痛風與飲食習慣密切相關,長期高熱量飲食、攝入酒精與痛風的發生存在正相關關系[10]。

5 小結

《雜病源流犀燭》作為一部醫史巨著,內容十分龐大,對痹證的描述可謂是集前世大成者,雖廣納眾家之說,卻不流于泛泛之談,其中多有真知灼見。沈金鰲強調治痹當首先辨痹證,既要與他證相鑒別,又要辨痹之病位；應知內外因,重視傳變；須脈證合參,主次兼顧；方藥之外,重視調理飲食。凡此種種,值得我們細細體會和揣摩。同時,沈金鰲嚴謹的治學態度、崇古而不泥古的學術思維、務真求實的治療理念也值得我們學習?！峨s病源流犀燭》作為一部“犀燭”之作,蘊藏著巨大的學術價值,值得當代醫家深入挖掘并運用,以助力科研與臨床發展。