王鳳榮基于虛痰瘀郁論治冠心病

宋麗佳,王鳳榮

（1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué),遼寧 沈陽(yáng) 110000；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,遼寧 沈陽(yáng) 110032）

近年來(lái),隨著我國(guó)城鎮(zhèn)居民物質(zhì)生活水平的提高及社會(huì)經(jīng)濟(jì)壓力的逐步加大,心血管疾病發(fā)生率有明顯的上升趨勢(shì),且逐漸年輕化[1]。2020年公布的《中國(guó)心血管健康與疾病報(bào)告2019》指出,我國(guó)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（簡(jiǎn)稱“冠心病”）患病率位于總心血管患病率的第2位,且該病死亡率呈上升趨勢(shì)[2]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療冠心病主要采用擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、抗血小板、抗凝、調(diào)節(jié)血脂等藥物治療,雖然能明顯緩解患者臨床癥狀,但遠(yuǎn)期療效較差；中醫(yī)藥治療冠心病具有延緩或控制疾病進(jìn)程的作用,可在一定程度上緩解患者臨床癥狀,提高患者生活質(zhì)量。

王鳳榮,遼寧省名中醫(yī),第6批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師,國(guó)家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)學(xué)科帶頭人,從事臨床工作30余年,擅長(zhǎng)應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合診療疾病,并取得一定的療效,得到患者的一致好評(píng)。筆者有幸跟師臨診抄方,現(xiàn)將王鳳榮教授治療冠心病的臨床辨證思路及學(xué)術(shù)思想歸納整理如下。

1 虛與冠心病

冠心病發(fā)生的根本原因是虛,正氣虧虛,則產(chǎn)生痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物,壅滯心脈,導(dǎo)致疾病的發(fā)生。王鳳榮教授認(rèn)為,虛是冠心病發(fā)病的病理基礎(chǔ),以陽(yáng)虛和氣陰兩虛為主。一方面,“陽(yáng)微陰弦……責(zé)其極虛也。今陽(yáng)虛知在上焦,所以胸痹心痛”明確闡述了冠心病以“陽(yáng)微陰弦”為基本病機(jī)[3],上焦胸陽(yáng)不足,血瘀、水飲等實(shí)邪上襲胸中陽(yáng)位,胸陽(yáng)痹阻,則“胸痹而痛”。心陽(yáng)不振會(huì)直接導(dǎo)致脈管血液運(yùn)行無(wú)力、津液輸布異常,造成血行瘀滯,水濕聚而為痰,上犯胸陽(yáng),導(dǎo)致胸中陽(yáng)氣閉塞不通,出現(xiàn)胸悶、胸痛等表現(xiàn)。另一方面,王鳳榮教授根據(jù)多年臨證經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為,中老年人是冠心病的高發(fā)人群,“年逾四旬,而陰氣自半”,隨著年齡的增長(zhǎng),腎陰逐漸虧虛,腎氣化功能減退,無(wú)力推動(dòng)血液運(yùn)行,故心脈痹阻,發(fā)為心痛。腎陰虧耗,心脈失于滋養(yǎng),陰虛火旺,燥熱暗耗津血,以致脈道瘀滯不暢、痹阻心脈,形成血瘀,這也是因虛致胸痛的主要原因。

王鳳榮教授根據(jù)冠心病本虛標(biāo)實(shí)的病性,認(rèn)為治療應(yīng)以溫通心陽(yáng)為核心,兼活血通脈、化痰、益氣之法。樊瑞紅主任醫(yī)師治療冠心病以溫通心陽(yáng)為指導(dǎo)思想,同時(shí)兼用他法,屢見(jiàn)療效[4]。王鳳榮教授溫通心陽(yáng)、活血化瘀法的基本方為紅參、黃芪、枳實(shí)、瓜蔞、薤白、細(xì)辛、當(dāng)歸、桃仁、紅花、川芎、延胡索、淫羊藿、桂枝、炙甘草。方中紅參、黃芪大補(bǔ)元?dú)舛?yáng)；桂枝、炙甘草振奮心陽(yáng),養(yǎng)心通脈。紅參為人參炮制所得,對(duì)血壓、心臟具有雙向調(diào)節(jié)作用,人參皂苷可增加心輸出量及冠狀動(dòng)脈血流量,對(duì)缺血心肌有保護(hù)作用[5-6]。黃芪含有黃芪多糖、皂苷類等多種物質(zhì),可增強(qiáng)心肌收縮力,具有缺血/再灌注損傷保護(hù)作用[7]。

2 痰、瘀與冠心病

王鳳榮教授在多年的臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn),痰、瘀既是致病因素,又為病理產(chǎn)物,二者可貫穿冠心病發(fā)生發(fā)展的始終,使病情纏綿難愈。鄧鐵濤教授提出“痰瘀相關(guān)”學(xué)說(shuō),認(rèn)為痰是瘀的初期階段,瘀是痰的進(jìn)一步發(fā)展,痰瘀互相影響導(dǎo)致冠心病的發(fā)生[8]。王鳳榮教授認(rèn)同此觀點(diǎn),認(rèn)為冠心病初期以實(shí)證為主,以痰證為多見(jiàn),其作為冠心病的初始致病因素,既可阻滯脈道,使心脈瘀阻,血液不能暢行,又可侵犯胸陽(yáng),使胸陽(yáng)不振,最終造成胸悶痛；后期則以虛實(shí)夾雜為主,多兼血瘀證,氣血陰陽(yáng)的虛弱、臟腑功能的失調(diào)及寒凝、氣滯、痰濁皆可能產(chǎn)生病理產(chǎn)物——瘀,從而導(dǎo)致胸悶、胸痛。冠心病血瘀證常兼他證,當(dāng)病情或癥狀進(jìn)一步加重時(shí),正虛血瘀或痰瘀相結(jié)致病,妨礙氣機(jī),損傷陽(yáng)氣,阻塞經(jīng)絡(luò),導(dǎo)致血液運(yùn)行不暢,心血瘀阻,不通則痛,從而誘發(fā)冠心病。

王鳳榮教授從痰瘀治療冠心病時(shí),主要以活血、化痰、通絡(luò)為治療原則。戴小華教授在“調(diào)脾護(hù)心”思想指導(dǎo)下,在冠心病治療中采取健脾益氣、豁痰泄?jié)帷⒒钛龅戎畏?取得較好的療效[9]。王鳳榮教授根據(jù)多年診療心血管疾病的臨床經(jīng)驗(yàn),自擬通脈降濁方。該方是在大柴胡湯的基礎(chǔ)上化裁而成,具有通腑降濁、化痰祛瘀功效,在臨床取得顯著效果[10]。該方由北柴胡、麩炒枳實(shí)、黃芩、白芍、丹參、法半夏、酒大黃、鹽澤瀉、虎杖、金櫻子肉、三七（粉）、炙甘草等組成。陳維等[11]研究顯示,大柴胡湯可明顯改善冠心病心絞痛患者的臨床癥狀。鄭嫻等[12]發(fā)現(xiàn)大柴胡湯具有顯著的降血脂作用,可抑制炎癥因子表達(dá),延緩動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成。王上等[13]研究發(fā)現(xiàn),柴胡、黃芩可通過(guò)突觸后致密蛋白95（PSD95）及細(xì)胞周期蛋白依賴性激酶5（CDK5）調(diào)節(jié)伏隔核區(qū)NR2B,發(fā)揮抗抑郁作用。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明,澤瀉、金櫻子、虎杖均具有降血脂和抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用[14-16]。王鳳榮教授在臨床應(yīng)用中亦發(fā)現(xiàn),該方可改善血脂、抗血栓形成、抗動(dòng)脈粥樣硬化、抗血小板聚集、抗抑郁等。

3 郁與冠心病

肝屬木,喜條達(dá),惡抑郁,主疏泄,調(diào)暢氣機(jī)。肝與心經(jīng)絡(luò)相連,氣血相通,若肝失疏泄,則血脈失于調(diào)攝,津液失于運(yùn)化,痰飲內(nèi)生,出現(xiàn)胸悶、心痛、兩脅疼痛等表現(xiàn)。“凡郁皆肝病也”,肝疏泄失常,則必然使情志抑郁不舒,氣機(jī)郁滯,表現(xiàn)為焦慮不安、脅肋痛、胸悶等。反之,心氣抑郁,也易導(dǎo)致肝氣不暢,出現(xiàn)上述癥狀。故王鳳榮教授認(rèn)為在治療冠心病時(shí),也應(yīng)注重情志因素在冠心病的形成及其發(fā)生發(fā)展中的作用和意義,臨證時(shí)其從生理和心理兩個(gè)方面入手。王鳳榮教授從郁論治冠心病時(shí),以疏肝行氣解郁、化痰祛瘀為治療原則。姚祖培教授治療胸痹心痛,強(qiáng)調(diào)雙心概念,即心血管和心理疾病同時(shí)入手,治以疏肝開(kāi)郁、調(diào)心寧志、活血通脈之法[17]。王鳳榮教授臨床常以四逆散為基礎(chǔ)方加減,常用方藥為柴胡、麩炒枳殼、白芍、炙甘草、郁金、石菖蒲、川芎、陳皮、香附等,肝郁氣滯者加香附、砂仁、川楝子,心煩失眠者加龍骨、牡蠣、合歡花、首烏藤、珍珠母,氣短乏力者加紅芪,胸悶納呆者加瓜蔞、薤白,血瘀者加當(dāng)歸、桃仁、紅花。

4 病案舉隅

患者,女,63歲,2020年8月24日首診。主訴：反復(fù)心前區(qū)悶痛、氣短兩年,加重半個(gè)月余。患者兩年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)心前區(qū)悶痛,無(wú)放射性,平時(shí)口服丹參滴丸可緩解,故未系統(tǒng)治療。近半個(gè)月上述癥狀明顯加重,且伴后背放射性疼痛,持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng),每次5～8 min,發(fā)作頻繁,不易緩解,遂就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,診斷為“冠心病”,現(xiàn)為求中醫(yī)治療,就醫(yī)于王鳳榮教授門診。心電圖示：ST-T改變。刻下癥：心前區(qū)悶痛,后背疼痛（放射性）,全身乏力,胸脅脹痛,寐差,納尚可,大便秘結(jié),小便尚可,舌質(zhì)暗紅,苔黃膩,脈弦滑。西醫(yī)診斷：冠心病心絞痛。中醫(yī)診斷：胸痹心痛（痰濁血瘀證）。治宜化痰祛瘀、活血通絡(luò),給予自擬通脈降濁方加減。處方：北柴胡、麩炒枳實(shí)、鹽澤瀉各15 g,黃芩片、法半夏、酒大黃、炙甘草各10 g,白芍、丹參、虎杖、金櫻子肉、合歡花、首烏藤各20 g,珍珠母30 g,三七粉4.5 g。顆粒劑,10劑,每日1劑,早晚分2次服。2020年9月11日二診：患者服藥后胸悶痛癥狀緩解,現(xiàn)雙手發(fā)麻,全身乏力,納可,寐一般,小便尚可,大便秘結(jié)癥狀好轉(zhuǎn)。舌質(zhì)暗紅,苔黃微膩,脈弦滑。上方加黃芪、雞血藤各20 g,地龍10 g,10劑,服法同前。2020年10月9日三診：患者服藥后胸悶痛癥狀緩解,諸癥轉(zhuǎn)佳,現(xiàn)雙手指尖發(fā)麻,全身乏力癥狀緩解,納可,寐一般,小便尚可,大便調(diào),舌質(zhì)暗紅,苔黃,脈弦。繼續(xù)調(diào)理鞏固,上方去酒大黃,10劑,服法同前。

按語(yǔ)：該患者素體偏胖,而“胖人多痰”,體內(nèi)易生痰濁,致使脾胃運(yùn)化功能失權(quán),則水液輸布功能異常,聚液成痰,又因“百病皆因痰作祟”,痰濁阻塞血脈,使血液運(yùn)行受阻,形成瘀血。痰濁與瘀血相互交結(jié),使心肌細(xì)胞缺血,久則心臟功能失代償,出現(xiàn)心絞痛或心肌梗死,發(fā)生胸痹心痛。痰瘀互結(jié)阻遏氣機(jī),氣血不能滋養(yǎng)四肢,則手指發(fā)麻,雙下肢發(fā)涼；脾失健運(yùn),氣血生化乏源,心神失養(yǎng),故不易入睡；痰瘀日久,郁而化熱,煎灼陰津,腸道失于濡養(yǎng),故大便秘結(jié)；舌質(zhì)暗紅,苔黃膩,脈滑數(shù)均為痰濁血瘀之征。故王鳳榮教授擬用通脈降濁方加減,意在通腑降濁、化痰祛瘀,使脈道通利,濕濁無(wú)形[18]。方中柴胡解少陽(yáng)之滯,使肝氣條達(dá),輔以黃芩調(diào)暢肝膽氣機(jī)；枳實(shí)破氣化濁；大黃配虎杖涼血瀉火解毒,破積行瘀；半夏燥濕化痰以健脾,澤瀉滲淡水濕以泄?jié)?使?jié)駶釤o(wú)形；金櫻子固澀,以防通泄太過(guò)；丹參配三七粉活血化瘀,逐瘀通絡(luò)；白芍養(yǎng)血柔肝,緩解止痛；甘草調(diào)和諸藥,通利脈道；合歡花、首烏藤、珍珠母重鎮(zhèn)養(yǎng)心安神。諸藥合用,使心脈通暢,痰濁血瘀無(wú)以化生。二診時(shí)患者胸悶痛癥狀較前稍緩解,考慮患者全身乏力、手指發(fā)麻,予原方加黃芪補(bǔ)氣,加雞血藤、地龍活血通利經(jīng)絡(luò)。三診時(shí)患者胸悶痛癥狀緩解,雙手指尖發(fā)麻、全身乏力癥狀較前減輕,予原方繼續(xù)鞏固服用,患者大便正常,原方去酒大黃。

5 小結(jié)

冠心病的病因病機(jī)復(fù)雜,臨床少見(jiàn)單一致病因素,該病多為幾種致病因素長(zhǎng)期相互作用的結(jié)果,是全身病變過(guò)程的局部表現(xiàn),因此,對(duì)于冠心病的辨證治療,應(yīng)注重整體觀念,同時(shí)也應(yīng)重視外界環(huán)境和機(jī)體的“統(tǒng)一性”。王鳳榮教授認(rèn)為冠心病為本虛標(biāo)實(shí)之證,治療時(shí)應(yīng)結(jié)合致病因素及臟腑辨證,急則治其標(biāo),緩則治其本,發(fā)作期治療在于“標(biāo)實(shí)”,緩解期治療在于“本虛”。冠心病急性發(fā)作,治療應(yīng)以治標(biāo)、祛實(shí)為主,盡早應(yīng)用芳香溫通、通絡(luò)止痛類藥物,以快速疏通血脈,緩解心絞痛癥狀；若平時(shí)僅有胸悶,或病情趨于緩和時(shí),治療應(yīng)以治本、補(bǔ)虛為主,調(diào)整患者臟腑陰陽(yáng)的偏盛偏衰,以減輕或消除危險(xiǎn)因素,從而達(dá)到治療冠心病的目的。