針刺結合線香灸從肝胃二經論治肩凝癥驗案※

韓興軍,鄭雅峰,葉小娜,王 璇,趙熒熒,趙興林,孟憲志,李 然,李 捷

（1.山東中醫藥大學第二附屬醫院,山東 濟南 250000；2.內蒙古醫科大學第一臨床醫學院,內蒙古 呼和浩特 010110；3.山東中醫藥大學第二臨床醫學院,山東 濟南 250014）

患者,女,55歲,2021年1月3日初診。主訴：右側肩臂痛1年余,加重兩周。患者1年前因受涼勞累引起右側肩周疼痛,為持續性鈍痛,在夜間、受寒及陰雨天加重,右肩關節外展、旋后功能活動受限（上抬45°,外展45°,后伸30°）,間斷行膏藥外貼治療,病情未見好轉。兩周前患者上述癥狀明顯加重,后經介紹至山東中醫藥大學第二附屬醫院保健中心就診。刻下癥：右側肩周疼痛,入夜尤甚,精神低落,情緒急躁,形體偏胖,未伴上肢麻痛,飲食、二便正常,眠差,舌紅,苔白,脈弦。既往有“慢性胃炎”病史多年。西醫診斷：肩周炎。中醫診斷：肩凝癥（肝腎虧虛,寒濕痹阻）。治則：疏肝行氣,除瘀降濁。取穴：健側條口透承山,健側陽陵泉透陰陵泉,中渚、三間常規針刺,患側肩三針行線香點灸,每周治療3～5次。①針刺：患者先取坐位,雙腿自然下垂,取用0.30 mm×75 mm一次性無菌毫針。于健側下肢條口向承山方向直刺,深度以酸麻脹為度,行針時囑患者活動右肩,患者述疼痛減輕30%。健側陽陵泉透陰陵泉,深度以酸麻脹為度,囑患者活動患肩10 min后,患者述肩部活動幅度明顯增大,疼痛明顯減輕,但活動伴有肩臂內側和外側疼痛。患者取仰臥位,取0.30 mm×40 mm一次性毫針,常規針刺患側中渚、三間,留針10 min。②肩三針線香點灸：針刺后進行,每周3～5次。肩三針由肩髃、肩前、肩后組成,肩髃（大腸經穴）位于肩峰與肱骨大結節之間凹陷中,肩前（奇穴）位于腋前皺襞直上1寸,肩后（奇穴）位于腋后皺襞直上1.5寸,共點按3壯,操作時間10 s,操作方法如下。A.持香：以右手拇指、食指持線香的一端,并露出另一端約1 cm左右；B.點香：將線香在火源上點燃,抖掉火焰,待其形成珠狀火星時,快速將火星點按于所選穴位；C.施灸：將圓珠狀炭火星頭直接點按于肩三針穴位,一按即為一壯；D.灸后處理：線香灸后,灸灰不予處理,待自行脫落。

2020年1月5日二診：患者肩周疼痛減輕,右肩關節外展、旋后功能活動范圍正常,但夜間加重,呈刺痛且痛處固定,在初診治療基礎上,于患側肩髃、肩髎行刺絡拔罐放血,連續治療兩次。操作步驟：局部消毒后,采用三棱針快速點刺約5次后,行拔罐操作,出血量5～10 mL,留罐10 min,起罐后用消毒棉球擦去患者皮膚上的血漬,囑患者拔罐處8 h內勿碰水。治療后,患者肩部疼痛癥狀基本消失,活動不受限,但活動伴有輕微肌肉酸痛。因患者長期肩部疼痛、活動受限導致患側肩臂部肌肉萎縮,囑其回家自行活動肩部,鍛煉肩臂部肌肉。

2021年1月12日三診：患者因與家人吵架,情緒不佳,右側肩臂疼痛又出現疼痛。在初診治療的基礎上,常規針刺左側上三黃、右側外三關。患者取仰臥位,取0.30 mm×40 mm一次性毫針針刺,留針20 min,疼痛1次即愈。囑其調暢情志,自行活動患側肩部。1個月后隨訪,患者肩臂疼痛已消失,未再復發。

按語：肩凝癥又名“五十肩”,屬于中醫“痹證”范疇。年輕人較少發病,50歲左右人群多發,外傷亦可引起。該病臨床表現以肩部疼痛、活動受限為主,發病與足厥陰肝經和足陽明胃經密切相關,《素問·上古天真論》指出女子“七七,任脈虛,太沖脈衰少”,男子“六八,陽氣衰竭于上……七八,肝氣衰,筋不能動”。《靈樞·天年》認為：“五十歲,肝氣始衰,肝葉始薄,膽汁始滅,目始不明。”《靈樞·邪客》言：“肝有邪,其氣留于兩腋。”肝主筋,肝氣濡養全身經筋。胃經為多氣多血之經,主降,可調氣血、祛痰濁。肝、胃兩經經氣不足,氣血化源不足,運行不暢,筋不得養,故出現肩部活動不靈活。《素問·痹論》言：“風寒濕三氣雜至,合而為痹。”“痛者,寒氣多也,有寒故痛也。”《素問·舉痛論》言：“寒氣入經而稽遲,泣而不行,客于脈外則血少,客于脈中則氣不通,故卒然而痛。”可見,正氣不足,腠理空虛,易受邪氣侵襲,風、寒、濕邪通過皮部、絡脈、經脈逐步侵襲患者肩部,使病情加重。寒主收引,故出現肩部活動疼痛,并伴范圍變小,夜間疼痛加重,嚴重影響患者的生活質量。《素問·皮部論》言：“皮者,脈之部也。邪客于皮則腠理開,開則邪入客于絡脈,絡脈滿則注于經脈,經脈滿則入舍于腑臟也。”因此,人在50歲左右時陽氣逐漸衰少而出現肩臂痛,主要體現在足厥陰肝經和足陽明胃經的氣血運行方面。腠理疏松,風、寒、濕邪從皮部傳入經脈,經筋痹阻,尤以寒邪為主。

該病辨治重在疏肝行氣,除瘀降濁。經絡辨證重在足厥陰肝經和足陽明胃經,足陽明胃經為多氣多血之經,陽氣最盛。《素問·生氣通天論》言：“陽氣者,精則養神,柔則養筋。”《素問·繆刺論》言：“愿聞繆刺,以左取右,以右取左奈何?其與巨刺何以別之?岐伯曰：邪客于經,左盛則右病,右盛則左病。亦有移易者,左痛未已而右脈先病。如此者,必巨刺之,以中其經,非絡脈也。絡病者,其痛與經脈繆處,故命曰繆刺。”巨刺者,左取右,右取左也,左手與右腳對應、左側小臂與右側小腿對應、左側大臂與右側大腿對應,關節也一一對應,經過反復揣穴,確定該患者在健側條口附近有壓痛,故取健側條口透承山。《靈樞·終始》言：“手屈而不伸者,其病在筋。”《靈樞·九針十二原》言：“疾高而外者,取之陽之陵泉。”“在筋守筋”,故取健側筋會陽陵泉直透陰陵泉。“輸主體重節痛”（《難經》）,“病時間時甚者取之輸”（《靈樞·經順氣一日分為四時》）,痛證治療取五輸穴之輸穴,故肩臂痛前側疼痛取三間,外側疼痛取中渚,后側疼痛取后溪。本案患者肩臂前側和外側疼痛,故選取患側三間和中渚。

《靈樞·經筋》言：“治在燔針劫刺,以知為數,以痛為輸。”經脈所過,主治所及,局部選取線香點灸肩三針[1]。線香點灸通過焠燙產生的高溫能增加局部、遠端、深層內臟及肌肉毛細血管甚至微循環的血流量,使焠燙局部的病原微生物變性壞死[2],并激活皮表朗格漢斯細胞,使其成熟、活化,誘導特異性皮膚免疫反應激發人體非特異性細胞免疫功能,增強機體抗御外邪的能力[3]。

清代外治大師吳師機言外治之藥“必得氣味俱厚,藥性走竄,或力猛有毒之品”。中藥線香是在傳統線香的基礎上經長期臨床實踐改良創新而成,具體藥物包括當歸、丹參、白芍、莪術、乳香、沒藥。該法除了單純的溫熱刺激作用,還包含中藥配伍產生的作用。上述中藥經過超微粉碎后加入麝香,攪拌均勻后加入助燃劑、填充劑、稀釋劑及黏合劑,成型后陰干密封保存。該法所用藥物多為藥性峻猛的活血逐瘀之品,有較強的化瘀止痛之功。當歸味甘而重,能補血,其氣輕而辛,能行血,通經活絡,補中有動,行中有補,為血中要藥。丹參味苦,性微寒,具有活血調經、涼血消癰、祛瘀止痛之功,為活血補血要藥。白芍味苦、酸,性微寒,具有養血調經、斂陰止汗、柔肝止痛之功；莪術味辛苦,性溫,歸肝、脾經,能破血行氣、消積止痛；乳香、沒藥為活血散瘀、消腫止痛的常用藥對。《本草綱目》云：“乳香活血,沒藥散血,皆能止痛、消腫、生肌,故二藥每每相兼而用。”中藥線香點灸療法產生的藥力與火力,在玄府通透、衛氣宣發、絡脈暢行的維系下,沿著皮-絡-經-腑-臟通路,逐層深入深透,起到調理臟腑功能、逐瘀解毒的作用[4]。

《靈樞·周痹》言：“故刺痹者,必先切循其下之六經,視其虛實,及大絡之血,結而不通,及虛而脈陷空者而調之,熨而通之,其瘛堅,轉引而行之。”《靈樞·壽夭剛柔》言：“久痹不去身者,視其血絡,盡出其血。”本案患者二診時肩周疼痛減輕,右肩關節外展、旋后功能活動范圍正常,但夜間疼痛加重,呈刺痛且痛處固定,為瘀血停滯的表現,舊血不祛,新血不生,故選取患側肩髃、肩髎刺絡拔罐放血,取祛瘀生新之意。三診時患者疼痛由肝氣不疏引起,故取董氏奇穴上三黃、外三關。上三黃疏肝理氣,有柴胡疏肝散之功。肝生膽降,肝郁則氣滯；氣為血之帥,氣行則血行,氣滯則血瘀。外三關活血化瘀,有血府逐瘀湯之功。人體整體氣機左升右降、周而復始運行,氣為血之帥,氣滯則血瘀,氣行則血行,通則不痛。左側上三黃、右側外三關配合,可調節肝膽氣機,破血行氣,使機體氣機左升右降得以運轉,全身氣機暢達則不痛。本案針刺結合線香灸從肝、胃二經論治肩臂痛,配合辨證取穴,選穴簡便,療效滿意。

結合傳統灸法和民間智慧形成的線香灸外治法,不僅適用于疣[5]、雞眼、急性毛囊炎[6]、帶狀皰疹[7]及雀斑[8]等皮膚科病證,也適用于哮喘[9]、術后癃閉[10]、過敏性鼻炎[11]、急性軟組織損傷[12]等多種內外科病證。研究表明,線香點按瘢痕灸預處理對腦缺血再灌注具有保護作用,可降低腦組織一氧化氮（NO）、超氧化物歧化酶（SOD）含量[13]。線香灸配合刺絡拔罐治療帶狀皰疹,具有起效快、鎮痛效果好等優點,可較大程度地降低外周血清P物質（SP）含量,減輕持續性神經損害和疼痛癥狀[14]。

明·龔居中《紅爐點雪》云：“火有拔山之力……凡病虛實寒熱,輕重遠近,無往不宜。”強調了火在治療各種疾病中的重要作用,寒病得火而散,熱病得火而解,虛病得火而壯,實病得火而消。線香灸以火力淺刺體表,可明顯提高病變部位的溫度,使血流變快,以溫經通絡,改善氣血運行,修復組織損傷,迅速減輕患者的痛苦。線香灸適應證范圍廣,療效確切,集透熱、擴熱、傳導熱、靶向作用于一身,可迅速沿人體經絡傳導直向病灶,可用于內、外、婦、兒、五官等各科疾病。