SWOT 視角下骨科藥師藥學服務能力及對策探討

胥甜甜，胡戀琪，鐘海利，陳璿瑛，呂燕妮，胡錦芳

南昌大學第一附屬醫院，江西 南昌 330006

藥師參與臨床藥物治療，是新醫改背景下醫院藥學服務模式的重大轉變，藥師的工作重心已逐步從“以藥品為中心”轉向“以患者為中心”［1］。臨床藥師運用專業的藥學知識協助選擇有效的藥物治療，使藥物最大限度地發揮臨床療效。目前臨床藥師，特別是外科臨床藥師藥學服務能力亟待提高，廣東省藥學會于2018 年9 月發文，鼓勵各醫療機構應設立外科藥師崗位［2］，讓藥師融入外科診療團隊，以提高圍手術期的合理用藥水平。

南昌大學第一附屬醫院（以下簡稱我院）骨科病種豐富，專門成立院中院，有17 個病區，766 張病床，9 個亞專業方向，2021 年門診量13.49 萬人次，手術20 013 臺。骨科藥物治療主要包括感染預防及治療，鎮痛和圍術期血栓防治，營養、血糖、血壓和液體管理等的藥物治療，易被不合理使用的藥物的管理等［3］，骨科醫生多專注于手術，臨床往往存在用藥管理、使用、溝通等困惑。目前，國內重視外科藥師崗位的醫院逐漸增多，自廣東省于2020年10 月啟動了“外科藥師”培訓以來，為外科藥師工作的專業化開展提供支撐。然而，目前骨科藥師工作體系仍不完善，具體做法尚不明確。

SWOT 分析法，是20 世紀80 年代初由美國舊金山大學的管理學教授韋里克提出，最初用于企業管理的一種戰略工具。SWOT分別是優勢（strengths）、劣 勢（weaknesses）、機 會（opportunities）、威 脅（threats），通過進行系統性分析，從優勢中抓住機會，從劣勢中找到突破，從威脅中逐步優化，最終達到改進的目的［4］，但該分析法罕見應用于骨科臨床藥師藥學服務能力的分析。本文章旨在通過使用SWOT 分析法，闡述我院骨科藥師開展的藥學服務工作，為骨科藥師工作的開展提供借鑒。

1 藥學服務能力的SWOT 分析

1.1 臨床藥師在骨科醫院發展的優勢（S）

1.1.1 臨床科室層面我院骨科醫院是醫院的“院中院”，共有17 個病區，766 張病床，9 個亞專業方向，涵括脊柱外科、關節外科、骨腫瘤等，是江西省醫學會骨科學分會、江西省醫師協會骨科醫師分會等“五主委”單位，具有充足的病例資源。骨科疾病分類眾多，手術是其主要的治療手段，圍術期藥物的使用是關鍵的一環。

1.1.2 藥學部層面我院藥學部是集藥品采購供應、藥事管理、臨床藥理、臨床藥學服務、科研教學等為一體的綜合性科室，是國家衛健委臨床藥師培訓基地和臨床藥師師資培訓基地，中華醫學會規范化師資培訓中心、江西省醫學領先學科。圍繞“一切以患者為中心，提供個體化藥學服務”的宗旨，積極開展藥學監護、藥物基因檢測、藥學服務門診、藥品臨床綜合評價等工作。

1.1.3 藥師層面我院臨床藥師經過國家臨床藥師培訓，在藥學部各崗位進行輪轉，熟悉我院藥品調配、藥品質量等藥品管理制度及藥師職責。

1.2 臨床藥師在骨科醫院發展的劣勢（W）

1.2.1 臨床藥師參與診療的定位不明確在中國，與藥學相關的法律僅有《藥品管理法》《醫療機構藥事管理規定》等，藥師的工作職責、內容至今仍沒有法律明確。

1.2.2 臨床藥師接受的技能培訓與臨床實踐有差距既往我國的藥學教育與臨床相關的基礎課程較少，缺乏統一的臨床實踐教學體系和考核標準，造成臨床藥師臨床實踐與臨床需求有差距，臨床藥師專業技術能力差異大。

1.3 臨床藥師在骨科醫院發展的機遇（O）

1.3.1 國家政策的需求隨著醫保按病種付費、醫院總額預付制成為一種趨勢，降低醫療費用是醫院的迫切需求。臨床藥師融入臨床，從藥品安全、療效、經濟等多維度選擇合適的藥物治療方案，可以在控制醫療費用中起到很大的作用。

1.3.2 臨床患者的需求骨科醫生多關注手術方案的制定，多忙于手術，與患者溝通的時間有限。臨床藥師通過發揮專業技能，對患者進行用藥宣教，一方面保障患者用藥療效和安全，一方面緩解患者與醫生溝通時間短而造成的醫患矛盾。

1.3.3 臨床醫生的需求隨著藥物種類、治療方案的選擇越來越多，藥物引起的不良反應等問題的出現率越來越高。抗菌藥物的使用是骨科圍術期重要組成部分，術后疼痛也是圍術期重點關注的問題之一［5］。圍術期手術并發癥和藥物管理的關聯性尤為重要。骨科醫生忙于手術，往往對藥物治療掌握能力略有欠缺，加上骨科慢性疾病患者多，亟待藥師參與協助用藥方案的制定。

1.4 臨床藥師在骨科醫院發展的威脅（T）

1.4.1 患者對臨床藥師的認識不足大多患者對藥師工作內容不熟悉，加上我國藥師配備不足，難以覆蓋每位住院患者，與患者溝通時間少，都認為藥師的主要工作是藥房發藥，對藥師專業性持懷疑的態度。

1.4.2 醫生對臨床藥師的認識不足大多臨床醫生認為藥師的主要工作是藥品調劑，對臨床藥師制定的方案、用藥教育等不信任，加上藥師參與臨床診療缺乏具體工作機制，大多數臨床藥師很難融入臨床的診療團隊。

2 藥學服務能力提升對策

通過SWOT 模型的分析，總結如下。（1）臨床藥師在骨科醫院發展的優勢（S）：臨床科室的需求；藥學部的職能；藥師的專業技能。（2）臨床藥師在骨科醫院發展的劣勢（W）：臨床藥師在醫院定位不明確；臨床藥師接受的技能培訓與實踐有差距。（3）臨床藥師在骨科醫院發展的機遇（O）：國家政策的需求；臨床患者的需求；臨床醫生的需求。（4）臨床藥師在骨科醫院發展的威脅（T）：患者對臨床藥師的認識不足；醫生對臨床藥師的認識不足。

2.1 發揮優勢，以國家藥品政策為契機，開展合理用藥工作

2.1.1 DRGs 付費模式下實行藥品精細化管理隨著醫改的不斷深入，醫保支付方式改革，控制醫療成本，減輕醫療負擔，推進合理用藥，成為醫院管理工作的重中之重［6-7］。藥師利用藥學專業知識，不斷優化 DRGs 用藥方案、直接控制不合理的藥品費用、進行醫院藥品目錄遴選等［8］。臨床藥師對藥品進行分類，定期開展藥品費用分析，并提出安全、有效、經濟的替代方案，動態制定骨科藥物處方集。同時利用信息系統限制自費、費用高藥品的使用，通過宣傳使用藥理作用相似、醫保采集的藥品，如圍術期預防用藥由注射用頭孢唑啉、注射用頭孢呋辛替代注射用五水頭孢唑啉鈉，日均次藥費減少約150 元。相比2021 年10 月1 日，2022 年2 月份脊柱、創傷、關節、運動醫學均次藥費環比各降低55.27%、41.42%、64.40%、51.09%。

2.1.2 臨床藥師協助開展合理用藥工作臨床藥師對骨科醫院常用藥物進行分析、宣傳，主要包括藥物適應證、用法用量、用藥療程、禁忌證、不良反應、注意事項、藥師提醒等內容，以便于醫生以最直觀的方式了解每個藥物。見圖1。

圖1 “知己知彼，安全用藥”合理用藥科普

在醫務處、骨科醫院領導的組織下，臨床藥師協助建立完善的藥品使用制度，定期開展各亞專業、各診療組的藥品費用及藥占比的分析，在院務會和全體醫護周會上進行通報，以達到警示教育作用。臨床藥師每月對各診療組的病例進行隨機抽查并點評。管控成效顯著，2021 年10 月份不合理醫囑率40.48%下降至2022 年2 月份的3.57%。

2.2 抓住機遇，克服劣勢，擴大藥師影響力，融入臨床診療團隊

藥物治療的依從性差不僅會影響疾病的治療效果，還可能會導致不好的臨床結局，如死亡率、醫療費用和入院率的增加等。骨科關節病區患者存在平均年齡大、慢性疾病多、用藥品種多等特點，患者用藥依從性的提升是住院治療至關重要的一環［9］。臨床藥師通過制定同質化用藥教育模板，建立用藥教育標準化制度，加強護理用藥知識宣教形成標準化流程，建立患者用藥反饋清單。關節病區已開始實施2 個月，患者滿意率由改進前91.3%提升至93.4%。

2.3 發揮藥師專業優勢，提供精準用藥方案

2.3.1 以抗感染為切入點，融入臨床診療團隊 2011年衛生部和國家中醫藥管理局聯合頒布的《醫療機構藥事管理規定》明確指出，參加臨床查房、會診是醫療機構藥師工作職責之一［10］。經過多年臨床實踐，我院藥師會診流程與模式已成熟，2021 年會診量達3 500 例，其中抗感染藥物會診約占85%。骨科住院患者大多需要手術治療，圍術期藥物的選擇、感染患者抗菌藥物的選擇、抗感染藥物導致不良反應的識別等均是骨科對臨床藥師的需求。臨床藥師運用抗感染思維，協助醫生明確感染原因、感染部位、分析可能的病原菌及耐藥性，繼而結合患者自身的情況根據藥物的藥效學、藥動學的特點、血藥濃度、藥物基因檢測等精準藥學數據制定給藥方案（見圖2）。通過對患者隨訪，及時評估治療療效，獲得醫生信任，藥師會診醫生接納率高達95.7%，逐步融入診療團隊。

圖2 骨科藥師會診流程圖

2.3.2 協助臨床制定圍術期止痛方案疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺和情感體驗，或是具有感覺、情緒、認知和社會層面的痛苦體驗［11］。手術后即刻發生的急性疼痛是骨科患者面臨的最常見問題，部分患者術后擔心使用止痛藥物的成癮性及不良反應，依從性不佳，控制不佳的疼痛影響預后，還可引起術后慢性疼痛的發生。有效的術后鎮痛對于減輕患者的痛苦和關節功能的恢復尤為重要。為了更規范地對患者進行疼痛管理，參考相關共識和其他醫院經驗［12-14］，并結合我院實際情況，藥師協助科室制訂了患者鎮痛方案。見圖3。

圖3 骨科圍術期鎮痛藥物臨床路徑

3 討論

目前國內醫院骨科臨床藥師缺乏，文獻相關報道多為抗感染會診、用藥案例分析、圍術期抗菌藥物管理等方面。如殷愛強等［15］分享臨床藥師在外科術后感染會診的經驗，提出臨床藥師參與會診已成為外科治療工作的重要組成；杜洋洋、余娜［16］通過參與骨科臨床路徑抗感染的藥學服務，促進臨床抗菌藥物合理應用，降低藥品費用；孫鐘慧等［17］通過規范圍手術期抗菌藥、鎮痛藥、止血和抗凝的用藥，協助醫師制訂治療方案。目前，國內外科藥學的概念日漸成熟，外科藥師除完成藥品管控、合理用藥指導、參與制定質量與安全措施等工作外，還應重點關注圍手術期的藥物治療管理［2］。

SWOT 分析法能全面、系統地分析研究對象所處情景，該方法已廣泛應用于醫院藥學的發展策略研究。李春華等［18］運用SWOT 分析法制定開展微信用藥咨詢發展策略，及時為患者解答用藥方面的疑惑，提高患者依從性；陸正洪［19］通過構建 SWOT 矩陣對公立醫院藥事服務費政策進行分析，提出建設性意見和建議。莫雪林等［20］基于SWOT 法分析醫院藥學門診現狀并研究發展策略，讓藥學服務貼近患者、貼近臨床。本文通過運用SWOT 分析法明確我院骨科臨床藥師開展藥學服務的優勢、劣勢、機會和威脅，找出問題，制定合理地開展藥學服務策略。以國家藥品政策為契機，開展合理用藥工作，在藥品管理方面，提出安全、有效、經濟的用藥方案，實現圍術期預防用藥日均次藥費減少約150元，脊柱、創傷、關節、運動醫學均次藥費環比各降低55.27%、41.42%、64.40%、51.09%。2021 年10 月份不合理醫囑率40.48%下降至2022 年2 月份的3.57%；通過調研關節病區患者用藥需求，制定用藥反饋單，提升用藥依從性，擴大藥師影響力；在患者滿意度方面，患者滿意率由改進前91.3%提升至93.4%；在藥物使用建議方面，發揮藥師專業優勢，提供精準用藥方案，得到臨床醫生的肯定，藥師會診醫生接納率高達95.7%，根據藥師方案用藥的有效率94.7%。綜上所述，骨科藥師應根據骨科患者及疾病、特殊病理生理特點等，承擔外科和內科溝通的橋梁，以患者為中心，以用藥安全、有效、經濟為目標，融入臨床治療團隊，協助醫生制定藥物治療方案。