甲苯磺酸瑞馬唑侖聯合鹽酸艾司氯胺酮麻醉對ERCP 患者術中心血管應激反應及術后蘇醒時間的影響

楊建功，趙利芳，孟瑞霞，王開娟，邵坤，代秀

新鄉市中心醫院，新鄉醫學院第四臨床學院，河南 新鄉 453000

內鏡逆行胰膽管造影（Endoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP）手術屬于消化內科常見治療方案，早期ERCP 術以輔助治療診斷胰腺占位、膽結石、膽梗阻等疾病，隨著內鏡器械及微創技術不斷發展，ERCP 術在治療胰膽管疾病中具有重要意義［1-3］。臨床在手術時多采用靜脈麻醉治療并保留患者自主呼吸，目前，臨床有多種麻醉方案符合ERCP 術操作需求，但在術中能較穩定維持呼吸及血流動力學方面仍有許多不足［4］。本研究選取接受ERCP 術患者104 例，旨在探討瑞馬唑侖聯合艾司氯胺酮對接受ERCP 術治療的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為前瞻性研究，研究對象為新鄉市中心醫院（以下簡稱我院）2020 年6 月至2021 年8 月均擬行ERCP 術治療的連續病例104 例，根據麻醉用藥不同，分為觀察組、對照組，各52 例。對照組男28 例，女24 例，年齡范圍53～78 歲，年齡（59.94±10.98）歲，疾病類型：膽道腫瘤14 例，膽道結石18例，膽梗阻20例；觀察組男27例，女25例，年齡范圍56～79 歲，年齡（60.97±11.28）歲，疾病類型：膽道腫瘤17 例，膽道結石15 例，膽梗阻20 例。本研究符合醫學倫理原則要求。

1.2 納排標準

納入標準：經影像學檢查診斷患有膽道腫瘤、膽道結石、膽梗阻；均符合《中國經內鏡逆行胰膽管造影術指南》（2018 版）［5］中行ERCP 術相關標準及《內鏡下逆行胰膽管造影術圍手術期用藥專家共識意見》［6］中行ERCP 術相關用藥標準；患者知情本研究并簽署同意書。排除標準：合并患有高血壓、呼吸系統、冠心病、糖尿病等疾病者；治療前2 個月使用苯二氮?類藥物或阿片類藥物治療者；患精神類疾病依從性不佳者；對本研究藥物過敏者；近期接受相關治療者。

1.3 方法

兩組手術前禁食≥8 h，必要時給予患者吸氧治療。

對照組：采用丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液（Fresenius Kabi Austria GmbH，國藥準字HJ20170338，規格：10 mL∶0.1 g）聯合鹽酸右美托咪定注射液（成都倍特藥業股份有限公司，國藥準字H20193328，規格：1 mL∶100 μg）進行治療。用法用量：丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液，麻醉誘導劑量：1 mg/kg，維持劑量4 mg·kg-1·h-1，靜脈注射；鹽酸右美托咪定注射液，負荷劑量：0.5 μg/kg，維持劑量1 μg·kg-1·h-1，靜脈注射。

觀察組：在對照組基礎上，應用鹽酸艾司氯胺酮注射液（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20193336，規格：2 mL∶50 mg）+注射用甲苯磺酸瑞馬唑侖(瑞倍寧)（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20190034，規格：36 mg）進行治療。用法用量：注射用甲苯磺酸瑞馬唑侖(瑞倍寧)，0.4 mg/kg，維持劑量1 mg·kg-1·h-1，靜脈注射；鹽酸艾司氯胺酮注射液0.5 mg/kg，維持劑量0.5 mg·kg-1·h-1，靜脈注射。

1.4 觀察指標

（1）統計比較兩組術中氧飽和度下降、心動過緩、低血壓、呼吸抑制等心血管應激反應情況，其中氧飽和度＜95%判定為氧飽和度下降，心率（HR）＜60 次/min 判定為心動過緩，收縮壓＜90 mm Hg/舒張壓＜60 mm Hg 判定為低血壓，出現呼吸淺快或深慢、呼吸困難、呼吸節律變化等判定為呼吸抑制。（2）比較并統計兩組術前、術后12 h HR、呼吸頻率（RR）、平均動脈壓（MAP）、血氧飽和度（SaO2）。（3）比較并統計兩組術后6 h、12 h、24 h 患者簡易認知狀態量表（MMSE）評分。（4）比較并統計兩組術后蘇醒時間。（5）比較并統計兩組不良反應發生率。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 兩組心血管應激反應情況比較

兩組術中心動過緩、呼吸抑制發生情況，差異無統計學意義（P＞0.05），觀察組低血壓，氧飽和度下降（9.62%、5.77%）發生情況均低于對照組（26.92%、30.77%），差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 對比術中心血管應激反應情況［例（%）］

2.2 兩組呼吸、血流動力學參數比較

術前兩組SaO2、HR、MAP、RR 對比，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后12 h 觀察組SaO2、HR、MAP、RR 均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 對比呼吸、血流動力學參數（）

表2 對比呼吸、血流動力學參數（）

2.3 兩組MMSE 評分比較

重復測量方差分析，組間比較：觀察組術后6 h、12 h、24 h MMSE 評分均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；不同時間點比較：兩組術后6 h、12 h、24 h MMSE 評分均呈逐漸升高趨勢，差異有統計學意義（P＜0.05）；組間、時間及交互作用比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 對比MMSE評分（） 分

表3 對比MMSE評分（） 分

2.4 兩組術后蘇醒時間比較

觀察組術后蘇醒時間（8.84±1.21）h 短于對照組（11.34±1.84）h，差異有統計學意義（t=8.19，P＜0.001）。

2.5 兩組不良反應比較

兩組不良反應發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 對比術后不良反應［例（%）］

3 討論

ERCP 術具有手術成功率高、創傷小、術后恢復快等特點，但ERCP 術屬于有創侵入性手術，對患者生理及心理帶來一定損傷，因此，術前選擇合適麻醉治療方案，有利于提高ERCP 術成功率及緩解痛苦［7-8］。

丙泊酚屬于臨床常見靜脈麻醉藥物，具有起效快，恢復時間短等優點，但對心血管、呼吸系統具有抑制作用。右美托咪定屬于受體激動劑，其中樞性抗交感效果顯著，能有效發揮鎮痛作用，保護患者重要器官功能［9-11］。艾司氯胺酮的麻醉鎮痛作用是同類藥物的2 倍，具有起效快、麻醉鎮痛作用強、可控性強等特點，另外，其對呼吸系統抑制較弱，但單獨使用時療效發揮不明顯。因此，臨床常需聯合其他鎮靜藥物治療，瑞馬唑侖是新型的苯二氮?類藥物，能有效避免肝腎代謝途徑，且其代謝產物唑侖丙酸無藥理活性，安全性較高［12-13］。麻醉藥物聯合ERCP 術治療，可充分發揮其微創手術優勢，如手術風險小、減輕患者痛苦、手術成功率高、術后恢復快等。本研究結果顯示，觀察組氧飽和度下降（5.77%）、低血壓（9.62%）發生情況均低于對照組（30.77%，26.92%），術后12 h 觀察組MAP、HR、RR、SaO2均高于對照組（P＜0.05）。提示瑞馬唑侖聯合艾司氯胺酮對接受ERCP 術治療時其心率、呼吸抑制現象不明顯，能維持呼吸及血流。分析原因可能在于艾司氯胺酮在ERCP 術中可維持血流動力學及心率，且瑞馬唑侖呼吸抑制作用較弱，二者聯合使用對ERCP 術具有積極意義。

本研究結果還顯示，觀察組術后6 h、12 h、24 h MMSE 評分均高于對照組，術后蘇醒時間短于對照組（P＜0.05），提示接受ERCP 術患者使用瑞馬唑侖聯合艾司氯胺酮治療，能縮短蘇醒時間，促進術后精神及身體功能恢復。此外，兩組不良反應發生率差異無統計學意義，可見瑞馬唑侖聯合艾司氯胺酮應用于ERCP 術中不會增加藥物不良反應。同時在進行瑞馬唑侖聯合艾司氯胺酮對ERCP 術治療時應注意：（1）注入造影劑時導管內空氣必須排空以免出現假陽性現象。（2）麻醉藥物在插管5 min 后注射，利于腸道平滑肌蠕動及乳頭括約肌松弛。

綜上所述，瑞馬唑侖聯合艾司氯胺酮應用于ERCP 術中麻醉能減少心血管應激現象發生，有利于促進預后恢復，且不增加藥物不良反應。