獻血人群Rh(CE)表型篩查策略決策樹的建立和分析*

曾勁峰，黃力勤，鄔林楓，寧 理

廣東省深圳市血液中心，廣東深圳 518025

Rhesus(Rh)血型是迄今發現的最復雜的血型系統，至今已發現的抗原類型有54種，并且紅細胞上的Rh復合物具有很強的免疫原性，在臨床輸血中是僅次于ABO血型的第二重要血型系統[1-3]，Rh血型系統中與臨床輸血關系最為密切的抗原為D、E、e、C、c。根據《血站操作技術規程(2019版)》和《臨床輸血技術規范》的相關要求，對于獻血者僅進行ABO、RhD血型的鑒定，臨床輸血科對于擬進行輸血治療的患者完成ABO和RhD血型配型，對于獻血者和患者的其他Rh抗原均不要求。但Rh(CE)血型也有重要的臨床意義，當患者輸注血型不相容的Rh全血或血液成分時，可能會產生溶血性輸血反應[4]。在產婦不規則抗體陽性患者中，Rh抗體是導致致命性新生兒溶血病的主要因素之一[5]。Rh(CE)血型不匹配是造成臨床疑難配血的一個主要原因，因此需事先篩查一定數量的獻血者Rh表型構建血型庫，用于精準配型和輸注[6-7]。

因此，為進一步提高醫療質量，推行精準輸血理念，在臨床出現配型困難時快速提供Rh表型匹配的血液，需要建立獻血者Rh表型數據庫。目前只有少數采供血機構開展此業務，且相關研究內容集中在地區獻血者Rh表型分布研究上，對于如何科學開展獻血者Rh(CE)表型的篩查，尚沒有進行充分的研究。本研究對深圳市開展Rh C和E表型常規檢測后的數據進行統計和分析，并探討不同篩查策略的成本、效果，旨在為其他采供血機構開展Rh C和E表型檢測工作提供借鑒。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本中心2021年3月31日至8月31日常規全血獻血者標本20 730例，所有獻血者標本均已完成血液篩查常規檢測。其中男性獻血者13 078例，女性獻血者7 652例；初次獻血者10 919例，重復獻血者9 811例。

1.2試劑與儀器 試劑：Rh血型抗原檢測卡(微柱凝膠法)購自深圳市愛康試劑有限責任公司，檢測卡分別包被抗C單克隆抗體(人源IgM，MS-24)、抗c單克隆抗體(人源IgM，MS-33)、抗E單克隆抗體(人源IgM，MS-260/12)和抗e單克隆抗體(人源IgM，MS-21/16/63)。所有檢測均嚴格按儀器和試劑說明進行操作。儀器：Aigel 400全自動血型分析儀(深圳市愛康生物科技有限公司)。

1.3方法

1.3.1檢測方法 獻血者標本采用乙二胺四乙酸抗凝，使用微柱凝膠法檢測獻血者Rh(CE)表型。應用全自動血型分析儀進行自動化檢測，操作方法及結果判讀均按照廠家說明書進行。

1.3.2Rh(CE)表型篩查策略的決策分析 應用Excel軟件用于數據的收集和匯總，使用Treeage pro 2019軟件完成決策樹的建立和計算。每一條決策樹分枝下的成本和效果計算公式如下：C=ΣPi×Ci，E=ΣPi×Ei，C為該策略總成本，E為該策略總效果，Pi為策略上每一分支上的概率，Ci為策略上每一分支上的費用，Ei為策略上每一分支上的效果。在該研究中，效果為可篩查出Rh(CE)的獻血者占全部獻血者的比例。

策略分析制訂中的相關參數如下：(1)初次獻血者中，接受召回需求再次獻血的概率(P7)為0.2，該概率是基于本中心全血初次獻血者轉為重復獻血者的概率估算。(2)重復獻血者中，接受召回需求再次獻血的概率(P11)為0.8，該概率是基于本中心全血重復獻血者再次獻血的概率估算。(3)全部獻血者中，接受召回需求再次獻血的概率(P3)：P3=初次獻血者占全部獻血者比例×P7+重復獻血者占全部獻血者比例×P11。(4)基于本中心獻血者數據，全血初次獻血者占全部全血獻血者的55%，重復獻血者占全部全血獻血者的45%。(5)根據本中心Rh(CE)篩查結果和臨床需求的溝通，將需召回獻血者的比例定為10%。(6)無需召回和可回歸獻血的獻血者最終效果為1，不可回歸獻血的獻血者最終效果為0。(7)每一種情況下的費用=單人份25元檢測費用×對應情況下的年獻血者人數。(8)成本-效果分析中的效果為可提供Rh(CE)血液的獻血者占全部獻血者的比例。

1.4統計學處理 使用SPSS19.0統計軟件進行數據統計分析，計數資料以例數、百分率表示，比較采用χ2檢驗中的Fisher確切概率法，統計檢驗采用雙側檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1Rh(CE)抗原表型分布情況 對20 730例常規獻血者的Rh C和E表型檢測結果見表1，8種表型占比排序為CCee(49.56%)>CcEe(30.93%)>Ccee(9.04%)>ccEE(5.74%)>ccEe(2.96%)>CCEe(0.90%)>ccee(0.63%)>CcEE(0.25%)。Rh(CE)表型在重復和初次獻血者間差異無統計學意義(P=0.138)。不同Rh表型在重復、初次獻血者間和不同ABO血型間差異無統計學意義(P>0.05)。CCEe(0.90%)、ccee(0.63%)和CcEE(0.25%)是最稀少的Rh(CE)表型，占全部Rh表型的1.78%；在所有獻血者中，AB型Rh CcEE獻血者占比最少，為0.145‰(3/20 730)。見表1。

2.2Rh(CE)表型篩查策略分析 根據表1中的Rh(CE)表型結果，結合深圳市臨床機構的Rh表型需求情況，對其篩查策略進行分析，主要分析該篩查工作在哪類獻血者中開展的效果較好同時成本較低。建立全部獻血者、重復獻血者和初次獻血者中開展Rh(CE)表型篩查的決策樹(圖1)，進行成本-效果分析。不同獻血者Rh(CE)篩查策略的成本-效果結果見圖2和表2。初次獻血者比例對效果影響的單因素敏感分析見圖3，當初次獻血者占全部獻血者比例>0.7時，篩查初次獻血者的效果開始優于重復獻血者篩查，但對初次獻血者篩查仍然屬于絕對劣勢策略；當初次獻血者比例<0.486時，初次獻血者的篩查費用開始低于重復獻血者篩查，雖然其效果減弱，但已從絕對劣勢策略變為相對劣勢策略。這2種篩查策略需根據實際情況進行選擇。見表3。

圖1 Rh(CE)篩查策略決策樹

表1 Rh(CE)表型鑒定結果[n(%)]

圖2 不同檢測策略的成本-效果結果

表2 不同篩查策略下的年花費和效果

表3 初次獻血者占比不同時不同策略的成本-效果結果

注： A表示初次或重復獻血者篩查的效果隨初次獻血者比例變化的數值;B表示初次或重復獻血者篩查的篩查成本隨初次獻血者比例變化的數值。

3 討 論

Rh血型是一種極為復雜的血型系統，在紅細胞上的Rh復合物存在多樣的抗原表位，其中與臨床輸血治療關系最為密切的抗原為D、C、c、E、e。Rh CcEe抗原目前尚不是獻血者和受血者的必查項目，但如果輸注其抗原不匹配的血液可使受血者體內產生不規則抗體、溶血性輸血反應等。其中抗-E、抗-c已成為臨床交叉配血的難題，因為E、c抗原性較強，若E、c抗原陽性血液多次輸注，會導致Ec陰性受血者產生抗-E、抗-c抗體[8]。因此，充分了解本地區Rh表型的分布情況，建立Rh表型數據庫，可為存在Rh抗體的患者提供配合型血液，緩解該類患者配型的困難[9-10]。另外，通過Rh表型庫可實現不同表型的精準輸血，從源頭上降低Rh抗體的產生，減少后續輸血配型的困難，節約配型時間和相關費用。

因為認識到獻血者Rh(CE)表型篩查在臨床輸血中的重要作用，國外部分血站已開始進行RhD外其他表型的獻血者檢測工作。如法國除了對獻血者進行ABO和RhD正反定型，還對所有的獻血者標本進行Du鑒定、Rh-Kell表型鑒定、意外抗體篩查及抗-A、抗-B IgG滴度測定，規定50歲以下女性輸血必須完成Rh和Kell系統的匹配(包括RhC、RhE、Rhc、Rhe和K抗原)，以避免意外抗體產生帶來的不利后果[11]。我國部分采供血機構也開展了Rh表型庫建立的研究，福建省血液中心在2010-2017年完成了313 210例初次獻血者的Rh表型篩查[12]，北京等地的采供血機構也完成了一定數量獻血者的Rh表型篩查和分析研究[13-15]。上述研究主要集中在地區Rh表型分布分析，但未對Rh表型篩查的策略進行深入研究。因此，本研究基于深圳地區Rh(CE)表型篩查數據結果，針對Rh(CE)表型篩查策略的建立開展進一步的研究。

首先，需對深圳地區獻血者的Rh(CE)表型進行調查，基于獻血者Rh(CE)表型分布情況，為篩查策略選擇建立可接受的效果閾值。從調查結果可以發現，深圳地區的Rh(CE)表型分布與其他地區未見明顯差異[12-15]，表型占比從高到低均為Rh CCee(49.56%)>CcEe(30.93%)>Ccee(9.04%)>ccEE(5.74%)>ccEe(2.96%)>CCEe(0.90%)>ccee(0.63%)>CcEE(0.25%)。在Rh(CE)表型中，雖然CcEE這類表型占人群的比例較少，但輸注的時候只需輸注e抗原陰性的血液，所以可以輸注占比較高的ccEE表型。結合臨床輸血的配型情況和深圳地區的Rh(CE)表型分布情況，本研究將決策樹分析的效果閾值定為0.5，即獲得全部獻血者人群中50%以上的不同Rh(CE)表型的血液。

隨后，本研究使用決策樹分析和成本-效果分析進行全部獻血者、初次獻血者和重復獻血者Rh表型篩查的優劣分析。決策樹分析是衛生經濟學評估中的重要方法，已廣泛應用于衛生決策比較研究中[16-18]。基于獻血者Rh(CE)表型篩查結果，建立篩查策略決策樹，輔助判斷后續Rh(CE)表型篩查在哪類獻血者中開展的效果最好且成本較低。本研究針對全部獻血者、初次獻血者和重復獻血者中開展Rh(CE)表型篩查進行分析，通過成本-效果分析可以發現，3種篩查方式都能獲取全部獻血者人群中50%以上的不同Rh(CE)表型的血液，按照目前臨床的使用情況都能滿足臨床需要，但初次獻血者篩查策略成本高于重復獻血者篩查且效果要劣于重復獻血者篩查，因此為絕對劣勢策略，可以排除。而重復獻血者篩查策略在可以滿足臨床需求的同時，成本較全部獻血者篩查要低，因此對重復獻血者進行Rh(CE)表型篩查是優選策略。且本研究篩查模型的建立，是基于篩查初期每份標本都進行篩查，而進入穩定狀態時，無需對已有篩查結果的獻血者再次檢測，因此對重復獻血者的篩查成本會進一步降低。但重復獻血者篩查策略較初次獻血者存在一個模型中不涉及的劣勢，因為重復獻血者人群較為固定，隨著篩查的進行，其篩查結果庫容會逐漸小于初次獻血者篩查策略，如果是為了囊括盡量多的Rh(CE)表型數據則可進行初次獻血者篩查，如只為滿足臨床需求并且成本最低，則可進行重復獻血者篩查。另外，在本研究中初次和重復獻血者的比例均是基于本中心的情況，但不同血液中心的差異較大且可能會對策略的效果有所影響，因此使用初次獻血者單因素靈敏度分析來查看其對效果的影響。從圖3可以發現，隨著初次獻血者的占比變化會出現2個閾值：當初次獻血者比例>0.7時，初次獻血篩查的效果開始優于重復獻血者篩查，但其費用也明顯要高；當初次獻血者比例<0.486時，初次獻血者篩查費用開始低于重復獻血者，不再是絕對劣勢策略，因此對于篩查策略的選擇可根據地區經費情況和對數據庫庫容量的需求綜合酌情選擇。

綜上所述，獻血者人群的Rh(CE)篩查是臨床精準輸血技術推廣的基礎，對于Rh(CE)篩查的策略如初次獻血者比例在0.486～0.7則建議對重復獻血者開展篩查，如初次獻血者比例在這個范圍外則需綜合考慮。