艾滋病患者感染病原菌分布特征及耐藥情況

高 敏，趙芝萍，俞曉玲，賴京玉，韓荔芬，何彩玲，丘仲瓊

(福建醫科大學孟超肝膽醫院 1. 醫院感染管理科； 2. 藥學部，福建 福州 350025)

獲得性免疫缺陷綜合征(acquired immunodeficiency syndrome, AIDS)又稱為艾滋病，是感染人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus, HIV)引起的疾病，HIV感染后主要攻擊人體的T淋巴系統，造成機體的免疫功能下降，從而導致患者極易受到各種病原體的感染，加重患者病情[1]。艾滋病患者感染依據其發生的地點及時間可分為醫院感染(healthcare-associated infection, HAI)和社區感染(community-associated infection, CAI)，各類感染是導致艾滋病患者住院時間延長、住院費用增加以及死亡的最主要原因[2-3]。艾滋病患者機體抵抗力低下，易合并各種感染，長期使用廣譜抗菌藥物導致其感染病原菌耐藥形勢愈加嚴重，感染多重耐藥菌(multidrug-resistant organism, MDRO)的危險性明顯升高，從而進一步加重醫院與患者的直接經濟負擔[4]，如何規范艾滋病患者抗菌藥物的合理使用，控制MDRO傳播是臨床醫務人員面臨的重大挑戰。本研究通過分析艾滋病住院患者病原微生物的檢測數據及其臨床資料，了解艾滋病患者社區感染、醫院感染及定植病原微生物的分布及耐藥情況，以期為臨床經驗性抗感染治療及MDRO感染防控提供循證醫學證據。

1 資料與方法

1.1 資料來源 收集2017年1月1日—2021年12月31日某院感染一科(艾滋病病區)3 677例住院患者微生物標本送檢數據及臨床資料，依據同一住院患者檢出相同病原菌保留第一株的原則，剔除重復菌株，排除污染后，選取判斷為艾滋病患者社區感染、醫院感染及定植病原菌進行分析。本研究已獲得該院醫學倫理委員會的審查批準(倫理批件號：科審2020_088_01)。

1.2 相關診斷標準及定義

1.2.1 HIV感染及艾滋病期診斷標準 艾滋病診斷標準參照《艾滋病診療指南》[5-6]，符合下列一項者即可診斷：(1)HIV抗體篩查試驗陽性和HIV補充試驗陽性(抗體補充試驗陽性或核酸定性檢測陽性或核酸定量>5 000拷貝/mL)；(2)有流行病學史或艾滋病相關臨床表現，兩次HIV核酸檢測均為陽性；(3)HIV分離試驗陽性。HIV感染晚期癥狀稱為AIDS，即艾滋病期。

1.2.2 醫院感染診斷標準 按照《醫院感染的診斷標準(試行)》(2001年版)，醫院感染的判定依據臨床表現、流行病學、影像學和實驗室檢查結果等綜合判斷。臨床表現包括患者的癥狀和體征，感染部位通過直接觀察，病歷資料及其他臨床資料獲取。符合下列一項者即可診斷：(1)有明確潛伏期的感染，自入院至發病的時間超過其平均潛伏期的感染。(2)無明確潛伏期的感染，入院48 h以后發生的感染。(3)在原有感染部位的基礎上出現新的部位感染(排除膿毒血癥的遷徙性病灶及原有感染的并發癥)。同一感染部位在已知病原體的基礎上，14 d后再次分離到新的病原體，并且排除污染、定植或混合感染。

1.2.3 社區感染診斷標準 參考《Bennett & Brachman醫院感染》[7]，社區感染是指感染發生時患者最近沒有接受過醫療保健服務，或患者在入院48 h內發生的感染或患者入院前已經發生的感染。

1.2.4 定植與污染的定義 定植是指宿主存在某種微生物，且微生物生長和繁殖，但宿主無任何明顯的臨床表現和可檢測到免疫反應。污染是指微生物短暫地暫存在人體表面，無組織侵襲或生理反應，或微生物存在與無生命的物體表面或內部[7]。

1.2.5 MDRO的定義 是指對所選用的抗菌藥物中3類或3類以上抗菌藥物不敏感的細菌[4]。

1.3 實驗室檢測方法 病原菌的培養、分離及菌種鑒定操作流程均依據《全國臨床檢驗操作規程》(第4版)[8]中的細菌和真菌檢驗流程執行。將患者的各類標本接種于相應的培養基中，培養分純后，采用VITEK 2 Compact全自動微生物鑒定系統(法國梅里埃公司)及配套的細菌鑒定卡及藥敏卡[藥敏卡(法國梅里埃公司)：革蘭陰性桿菌藥敏卡(AST—GN13/AST—GN09)和革蘭陽性菌鑒定卡(AST—GP67/AST—GP68)]進行鑒定和藥敏分析。根據美國臨床和實驗室標準化協會(Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI)的標準[9-10]判讀藥敏試驗結果，質控菌株為大腸埃希菌ATCC 25922、金黃色葡萄球菌ATCC 25923、銅綠假單胞菌ATCC 27853、肺炎克雷伯菌ATCC 700603。其他檢測方法包括涂片找抗酸桿菌/真菌。

1.4 統計學方法 應用SPSS 21.0軟件進行統計分析，兩組間及多組間的構成比及率比較采用χ2檢驗和Fisher確切概率檢驗，P≤0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病原菌構成情況 2017年1月1日—2021年12月31日該院感染一科(艾滋病病區)收治3 677例患者，排除污染菌后共檢出病原菌1 711株，其中社區感染、醫院感染和定植分別檢出1 523、77、111株。77株醫院感染病原菌，真菌、革蘭陰性菌、革蘭陽性菌及分枝桿菌分別占36.36%、33.77%、24.68%、5.19%，居前5位的病原菌依次為白念珠菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、近平滑念珠菌和沙門菌。社區感染以真菌感染為主(64.35%)，其次是革蘭陰性菌、革蘭陽性菌和分枝桿菌，分別依次占20.88%、9.52%、5.25%，居前5位的病原菌依次為馬爾尼菲籃狀菌、白念珠菌、隱球菌、肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌。定植檢出最多的是真菌(50.45%)，其次是革蘭陰性菌、革蘭陽性菌和分枝桿菌，分別占30.63%、13.51%、5.41%，居前5位的病原菌依次為白念珠菌、肺炎克雷伯菌、熱帶念珠菌、金黃色葡萄球菌和銅綠假單胞菌。見表1。艾滋病患者社區感染、醫院感染及定植病原菌構成比比較，差異有統計學意義(χ2=38.436，P<0.001)。

2.2 病原菌標本及感染部位分布情況 艾滋病患者病原菌主要分離自痰、血和口腔分泌物/口腔拭子標本，占80.25%。其中檢出社區感染病原菌居前3位的標本依次為痰、血、口腔分泌物/口腔拭子，分別占39.66%、35.92%、8.60%；檢出醫院感染病原菌居前3位的標本依次為血、痰、尿，分別占24.68%、23.38%、23.38%；檢出定植病原菌居前3位的標本依次為痰、糞便、尿，分別占41.44%、27.93%、12.61%。艾滋病患者醫院感染與社區感染感染部位構成比比較，差異有統計學意義(χ2=129.8，P<0.001)。社區感染中最常見是呼吸道感染(40.97%)，其次是血流感染(35.92%)和口腔感染(8.86%)。醫院感染中最常見是血流感染(28.57%)，其次是泌尿道感染(23.38%)和呼吸道感染(18.18%)。見表2～3。

表1 艾滋病患者檢出病原菌構成情況Table 1 Constitution of pathogens isolated from AIDS patients

續表1 (Table 1， Continued)

表2 艾滋病患者檢出病原菌標本構成Table 2 Constitution of pathogens isolated from AIDS patients

表3 艾滋病患者社區感染與醫院感染感染部位分布情況Table 3 Distribution of infection sites of CAI and HAI in AIDS patients

2.3 常見感染部位病原菌分布情況 艾滋病患者呼吸道感染中，社區感染最常見的病原菌是真菌(43.75%)，而醫院感染以革蘭陰性菌為主(78.57%)，兩者病原菌構成比比較，差異有統計學意義(P<0.05)；血流感染中，社區感染最常見的病原菌是真菌(82.27%)，醫院感染則以革蘭陽性菌為主(40.91%)，兩者病原菌構成比比較，差異有統計學意義(P<0.001)；泌尿道感染中，社區感染最常見的病原菌是革蘭陰性菌(58.33%)，醫院感染最常見的是革蘭陽性菌(44.44%)，兩者病原菌構成比比較，差異有統計學意義(P<0.05)；口腔感染中，社區感染與醫院感最常見的病原菌均為真菌，兩者病原菌構成比比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

2.4 病原菌的藥敏結果 艾滋病患者檢出病原菌中，肺炎克雷伯菌對頭孢曲松的耐藥率為49.33%，對頭孢吡肟的耐藥率為18.67%，對左氧氟沙星的耐藥率為32.00%，對哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率為14.67%，對厄他培南和亞胺培南的耐藥率分別為10.96%、12.00%，對阿米卡星的耐藥率為6.67%。大腸埃希菌對頭孢曲松的耐藥率為53.19%，對頭孢吡肟的耐藥率為19.15%，對左氧氟沙星的耐藥率為55.32%，對哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率為8.33%，對厄他培南和亞胺培南的耐藥率分別為

表4 醫院感染與社區感染常見感染病原菌分布情況Table 4 Distribution of major pathogens of CAI and HAI in AIDS patients

4.55%、6.25%，未發現對阿米卡星耐藥的菌株。銅綠假單胞菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為16.67%、14.29%，對環丙沙星和左氧氟沙星的耐藥率分別為5.71%、5.56%，對阿米卡星、頭孢他啶、頭孢吡肟和哌拉西林/他唑巴坦未發現耐藥菌株。鮑曼不動桿菌對亞胺培南的耐藥率達47.37%，對氨芐西林/舒巴坦耐藥率達44.00%，見表5。金黃色葡萄球菌對苯唑西林的耐藥率達38.10%(16/42)，未發現對利奈唑胺、替加環素及萬古霉素耐藥的菌株。

表5 艾滋病患者主要檢出菌對常用抗菌藥物的耐藥情況Table 5 Antimicrobial resistance of major pathogens isolated from AIDS patients

2.5 常見MDRO檢出情況 艾滋病患者醫院感染病原菌MDRO檢出率最高，達33.33%(15/45)，其次是定植和社區感染，分別占比25.00%(6/24)、21.22%(87/410)，三者比較差異無統計學意義(χ2=3.533，P=0.171)。不同菌株MDRO檢出率以耐甲氧西林表皮葡萄球菌檢出率最高(58.33%，14/24)，其次是耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌(CRAB)、耐甲氧西林溶血葡萄球菌與耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)，檢出率分別為44.44%(20/45)、33.33%(9/27)、33.33%(17/51)，耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌(CRPA)、耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌(CRKP)和耐碳青霉烯類大腸埃希菌(CREC)檢出率分別為11.90%(5/42)、10.20%(10/98)、6.56%(4/61)。不同菌株MDRO檢出率比較，差異有統計學意義(χ2=55.086，P<0.001)

3 討論

本研究結果顯示，艾滋病患者病原菌檢出社區感染所占比率最高，達89.01%，主要原因在于引起艾滋病相關機會性感染的病原菌分布廣泛，艾滋病患者機體免疫功能缺陷，發生各種機會性感染的概率更高[1，11]。病原微生物檢出定植的比率較高，達6.49%，可能與艾滋病患者因各類機會感染多次出入醫院存在病原菌的定植或攜帶，患者周圍環境消毒措施落實不到位增加患者病原菌定植的風險有關。醫務人員應加強定植菌患者的管理及診療器具、物體表面及患者周圍環境消毒措施落實，避免定植菌引起患者醫院感染。此外，在標本采集和送檢過程中應按照規范采集，減少人為引起的污染影響檢測結果。

本研究結果顯示，艾滋病患者在社區感染、醫院感染及定植檢出病原菌的構成比比較存在差異，社區感染與定植檢出均以真菌為主，主要為馬爾尼菲籃狀菌和白念珠菌，醫院感染檢出真菌、革蘭陰性菌、革蘭陽性菌的分布較為平均，主要為白念珠菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌和近平滑念珠菌。艾滋病患者醫院感染與社區感染在感染部位分布及病原菌構成也存在明顯差異，與劉曉等[12]研究結果相近，但本研究中艾滋病患者醫院感染中泌尿道感染的比例高于俞曉玲等[13]的研究，且主要由革蘭陽性菌引起，其原因可能在于該院近年對艾滋病患者開展泌尿外科手術，輸尿管支架置入術后引起的泌尿道感染增加，此外還可能與導尿管相關感染有關，具體原因還有待進一步研究。盡管呼吸道感染和血流感染均為艾滋病患者社區感染與醫院感染常見的感染部位，但相同感染部位在社區感染與醫院感染的病原菌分布明顯不同，社區感染中的呼吸道感染主要是白念珠菌為主的真菌感染；醫院感染中的呼吸道感染是以肺炎克雷伯菌為主的革蘭陰性菌感染，未檢出革蘭陽性菌可能與本研究醫院感染的標本量較少有關。社區感染的血流感染以真菌感染為主，其中馬爾尼菲籃狀菌及隱球菌最常見，醫院感染的血流感染主要為革蘭陽性菌感染，其原因可能與患者留置導管時導管相關血流感染的防控措施落實不到位有關，如醫務人員手衛生不到位、置管區域皮膚消毒不到位等因素導致皮膚表面的常居菌引起患者發生導管相關血流感染。

藥敏試驗可以為臨床經驗性抗感染治療提供參考，本研究對檢出數量居前五位的細菌進行藥敏分析，結果提示肺炎克雷伯菌對頭孢曲松、左氧氟沙星、哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南及阿米卡星的耐藥率均高于陳琳等[14]研究結果，其中頭孢曲松的耐藥率高于40%，臨床應慎重將其作為經驗用藥。大腸埃希菌對頭孢曲松及頭孢吡肟的耐藥率遠低于國內相關研究[14]，對哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南及阿米卡星的耐藥率則相近，均低于10%，在藥敏結果報告前可作為經驗性選擇用藥藥物。大腸埃希菌對氨芐西林/舒巴坦及氨芐西林耐藥率，不同的研究結果存在差異[11，13-14]，可能與不同人群和地區來源的菌株耐藥機制不同有關。本研究結果顯示金黃色葡萄球菌對苯唑西林耐藥率達38.10%，但未發現對利奈唑胺、替加環素及萬古霉素耐藥的菌株。銅綠假單胞菌對美羅培南、環丙沙星、頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦和阿米卡星的耐藥率低于易銀等[11]研究結果，且耐藥率均較低，均小于15%。鮑曼不動桿菌對亞胺培南的耐藥率達47.37%，對氨芐西林/舒巴坦耐藥率達44.00%，應慎重將其作為經驗用藥藥物。針對免疫功能缺陷的艾滋病患者，應重視監測病原菌耐藥的動態，根據藥敏試驗統計結果指導臨床合理選擇抗菌藥物。

醫院感染與社區感染在MDRO檢出方面存在差異，社區感染病原菌多為非耐藥菌，而醫院感染MDRO的檢出率較高[12,15]。但本研究結果顯示，艾滋病患者社區感染、醫院感染和定植的MDRO檢出率差異無統計學意義，與宋曉超等[16]研究結果相近，可能與艾滋病患者存在免疫缺陷、多次入院治療、住院時間長和抗菌藥物使用種類多且時間長，存在醫院感染病原菌的攜帶或定植，直接或間接的導致醫院感染菌群向社區擴散有關，使得近年來社區感染的病原菌耐藥率有逐漸升高的趨勢。此外，還可能與本研究進行藥敏試驗的標本數量較少有關。抗菌藥物聯合使用微生物清除率較單一給藥者高[17]，因此，針對艾滋病患者感染的治療應特別注意抗菌藥物聯合使用，應根據不同的感染部位和感染類型選擇抗菌藥物，提高抗菌藥物使用前病原學送檢率，根據送檢的病原學和藥敏結果及時調整抗菌藥物治療方案。但尚無臨床證據證明聯合用藥可減少耐藥發生及改善預后，且在不同感染部位的臨床效果存在差異[18]。

日益突出的MDRO問題給臨床抗感染治療帶來嚴峻挑戰，針對免疫功能低下、長期接受聯合抗菌藥物治療、既往多次或長期住院的艾滋病患者，是感染MDRO的高危人群[19]，如何阻斷MDRO在艾滋病患者間的傳播尤為重要。本研究結果顯示，耐甲氧西林表皮葡萄球菌檢出率最高，其次是CRAB，凝固酶陰性葡萄球菌是人體表皮常居菌，而鮑曼不動桿菌分布廣泛且可在醫院環境、物體表面以及醫務人員皮膚長期存活，可能與診療操作過程中皮膚消毒、手衛生執行不到位有關。容易被忽視的定植或污染檢出的MDRO是醫院感染的儲菌庫，可成為感染源，往往是發生醫院感染的先兆，定植在患者、醫務人員手、醫療儀器設備表面的MDRO可通過直接或間接接觸在醫院內擴散傳播。針對MDRO的高危人群，艾滋病患者可開展MDRO的主動篩查盡快發現感染源，實現精準防控。通過醫務人員的手或手套是傳播病原菌的主要途徑[20]，MDRO可通過醫務人員的手或手套從未執行隔離防護措施的患者及其周圍環境傳播至其他患者，引起MDRO的醫院感染。因此，醫務人員應積極落實MDRO的隔離防護措施、手衛生管理及床單位的終末消毒，加強消毒效果監測。

本研究通過回顧性收集獲得艾滋病患者的臨床資料，其中對美羅培南、頭孢呋辛、替加環素等個別抗菌藥物進行藥敏試驗的菌株數量較少，不利于抗菌藥物耐藥率的統計和分析。本研究結果顯示，艾滋病患者社區感染、醫院感染及定植檢出病原菌的構成存在差異，醫院感染與社區感染的感染部位分布也不同，社區感染以呼吸道感染為主，醫院感染以血流感染為主。在呼吸道感染、血流感染與泌尿道感染中，社區感染與醫院感染的病原菌構成均存在差異。艾滋病患者醫院感染、社區感染與定植的MDRO檢出率無明顯差異，但對常用抗菌藥物的耐藥率偏高，且不同菌株MDRO檢出率有差異。綜上所述，在制定臨床治療方案時，要區別治療醫院感染和社區感染，關注病原菌定植的風險。應重視監測艾滋病患者感染病原菌耐藥性的動態，合理使用抗菌藥物，遏制MDRO向社會環境傳播。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。