某三甲婦幼保健院血源性病原體職業暴露特點與隨訪研究

梁子東，鄭光軍，郭小銘，鄒明艷

(東莞市婦幼保健院醫院感染管理科，廣東 東莞 523000)

血源性病原體是指存在于血液和某些體液中引起人體疾病的病原微生物，如梅毒螺旋體、乙型肝炎病毒(HBV)、丙型肝炎病毒(HCV)和人類免疫缺陷病毒(HIV)等[1]。血源性病原體職業暴露是指醫院工作人員在從事診療、護理等工作過程中，意外被血源性傳染病患者的血液、體液污染皮膚或黏膜，或被含有患者血液、體液污染的針頭以及其他銳器刺破皮膚，可能被感染的情況。

醫院工作人員由于職業特殊性，是血源性病原體職業暴露的高危人群。梅毒螺旋體、HBV、HCV和HIV等20種病原體可通過銳器傷傳播[2]，銳器傷作為我國最主要的職業暴露類型[3]，其發生密度為99次/1 000人月[4]，發生形勢嚴峻，嚴重影響醫院工作人員的身心健康[5]。為針對性制定防范措施，現將某婦幼保健院近5年工作人員職業暴露發生現狀和防控工作中存在的問題等報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 某三甲婦幼保健院2016年1月1日—2020年12月31日發生并報告血源性病原體職業暴露的工作人員，包括醫生、護士、醫技、保潔人員等共149例次。

1.2 研究方法 收集研究期間發生血源性病原體職業暴露后通過藍蜻蜓醫院感染監測系統和醫療安全不良事件系統填寫的職業暴露登記表，匯總分析暴露者一般情況、職業暴露發生時間、地點、暴露方式、暴露部位、關聯操作、發生原因、應急處理、追蹤隨訪情況，以及職業暴露后的防控費用等，并對未完成全程檢驗追蹤的暴露者進行電話回訪，了解未落實的原因。

1.3 職業暴露后防控措施與項目 對已知的暴露源患者進行乙型肝炎兩對半[乙型肝炎表面抗原(HBsAg)和乙型肝炎表面抗體(抗-HBs)、乙型肝炎e抗原(HBeAg)和乙型肝炎e抗體(抗-HBe)、乙肝核心抗體(抗-HBC)]、HCV抗體、梅毒TRUST+TPPA、HIV抗體檢測，對暴露源患者無梅毒螺旋體、HBV、HCV和HIV感染的暴露者無特殊處理。發生HBV職業暴露者，如抗-HBs≥10 IU/L不作特殊處理；如抗-HBs<10 IU/L或抗-HBs陰性，注射乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)200 IU+20 μg HBV疫苗全程接種(0、1、6個月)+“0、3、6個月”檢測乙肝兩對半[6]。發生HCV職業暴露者，“0、3、6個月”檢測HCV抗體和丙氨酸氨基轉移酶(ALT)[7]。發生梅毒職業暴露者，經評估需用藥者予芐星青霉素240萬單位單次肌內注射，無論是否用藥均在“0、4周、3個月”檢測TRUST+TPPA[8]。對暴露源感染情況不明暴露者，按梅毒螺旋體、HBV、HCV和HIV暴露后追蹤檢測要求進行全項定期檢測。本研究中的防控總費用包括職業暴露發生后對暴露源患者檢測費用，以及對暴露者預防性用藥和檢測的總費用。

1.4 統計分析 將數據錄入Excel，建立數據庫，發生密度(例次/人年)=血源性病原體職業暴露發生例次數/觀察人年數(研究期間各年員工數總和)。應用SPSS 21.0軟件對各職業發生密度數據進行統計分析，計數資料以例數和百分率表示，計數資料組間比較采用χ2檢驗，P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 暴露者職業與職稱分布 暴露者以護士(含實習護士)發生例數最多，97例次，占65.10%，其次為醫生，保潔員位居第三。職業暴露總發生密度為0.025例次/人年，總體發生密度比較，差異有統計學意義(χ2=20.065，P<0.001)。其中保潔員最高，為0.036例次/人年，其次為護士(0.031例次/人年)，均高于醫生(0.018例次/人年)和醫技人員(0.005例次/人年)。見表1。醫務人員暴露者中，初級及以下職稱者發生密度高于中級、高級職稱者(P<0.001)，見表2。

表1 2016—2020年醫院不同工作人員職業暴露發生密度Table 1 Incidence density of occupational exposure of hospital staff with different occupations, 2016-2020

表2 2016—2020年不同職稱醫務人員職業暴露發生密度Table 2 Incidence density of occupational exposure of medical staff with different professional titles, 2016-2020

2.2 暴露地點、方式、環節與暴露源情況 149例職業暴露分布于28個科室，居前三位為手術室(25.50%)、新生兒科(14.77%)、產科病房(10.07%)；暴露方式以銳器傷(85.23%)為主；職業暴露發生于處理銳器時(34.90%)最多，其次為手術(18.79%)和拔針(13.42%)；50.34%暴露源無經血源傳播病原體，20.81%的暴露源為HBV感染。見表3。

表3 2016—2020年醫務人員職業暴露分布情況Table 3 Distribution of occupational exposure of medical staff, 2016-2020

2.3 發生時間分布 8、12月為發生例數最多的月份，均為18例；10～12點是一天中最高發時刻，發生43例。見圖1～2。

圖1 149例次醫院工作人員職業暴露發生月份分布

圖2 149例次醫院工作人員職業暴露發生時刻分布

2.4 暴露部位分布 醫院工作人員手是最主要的暴露部位，占82.55%，其中發生于非利手較利手多見(46.98% VS 35.57%)；食指是手部最常見的受傷部位，占42.28%，其次為拇指(18.70%)和中指(13.01%)。見表4～5。

2.5 職業暴露發生原因 149例次暴露中，因個人內部因素所致者95例次，占63.76%，外部因素所致者54例次，占36.24%；居前三位的原因分別為自己操作不慎(48.99%)、意外或緊急情況(20.80%)和他人處理銳器不當(15.44%)。見表6。

2.6 報告、應急處理與預防性用藥情況 149例次暴露中，30例次在發生后超過24h報告，遲報率為20.13%；9例存在局部應急處理不規范，規范處理率為93.96%；職業暴露后總體預防性用藥率為43.24%，其中梅毒螺旋體職業暴露后預防用藥率最高，為75.00%，見表7。

表4 2016—2020年醫院工作人員職業暴露部位分布Table 4 Distribution of occupational exposure sites of hospital staff, 2016-2020

表5 2016—2020年醫院工作人員職業暴露手部受傷具體部位分布

表6 2016—2020年醫院工作人員職業暴露發生原因分布Table 6 Distribution of causes of occupational exposure among hospital staff, 2016-2020

表7 經血傳播病原體職業暴露后預防性用藥情況Table 7 Prophylactic drug use after occupational exposure to blood-borne pathogens

2.7 職業暴露檢驗追蹤情況 追蹤74例次病原體明確和不明的職業暴露檢驗情況發現，嚴格按照復查頻次全程追蹤的31例，全程追蹤落實率為41.89%，其中以HCV暴露的全程追蹤落實率最高，為66.67%，不明感染源暴露全程追蹤落實率最低，為35.71%。未全程追蹤的43個案例中，追蹤完成率為45.89%。見表8。對43例未完成全程追蹤暴露者，電話回訪其原因發現，遺忘者31例(72.09%)，認為感染風險不高未足夠重視者26例(60.47%)，以為最后一次追蹤即可的認知錯誤者14例(32.56%)，丟失檢驗申請單及其他原因者分別為13、3例。經追蹤，149例次職業暴露者均未因職業暴露發生血源性病原體感染。

表8 醫院工作人員職業暴露后檢驗追蹤情況Table 8 Inspection and tracing of hospital staff after occupational exposure

2.8 防控費用情況 149例次職業暴露后防控費用合計20 926.10元，平均每例花費140.44元，其中不明感染情況暴露的平均花費最高，為273.70元/例，HBV暴露187.70元/例，暴露源無經血源傳播病原體感染花費最少，67.37元/例。見表9。

表9 2016—2020年醫院工作者人員職業暴露防控費用情況Table 9 Cost of prevention and control for occupational exposure of hospital staff, 2016-2020

3 討論

本研究結果顯示，工作人員發生職業暴露的主要方式為銳器傷，手術室是最高發地點，處理銳器是高危環節，暴露病原體以HBV最多，手部是最主要的暴露部位，食指是手部最常見的受傷部位，與國內外相關血源性病原體職業暴露的研究[9-13]結果一致。不同的是，很多研究[14-16]在分析發生職業時多使用構成比比較，本研究中雖然保潔員血源性病原體職業暴露的發生例數遠少于護士，但發生密度最高，說明保潔員發生職業暴露的風險很可能被低估。銳器傷發生于非利手較利手多，即在不當操作中，有更大機會出現操作手中的銳器刺傷對側非操作手。10～12點是一天中的高發時刻，與王斌華等[17]研究結果一致，該時段常為大部分科室一天中工作量高峰時期，持續的忙碌和疲勞的出現會導致工作人員注意力分散和自我防護意識下降，進而發生職業暴露。醫療機構應針對職業暴露的高發人群、地點、環節、部位、時間等，有針對性地采取措施，強化高危人群、地點和時間的職業防護意識，規范高危環節的操作，加強重點部位的保護，減少職業暴露的發生。

職業暴露發生原因中，暴露者個人內部因素占63.76%，與白雪等[18]發現職業暴露主要由操作者自身因素導致一致。注意力不集中、操作不熟練、防護意識不強等引起的工作人員操作不慎是職業暴露發生的首要原因，其次為意外或緊急情況，第三位是他人處理銳器不當。提示各醫療機構在職業防護工作中，第一，應培養醫務人員嚴謹、慎獨的工作態度，規范操作中的每一個細節，力求將職業暴露風險降至最低；第二，操作者在操作前應對患者和同事的配合程度充分評估，并嚴格執行標準預防和操作規程，提高突發狀況應急處置能力；第三，采取有力措施規范廢棄銳器的收集，特別應杜絕銳器混入感染性廢物中，避免因銳器收集不當導致他人發生職業暴露。

職業暴露發生后，規范局部應急處理、及時報告、預防性用藥和定期追蹤復查對于預防職業暴露后感染至關重要，每個環節的缺失或落實不規范都會導致感染風險的增加。本研究發現，6.04%的案例存在暴露后局部應急處理不規范；20.13%的案例在發生后超過24 h報告，有悖HIV職業暴露預防性用藥“最遲不得超過24 h”原則[19]；病原體明確和不明確者，職業暴露后總體預防性用藥率為43.24%，低于張燕華等[20]70.67%的預防性用藥率；應追蹤復查的案例中全程追蹤落實率僅為41.89%，以不明感染情況者全程追蹤落實率最低(35.71%)。為了解原因，對未落實全程追蹤的43例暴露者進行電話回訪，發現72.09%的暴露者存在遺忘，60.47%存在僥幸心理而未予足夠重視，32.56%對追蹤流程認知不足。研究[21]表明，發生職業暴露后不少工作人員存在僥幸心理和認識上的誤區，將較大影響追蹤依從性。醫療機構應在完善現場應急處置設施，強化職業暴露后處理流程的培訓，確保人人知曉的同時，還應建立提醒機制，采用信息化手段提醒暴露者及時復查；針對僥幸心理和認知有誤的問題，感染監控部門在職業防護培訓和處理意見告知時應強化暴露者追蹤意識，特別提高其對暴露后感染風險的認知，明了及早發現、及早應對的意義。

國外一份對針刺傷經濟負擔的研究[22]顯示，針刺傷會產生很大的直接、間接、潛在和無形的成本，本研究僅計算預防性用藥、疫苗和檢驗等直接費用，結果顯示平均防控費用為每例140.44元，不明感染情況暴露的費用最高，平均花費273.70元/例。目前對暴露源不明的防控手段有限，往往僅對暴露者追蹤檢測而無法做到精準預防，這類暴露多發生于患者感染情況不明的地方，如門診，若發生于門診且暴露源患者明確，在征得患者同意下由醫務人員為其免費檢測，既能及時發現暴露源感染情況并及時應對，也可減少后續復查，降低防控費用，更能有效緩解暴露者心理壓力。本研究的平均防控費用低于王斌華等[17]在一所三級綜合醫院研究中平均每例349.8元的費用，筆者所在醫療機構以血源性感染情況明確的孕產婦和感染風險較低的兒童為主要服務對象，暴露源為經血源傳播病原體的比例較低，同時每年開展員工體檢和員工疫苗接種計劃也有助于防控費用的降低。

職業暴露的風險伴隨醫療全過程，其防控措施也應當貫穿全過程，國外系統評價[23]證實，聯合培訓教育和安全針具的使用可降低職業暴露發生率。國內關于銳器傷的系統綜述[4]建議，建立健全的報告和監測系統，發現高危人群、高危環節，采取針對性防控措施減少銳器傷。筆者認為，各醫療機構應總結本機構的職業暴露發生和處理特點，從預防暴露的發生到發生后快速啟動有效反應機制預防感染，才能最大限度保障醫務人員職業安全。

本研究的局限性：對未完成全程檢驗追蹤的暴露者進行電話回訪，調查未落實全程追蹤的原因時，暴露者可能存在回憶偏倚。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。