居家養老服務體系建設的一點思考

王玉德，武繼磊，裴麗君

(北京大學 人口研究所，北京 100871)

進入21世紀，我國的社會形態和人口形態呈現出許多新的特征，家庭小型化趨勢明顯，空巢家庭迅速增加，人口老齡化和高齡化的形勢愈發嚴峻，有多種養護需求的老年人口的數量在持續增加。在這個過程中，機構養老和家庭養老越來越不能滿足日益增長以及多元化的養護需求，在相關政策指引下，居家養老方式也就應運而生，并以其服務專業、可及性強等特點，日漸成為我國養老服務體系的重要一環。本文從居家養老服務體系的基本結構和重要內涵談起，對北京市居家養老相關服務設施摸底普查數據進行描述性分析，探索北京市居家養老服務體系建設存在的問題，為相關部門決策提供相應的依據。

1 背景

1.1 老齡化催生養老模式創新

上世紀90年代，英美等發達國家人口老齡化現象開始凸顯，養老問題成為社會關注的焦點問題，居家醫療照護、社區餐桌服務、社區短期照料等可及性較強的養老服務需求增加，構建多層次、多類型、方便有效的養老服務體系勢在必行。現實的需求催生了養老模式的創新。1990年英國正式頒布《社會照顧法》，并首先提出了“社區居家養老服務模式”的概念，目標是使老年人在家或“像家似的”環境中得到幫助[1-4]，此后居家養老服務得到迅速發展，并日趨成熟。居家養老 “老有所養、而無需離家”的特點與中國傳統的“孝道”文化完美契合。進入21世紀，我國的老齡化程度不斷加劇，養老問題越發突出，服務需求也日漸多元化，國家有關部門開始關注居家養老。2006年中國老齡委發布的《中國人口老齡化發展趨勢預測報告》指出，我國迫切需要立足城鄉社區，發展具有我國特色的社區養老服務業[5]。2011年9月，國務院公布的《中國老齡事業發展“十二五”規劃》要求充分發揮諸要素的功能，構建家庭、社區和機構養老“三位一體”的養老服務體系，形成家庭、社會和國家共同參與的養老服務機制，為全社會提供優質的養老服務[6]。2019年11月中共中央、國務院印發了《國家積極應對人口老齡化中長期規劃》(以下簡稱《規劃》)。《規劃》強調要積極推進健康中國建設，建立和完善包括健康教育、預防保健、疾病診治、康復護理、長期照護、安寧療護的綜合、連續的老年健康服務體系。健全以居家為基礎、社區為依托、機構充分發展、醫養有機結合的多層次養老服務體系，多渠道、多領域擴大適老產品和服務供給，提升產品和服務質量[7]。我國政府為居家養老服務體系建設提供了重要的政策支持。

在居家養老服務“落地生根”的過程中，我國借鑒了發達國家的先進經驗，并充分考慮到我國的國情，發展出我們自身的居家養老理論支撐體系。具體來看，對我國居家養老實踐影響較大的國外理論主要有兩種，即多元福利理論和福利經濟學理論。多元福利理論強調功能發揮和社會參與，政府的功能由完全提供社會福利轉而側重于立法和監督，社會福利由公共部門、非營利機構、私人部門、社區和家庭等多主體共同提供，此理論促進了發達國家居家養老服務質量的提升[8]。福利經濟學理論主張分配越均等化、社會福利效應越大；并進而建立了老年福利制度，在為老年人提供基本保障的同時，也為居家養老服務的發展提供了不同的理論視角[9]。這兩種理論直接促進了我國服務型政府理論的產生，結合我國影響深遠的孝道文化，又發展出代際倫理關系理論。服務型政府理論強調，政府要根據社會公眾的需求提供服務，同時給予民眾選擇服務的權利，將提升公眾的整體發展作為主要目標，以此理論為支撐，政府應為老年人提供多種多樣的養老模式，老年人可以根據自身情況自由選擇養老服務[10]。代際倫理關系理論實際是對我國家庭養老的文化傳統的理論升華，與費孝通先生所說的我國養老的“反饋模式”內涵相近。該理論認為，家庭養老是由家庭成員提供養老資源的養老方式和養老制度，父母養育子女，子女就必須贍養老年的父母，否則就會受到道德和法律規范的譴責。用現代社會保障的觀點來看，生育和撫養子女的花費，可以被看成是正值勞動年齡的父母為將來養老而繳納的保障基金。我國的《憲法》和《婚姻法》也以法律的形式對家庭養老進行了規定。

1.2 居家養老服務體系基本結構

體系是有關事物相互聯系構成的一個有機整體。就居家養老服務體系來說，服務供給是其重要一環，但并不是全部，服務設施、服務費用、服務人員、服務標準、服務對象等都是其重要的組成部分。通過對居家養老服務實踐和理論的反思，本文嘗試對居家養老服務體系作如下定義：居家養老服務體系，是指居家養老服務供給主體面向服務對象，在專業的服務設施中，按照一定的服務標準，由專業從業人員提供的居家養老服務內容的一套完整的服務網絡。本文重點關注服務功能、服務設施、服務內容、專業從業人員幾部分。

服務功能。《北京市居家養老服務條例》指出，居家養老服務是指以家庭為基礎，在政府主導下，以城鄉社區為依托，以社會保障制度為支撐，由政府提供基本公共服務，企業、社會組織提供專業化服務，基層群眾性自治組織和志愿者提供公益互助服務，滿足居住在家老年人社會化服務需求的養老服務模式[11]。與機構養老相比，居家養老服務功能狹窄，主要針對生活照料、醫療服務及精神慰藉等服務；居家養老服務是指老年人居住在家中接受相關服務，上門服務和日托服務是其功能發揮的重要形式，也是兩者重要的區別點；機構養老則是將老年人集中在專門的養老機構中養老，是一種全人、全服務模式，而居家養老只是特定的時空內為有需求的老年人提供特定的服務。家庭養老是以家庭或宗親特有的血緣關系為紐帶而形成的養老模式，與居家養老這種多主體參與、專業的社會養老模式有著本質區別[12]。

服務設施。為有居家養老服務需求的老年人提供相關服務的設施和場所，是居家養老服務功能的重要承載者，如日間照料、餐桌服務等，都需要服務設施提供一定的專業設備和器材，來保證相關服務的順利進行。實際操作中，服務設施的建設需要遵循一定的行業標準，并要兼顧專業性和人文關懷[12]。

服務內容。是居家養老服務的主要功能，也是居家養老服務體系的核心。《北京市居家養老服務條例》明確，居家養老服務內容主要包括以下幾類：a.為老年人提供社區老年餐桌、定點餐飲、自助型餐飲配送、開放單位食堂等用餐服務；b.為老年人提供體檢、醫療、護理、康復等醫療衛生服務；c.為失能老年人提供家庭護理服務；d.為失能、高齡、獨居老年人提供緊急救援服務；e.利用社區托老所等設施為老年人提供日間照料服務；f.為老年人提供家庭保潔、助浴、輔助出行等家政服務；g.為獨居、高齡老年人提供關懷訪視、生活陪伴、心理咨詢、不良情緒干預等精神慰藉服務；h.開展有益于老年人身心健康的文化娛樂、體育活動等[11]。

專業從業人員。為有居家養老服務需求的老年人提供相關服務的人員，同樣是居家養老服務功能的重要承載者，也是決定居家養老服務供給質量的關鍵所在。專業從業人員一般應具備以下基本的從業素質：專業知識，包括對居家養老服務模式、工作職責、服務內容、服務流程、服務基本規范及相關管理制度等的較為全面的掌握；職業技能，包括老年人生活起居照料、常用藥及常見病的預防與護理、突發疾病急救等；職業道德，包括傳統孝道、正確養老觀、職業行為規范等；熟悉居家養老相關政策法規；熟知安全知識，包括安全常識、防護常識、突發自然災害或火災的應對措施等[12-13]。

居家養老服務體系并非一成不變，其基本結構會隨著經濟社會的發展不斷發生調整。像居家養老服務內容就在不斷拓展，不斷細化，“臨終關懷”等服務的發展不過區區十幾年的歷史。居家養老設施建設的行業標準也在逐步優化，向著服務專業、服務全面、服務體驗良好的方向發展。未來的專業從業人員也必然會是專業性強、職業素養高的社會專門人才，從而有效發揮居家養老服務的社會功能。

1．3 居家養老服務體系的重要內涵——“醫”、“養”結合

居家養老服務體系具有豐富的內涵，“醫”、“養”結合是其重要的表現形式，“醫”和“養”兩種類型的服務從發生到發展，從分流到結合的過程對居家養老服務體系的基本結構產生直接、深入的影響，如居家養老服務體系功能的調整、服務設施標準的調整、服務內容的變化以及專業從業人員的專業素養的提升等，鑒于此，有必要對“醫”、“養”分流格局到“醫”、“養”結合實踐的發展作一個梳理、分析。

1．3．1 “醫”、“養”分流格局的發展與變化趨勢

據前文所述，居家養老服務發軔于上世紀90年代英美等國的醫療保健制度，初衷是為高齡、失能老年人提供方便、快捷的社區居家層次的長期醫療照護。這是因為，醫療照護等服務以其專業性、綜合性、持續性以及準入門檻高等特點，長期以來一直由專門的醫療機構來提供。這樣一來，整個國家的醫療系統不堪重負，很多老年人的醫療服務需求也無法得到充分滿足。在社會需求和群體需求的雙重背景下，一些醫學專門人士和社區工作者開始思考，將一部分醫療服務，諸如老年人體檢、護理、康復以及為失能老年人提供家庭護理等，分流到社區，以社區服務中心、社區服務站等為依托，構建一個協調、均衡的醫療服務體系。

而在醫療照護等服務分流到社區之前，多種多樣的社區為老服務已發展得較為成熟。以英國為例，他們依托早期的教堂、教會活動中心等，利用教會活動的定期性和一定程度的組織性，構建起一個集文教娛樂、議事論事、宗教活動和便民服務等為一體的社區中心[14]，社區服務供需格局已經相當成熟。對于老年人來說，這是他們重要的活動中心和精神家園，餐桌服務、老年大學、精神慰藉、短期照料等服務項目既能急老年人所需，又能在較長的時期內豐富他們的精神文化生活。衡量社區服務發展水平的一個重要指標就是人的參與度。在英國，很多家庭、個人都將一些較大型的活動選擇在社區中心組織，如親友聚會、婚禮、宗族活動等，社區中心也會根據人們的個性化需求，適時推陳出新，增加一些服務項目，像舞蹈課、電腦課、語言課等，也因此他們的社區活動是較為頻繁的。這就決定了社區中心的工作人員有相當一部分是志愿者和義工，其中有很多都是老年人。老年志愿者和老年義工以參加社區志愿者活動、回饋社會為榮。老年人的社會參與能夠在很大程度上緩解他們的社會疏離感，增強他們的自信，還能降低一些疾病的患病風險，這對建設一個和諧、人性化的社會至關重要。老年人和社區良性互動，既可以豐富他們的業余生活，又可以潛移默化地影響社區居民，對形成良好的社會風氣、構筑良好的鄰里關系，以及幫助處理很多的社會問題，是大有益處的。可以說，社區服務的發展對于社會和老年群體，都是有百利而無一弊的。

服務需求的不同能夠影響服務供給的格局，而服務供給的差異形成了 “醫”、“養”分流的格局。國外養老服務體系大體做法，“醫”是針對不能自理或半自理老年人提供的護理服務，偏重于醫療照護，一般稱之為居家護理服務；“養”主要針對普通老年人的一般生活需求，偏重于日常生活照料，一般稱之為家庭護理服務。實際上，從前文論述可以看出，“醫”、“養”一開始就處于分流的狀態，兩種服務功能發展趨勢表現出以下幾個特點。

首先，“醫”和“養”兩種服務要素納入社區服務的時間有先后。相對來說，家庭護理服務專業性較弱，一般的社區工作人員或志愿者就可完成，但家庭護理服務又不可或缺，這是因為這類服務是伴隨著社區中心的形成而產生的，納入社區服務的時間要更早一點。而居家護理服務專業性較強，像對失能老人的養護照料、患病老人的院外康復等，都需要專門的居家護理服務從業者來完成，這些服務是從部分醫療機構分流出去的，納入社區服務的時間就要晚一些。

其次，“醫”、“養”服務之間存在界限，但界限并非那么清晰，而是向著部分融合的方向發展。實際操作中，劃分兩者的標準是能否“離家”主動接受相關服務，而在現實中，能夠“離家”的生活自理能力良好的老年人可以接受針對失能老人的長期照料、醫療康復、精神慰藉等服務，不能“離家”的部分失能老年人也完全可以通過特定形式參與到社區生活中去，如擁有專業技術技能或高學歷的失能老年人可以通過網絡形式進行技能或知識普及；預后良好、康復效果較好的失能老年人還可以主動去接受社區為老服務。其實，一定程度上，營造一種淡化或去污名化接受養老服務的那種無力感、衰老感和病態感的社會氛圍，不只是簡單、冰冷地將有服務需求的老年人按照失能等程度劃分為“居家護理類”或“家庭護理類”，而是充分發揮每一位老年人的社會參與和主動接受服務的意愿，這一點，對于建設一個人性化、溫暖和諧的社會是大有裨益的。

此外，“醫”、“養”服務的內涵和外延都在不斷拓展。這在本質上是人們對于兩類服務認識的加深，其中，醫學及相關科技的因素發揮著重要作用。如“居家護理服務”中的“臨終關懷”，產生不過二三十年，就是人們對于醫療的有限性和生命質量進行深刻反思的結果。人們不再過度追求所謂生命長度的延續，而是在對臨終老人身體機能進行科學評價的基礎上，審慎做出進行姑息治療的決定，這是人類文明發展的必然。“家庭護理服務”中的“收發快遞”、“老年大學”等服務，產生的歷史也不很長，這與經濟社會的發展和人們對于精神生活的追求密切相關。

“醫”、“養”分流的格局在一定程度上不利于整個居家養老服務體系的建設。首先，我國老齡化的現實需求呼喚須建設一個全要素、全過程干預的居家養老服務體系。像失能老人，發病進而產生失能結局的整個過程都需要相關居家養老服務的介入。發病之前，針對重大疾病高風險人群，需要進行定期的疾病篩查、疾病早期干預，發病之后需要進行適時的護理和康復服務，院外還需要進行必要的身體機能評估和疾病轉歸服務等，對那些特殊的、病情較重、難以逆轉的老人還要進行臨終關懷服務等。可以說，“從老到終”的整個過程都需要相關醫療資源的介入，即所謂的“全要素、全過程干預”。而現實生活中，我們的社區醫療資源的整合力度不足，醫療服務畢竟專業性較強，社區承載的只是很小的一部分，這對于那些有居家醫療服務需求且行動不便的高齡或失能老年人，以及患有慢性病、疾病康復期或終末期、出院后仍需醫療服務的老年患者等，顯得頗為不足。其次，“醫”、“養”分流導致一定的資源浪費。目前，在社區這兩個功能供給主體存在一定的資源重合，資源利用率不高的問題是廣泛存在的。如在社區醫療服務中，針對重病、失能或精神疾病老人的康復、護理服務存在資源浪費的情況，這部分老年人群病情嚴重，自理能力較差，一般的社區醫療設施很難提供專業、精準的相關醫療服務，這部分人群接受相關醫療服務的主體主要是醫院，尋求社區醫療服務的概率較低。問題的實質是，對于居家養老服務而言，社區醫療服務專業性不強，但方便快捷，專業醫療機構的服務較為專業，但整體可及性較差。“醫”、“養”結合呼之欲出。

1.3.2 “醫”、“養”結合及其實踐

我國政府較早認識到“醫”、“養”結合的必要性和重要性，并結合現狀和社會需求，不斷推陳出新，出臺了一系列指導文件、意見措施，對“醫”、“養”結合的發展方向和社會目標等進行總體把握。2013年，國務院發布的《關于加快發展養老服務業的若干意見》中，首次將“醫”、“養”結合視為養老服務業發展的六大任務之一，對于“醫”、“養”結合的實現路徑、具體形式等也做了一定的探索。這是我國政府關于居家養老服務走“醫”、“養”結合之路提綱掣領的文件。2015年，國家衛生計生委聯合民政部等八部門提出了《關于推進醫療衛生與養老服務相結合的指導意見》(以下簡稱《意見》)。《意見》將“醫”、“養”結合視為國家積極應對人口老齡化的重要舉措，也被認為是我國未來重要的經濟增長點。《意見》設置了兩個階段性目標，2017年“醫”、“養”結合政策體系、標準規范和管理制度初步建立，2020年具有中國特色的“醫”、“養”結合機制及相關配套體系基本建立，并能夠較好地服務目標人群[15]。

在對“醫”、“養”結合進行制度層面的總體把握之外，我國有關部門在具體的政策實踐方面也進行了大量的探索，開展了大量的工作。首先，在“醫”、“養”結合行業準入方面，國家有關部門大力推行“放管服”改革，并多管齊下，多項措施助力“醫”、“養”結合深入發展。營商環境決定著該行業能否良性發展及可持續發展，國家在這方面采取了很多有益的舉措，如新建的醫養結合機構實行“一個窗口”辦理，具備法人資格的醫療機構可通過變更登記事項或經營范圍開展養老服務等。另外，“醫”、“養”結合也列入了國家基本公共衛生服務項目，社區醫院床位設置以老年、康復、護理、安寧療護床位為主，建立醫師執業區域注冊制度，鼓勵醫師在“醫”、“養”結合機構執業[16]。其次，建立健全“醫”、“養”結合多位一體服務體系。目前來說，我國的“醫”、“養”結合擁有四類較為成熟的服務模式，分別為：醫療衛生機構與養老機構簽約合作、醫療衛生機構開展養老服務、養老機構依法開展醫療衛生服務以及醫療衛生服務延伸到社區和家庭。根據國家衛健委的相關統計數據，截至到2020年底，全國共有兩證齊全的醫養結合機構5857家，比 2017年年底增加了59.4%，醫療衛生機構與養老服務機構建立簽約合作關系的有7.2萬對，是2017年底的6.1倍。兩證齊全的醫養結合機構床位數達到158.5萬張，超過90%的養老機構都能夠以不同形式為入住的老年人提供醫療衛生服務[16]。另外，在這個制度框架不斷完善、政策實踐不斷推進的過程中，我國還特別注重該領域的正規化建設。國家陸續出臺了醫養結合機構服務指南，醫養結合機構管理指南以及醫養簽約合作服務指南等指向性文件，并制定了養老機構內設服務的基本標準，行業發展模式逐漸由簡單、粗放型轉向成熟、精細型。同時，充分利用信息化手段，優化行業秩序，提升服務質量。如建立全國醫養結合管理信息平臺，推進“互聯網+醫療健康”、“互聯網+護理服務”的發展等。此外，我國還將醫養結合示范項目列入全國創建示范活動項目，并充分發揮試點示范作用，引領其他區域的“醫”、“養”結合服務的發展。目前，我國將山東省和四川省列為全國“醫”、“養”結合服務示范省，并注重相關經驗的總結和研究，為全國其他地區的發展提供有益的參考。

2 問題

根據本文建構的居家養老服務體系基本結構框架，利用2016年北京市民政局委托北京大學人口研究所開展的北京市居家養老相關服務設施摸底普查(簡稱摸底普查)資料，分析北京市居家養老服務體系建設的現狀，為相關部門決策提供參考。

摸底普查范圍涵蓋各街道、鄉鎮以及所轄的所有社區、村，普查對象包括5類：a.各街道、鄉鎮以及所轄社區所有的從事養老服務的設施(包括但不限于社區服務中心、社區服務站、托老所、養老服務驛站、老年餐桌等)；b.各養老機構；c.各級醫院、社區衛生服務中心、社區衛生服務站和殘疾康復機構；d.獨立開展養老服務的社會組織和企業；e.各級政府掌握的其它有意向開展養老服務的自有設施[17]。每個普查單位需要填報相應的普查問卷，收集有關影像、圖紙、規劃、產權資料、訪談資料和文字報告等信息，并協助做好所在機構和設施的空間定位工作[17]。

本文關注的居家養老設施即為普查對象的a類。摸底普查獲得街道鄉鎮級居家養老設施共計495處，社區級居家養老設施共計3609處，二者合計得到的北京市在街道、鄉鎮和社區層面能夠用于居家養老的服務設施共計4104處。基于此數據，對北京市居家養老服務體系基本結構的四個維度，進行描述性分析，部分維度進行指標操作化處理，發現以下幾個方面存在問題：

2.1 總體入住率低，部分設施功能失調

一般來說，居家養老設施重“服務”、輕“入住”，為需求群體提供“在家”或“離家”的“短平快”的相關服務是居家養老設施運行的主要模式，因此相對養老機構來說，居家養老設施入住老人數一般較少，入住率也較低。當然，設施的入住人數少和入住率低并不能說明其居家養老服務功能與機構養老服務功能存在明確區別。從需求方來說，居家養老服務的接納程度、對居家養老服務的不滿意或支付能力等因素都可能影響到設施的入住人數和入住率；從供給方來說，照料資源是否充分、服務能力等因素也會對入住人數和入住率產生明顯的影響。但如果居家養老設施入住人數過多、入住率過高，其居家養老服務功能就有機構化傾向，偏離居家養老服務理念。

數據分析的結果顯示，在2966個有效數據中，2626個居家養老設施無老人入住，占比達到88.5%，街道層次有299個設施無老人入住，占比為71.9%，社區層次有2327個設施無老人入住，占比為91.3%。另外，從表1可以看出， 1-9人的入住規模比重較高，為3.4%，街道、鄉鎮和社區層次都是如此，比例分別達到7.2%、2.8%。入住人數和入住率雙低的情況與我們的一般認知較為吻合。但需要注意的是，4.6%的街道、鄉鎮層次的居家養老設施和1.3%的社區層次的居家養老設施入住的老人數都超過了100人，嚴格意義上講，其運營結構和運營模式已不屬于居家養老設施的范疇，跟養老機構的功能更為相似。詳見表1。

表1 街道、鄉鎮和社區層次居家養老設施入住情況

各類居家養老設施在入住方面存在一定的異質性。總體來說，各類居家養老設施無人入住的比例都較高，但養老院、敬老院以及老年公寓等設施無人入住的比例均不超過10%，有人入住的設施平均入住人數均超過40人，其中的養老院和老年公寓甚至都高于100人，入住總人數均超過了1500人。這幾類設施的服務結構和功能與養老機構較為相似，居住式養老服務仍為其服務重心。老年服務中心、老年活動中心等設施雖然無人入住的比例都較高，均超過90%，但有人入住的設施平均入住人數、入住總數都達到了很高的水平，這些設施的服務定位與居家養老服務理念區別較大。值得注意的是，雖然全市28家老年大學僅有兩家提供入住服務，但這兩家老年大學入住總數達到321人，平均入住人數達到160.5人，可以說，其服務供給超出了老年大學進行文化普及、知識培訓等常見的服務范疇，在居住式養老方面也進行了有規模的探索。詳見表2。

表2 各類居家養老設施入住情況

表中所列的設施有共同特點。建筑面積普遍較小，72%的設施建筑面積低于300m2，老年公寓、養老院等設施建筑面積相對較大；所有設施中，公有設施占比較高，達82.6%；高達64.2%的設施2010年以后才開始運營。其他情況見下文分析。

2.2 “醫”、“養”分流格局依然存在

一般來說，床位并不是居家養老設施關注的重點，提供“短平快”，“小而靈”的居家養老服務才是其追求的目標，尤其是聚焦于“養”的社區養老服務更是如此。從這個角度出發，各類居家養老設施床位的設置情況可以在一定程度上反映其設施的服務定位和服務類型。而且從現實來看，受眾的需求越來越豐富，各類居家養老設施提供的服務也日漸全面，一定的床位數對于居家養老設施整體的發展大有裨益，像日間照料服務、殘疾人接受的服務以及康復、護理服務等，對床位的需求就是剛性的。因此在居家養老服務的范疇內探討床位設置情況也是非常必要的。

普查數據分析的結果也證明了這一點。在普查得到的全市所有的居家養老設施中，無任何床位設置的比例為64.3%。具體來看，日間照料中心、托老所、養老照料中心、老年公寓、福利院以及養老院和敬老院等設施提供床位的比例較高，除日間照料中心、養老驛站有床位設施的平均床位數低于20張以外，其他幾類設施均超過了80張，老年公寓甚至達到329張。而老年服務中心、老年活動中心、老年助餐服務點和幸福院等設施無床位設置的比例均高于80%，提供床位的部分設施，除老年服務中心外均低于60張。對于老年服務中心來說，普查總數為72處，有床位設置的為11處，占比僅為15.3,%，但提供床位的設施平均床位數達到140.6張，這可能與他們的服務定位和服務歷史息息相關。這部分設施之前可能就主要聚焦于居住式的養老服務，或由其他居住式養老設施轉型而來，其服務主體可能也以接受照料服務、康養護理服務為主，因此才導致這種情況的產生。數據詳見表3。

表3 各類居家養老設施床位設置情況

若將普查得到的所有設置床位的居家養老設施按床位數進行區分，前文所述“醫”、“養”分流的情況似乎得到了部分印證。街道和社區對比來看，街道、鄉鎮層面低床位數(<30)的設施占比為77.7%，顯著低于社區層面的89.6%，而且各區間的異質性也較為明顯。將低床位數的設施劃分為1-9,10-19,20-29三個區間，街道、鄉鎮層面的設施在這三個區間中所占比例較為均衡，分別為26.5%、23.7%、24.5%，床位配置較為均勻。而社區層面的設施在三個區間中的配置則呈現集中分布的趨勢，占總數67.1%的設施分布在20-29張床位數的區間之內，1-9區間為5.8%，10-19區間為16.7%。

高床位數(>30)的各個區間也有類似的規律。街道、鄉鎮層面高床位數的設施占比為22.3%，遠高于社區層面的10.4%。分區間來看，街道、鄉鎮層面的設施在三個區間內的分布也較為均衡，30-59,60-99,100+三個區間的比重分別為7.9%、8.7%、8.7%；而社區層面的設施在三個區間的比重分別為4.5%、4.0%、1.9%，床位多的設施數量明顯較少。數據分析結果詳見表4。

表4 街道、鄉鎮和社區層面設置床位的設施床位數分布情況

從床位數的設置上可以發現，街道、鄉鎮和社區層面的設施服務定位存在一定的差異。一般來說，街道、鄉鎮層面的設施綜合性較強，服務種類多樣，醫療相關服務也較為專業，一般處于街道中心位置，非居住式服務供給豐富，這就解釋了街道、鄉鎮層面設置低床位數(1-9,10-19區間)的比例相對較高，而服務的綜合性和專業性又決定了其可以為失能老人提供入住服務，因此其高床位數(30-59,60-99，100+區間)的設施占比相對較高，中間床位數的設施(20-29區間)占比相對較低。而社區層面的設施對于老年人來說，可及性較強，服務獲取較為便捷，但綜合性和專業性相對較弱，因此其低床位數和高床位數的設施比例相對都較低，中間床位數的占比較高，正與街道、鄉鎮層面的設施形成了服務互補。

2.3 服務供給總體不足

摸底普查，根據2015年《北京市居家養老服務條例》規定的八大類，即餐桌服務，包括老年餐桌、自主型餐飲配送等；醫療衛生服務，包括為老年人體檢、基本醫療、護理、康復等服務；家庭護理服務，主要針對生活不能自理的老年人；緊急救援服務，主要針對生活不能自理的老年人、高齡和獨居老年人等；日間照料服務；家政服務，包括家庭清潔、助浴、輔助出行等；精神慰藉服務，包括心理咨詢、生活陪伴等；娛樂服務，包括文化娛樂、體育活動等，進行了調查。

問卷調查關于服務內容選項的漏報率較高，超過12%，4104家居家養老設施有近3600家作了填報。總體來看，文體娛樂服務的供給率最高，達到75.4%，畢竟文體娛樂服務準入門檻較低，服務供給相對便捷。法律援助、心理慰藉、陪伴聊天、健康指導四項服務供給率也較高，均超過了30%，這幾種服務的專業性不強，對從業人員的要求相對較低。日間照料、現場就餐、康復護理、輔具租賃等服務供給率處于15-30%之間，這幾類服務對于高齡、失能以及殘疾老年人來說是剛性需求，尚有不小的提升空間。上門助浴、長期托養、短期托養以及家政服務等供給率均低于10%，是北京市居家養老服務供給的短板。數據分析結果詳見表5。

表5 各項服務內容供給總體情況

為評價北京市居家養老服務設施供給的質量和全面性，此處將服務供給數量按0-19的順序進行了排列。結果發現，有414家居家養老設施未能提供任何一項服務，有效比例達到11.6%，這較大部分的設施基本屬于有名無實。按服務供給數升序排列，相應的設施有效比例遞減，這與我們的一般認知較為吻合。具體來看，服務供給數低于7項的設施累計比例達到83.6%，低于10項的設施累計比例達到90.1%，這在一定程度上說明全市的居家養老服務總體供給格局不健康。數據分析結果詳見表6。

表6 居家養老設施服務供給數量

服務內容是居家養老設施發揮其功能的主要載體，其設置與否、設置的項目數等，都需要在充分考慮受眾需求、服務可及性以及可操作性等各方面的因素之后進行科學、合理的決策。當然社會在不斷發展，受眾的需求也在不斷變化，服務內容的設置也會隨之產生相應的調整，但居家養老服務的理念和宗旨在相當長的時期內是不會發生太大的變化的。

2.4 專業從業人員整體缺口較大

如果說服務內容是居家養老設施發揮其功能的主要載體，那么專業從業人員就是居家養老設施發揮其功能的主要執行者，居家養老服務在他們身上得以具象化。隨著社會、經濟的發展，老年人養老需求呈現明顯的多樣化趨勢，居家養老服務的供給也要順應這一歷史趨勢，提供新的供給需求。與以往不同，除照料服務、康復護理、餐桌服務等“硬服務”外，多種多樣的“軟服務”，像娛樂服務、精神慰藉等，包括姑息治療、臨終關懷等體現人類文明進步的服務門類，都已經或開始在居家養老設施中實行，而這一類服務的服務質量在很大程度上取決于從業人員的專業素養和職業素養。為此，有必要對專業從業人員的情況作一闡述和解釋。

總體來看，全部3329家有效設施中，有1148家設施無任何專業從業人員，占比達到34.5%，這部分設施的居家養老功能因此將大大受限。與前述服務內容項數越多、相應居家養老設施越少的規律類似，按專業從業人員從0至10人升序排列，對應的設施數和比例均呈較明顯的遞減趨勢，但值得注意的是，專業從業人員10人以上的設施達346家，占比高達10.4%，其分布呈近似的U字型曲線，說明居家養老設施規模總體偏小型化。

街道、鄉鎮和社區所屬居家養老設施專業從業人數的分布存在一定的差異。兩種層次的設施，按專業從業人數分的設施數和比例分布也呈大致的U字型曲線，但有幾處存在差異的地方。首先，社區所屬居家養老設施專業從業人數3人以下的設施數的比例均高于相對應的街道、鄉鎮所屬設施，尤其是無專業從業人員的比例，有26.8個百分點的差距；其次，街道、鄉鎮所屬設施專業從業人員3人及以上設施數的比例均高于相對應的社區所屬設施。社區所屬設施小型化的特征更為明顯。綜合來看，所有居家養老有效設施的89.6%專業從業人員都在10人以下，這說明目前街道鄉鎮和社區層面的養老力量還較為薄弱，很難完成所謂的多功能、全方位、廣覆蓋的居家養老服務目標。詳見表7。

表7 按專業從業人數分的街道、鄉鎮和社區所屬設施數

將有效設施按名稱進行分類，并將專業從業人數設置為8個區間，可以發現各類設施專業從業人數的分布差異較為明顯。多種設施專業從業人數為0，所占比例也較高，像日間照料中心、老年活動中心、社區養老機構等設施無專業從業人員的比例均超過45%，而像養老照料中心、老年公寓等設施專業從業人數高于8人的比重達52.5%、86.2%，究其原因，與各類設施的功能設置和服務水平有較大關聯。日間照料中心、老年活動中心等設施功能較為單一，各種服務專業性也不強，對于專業從業人員的需求不高，專業從業人數較少，而養老照料中心、老年公寓等設施綜合性較強，一些服務專業性較強，因此其專業從業人數相對較多。此處值得關注的是，社區養老機構(包括社區互助型養老機構和星光老年之家)作為我國養老服務體系建設的重要一環，是服務基層、建設基層重要的養老力量，其專業從業人員的配備情況不容樂觀，但全市有25家社區養老機構無任何專業力量的投入(占比達55.6%)，其養老功能的發揮大打折扣。詳細數據見表8。

表8 各類設施專業從業人數的分布情況

3 思考

總體來看，北京市已搭建了居家養老服務體系的基本架構，但仍存在一定的不足。首先，部分設施服務理念有待轉變。一般來說，居家養老服務設置靈活，可及性強，是家庭養老和機構養老的“中間形態”，具有自身的服務特色。而現實是，部分設施服務功能失調，“醫”、“養”分流的問題依然存在，這一服務現狀與居家養老的服務定位和服務理念有一定的偏離，這會影響到居家養老服務功能的發揮，是一個值得注意的問題。另外，服務能力有待提高。如上所述，414家居家養老設施未能提供任何一項服務，占比達到12.6%，服務內容低于7項的設施累計比例達到83.6%，有1148家設施無任何專業從業人員，占比達到34.5%。這充分說明北京市現有社區居家養老設施的服務能力有較大的提升空間。

3.1 轉變服務理念，提升服務能力

服務理念清晰、服務定位準確是服務能力的重要保證。上文提到，部分設施服務功能機構化，居住式服務傾向較顯著，如若作具體分析，有些設施由養老機構轉型而來，對于它們來說，服務設施的改造和服務理念的轉變具有一定的難度，相關部門要嚴控養老機構轉型居家養老設施的門檻，在設施建設、服務提供、服務標準等各方面都要嚴格把握，確保在其服務范圍內，居家養老服務功能可以得到有效發揮，機構養老和家庭養老存在的不足可以得到有效彌補。對于新建的居家養老設施來說，服務理念一般會較為清晰，服務定位也會較為準確，相關部門的工作重心是在地區整體規劃布局的基礎上，對服務范圍內的居家養老服務需求，包括需求人群的數量、服務內容的需求水平等進行總體把握，確保服務能力足夠、服務水平較高。

3.2 穩步推進長期照護險制度，助力“醫”、“養”資源整合

所謂長期護理險(被稱為社保“第六險”)，主要是為被保險人在喪失日常生活能力、年老患病或身故時，側重于提供護理保障和經濟補償的制度安排[18]， 2016年開始在我國一些城市試點。據統計，2015年我國失能失智老年人數量接近4000萬，同期北京市失能失智高齡老人數量也達到了60萬[19]。上文關于入住情況和床位數的分析結果顯示，在普查得到的2966個有效居家養老設施中，2626個無老人入住，占比達到88.5%，全市所有的居家養老設施中，無任何床位設置的比例為64.3%。居家養老設施床位設置率底、入住率低的特點，使得大部分的失能失智高齡老人需要在機構或在家養老。對于機構而言，服務能力和服務可及性面臨較大挑戰；對家庭來說，時間成本高、經濟壓力大和照護質量低都是不可回避的困難。長期照護險可在一定程度上緩解這一巨大的社會和家庭壓力。在具體實施層面，可以參考以下路徑。首先，將失能失智高齡老人納入政府養老重點關注人群數據庫，并定期進行動態更新，利用專業的醫療力量對他們的健康情況進行評估，并根據失能程度、社會支持程度、生活質量等進行等級劃分，以期做到對目標人群總體情況的全面掌握；另外，長期照護險覆蓋范圍可偏重醫養結合相關設施和機構，充分借助它們的綜合專業服務力量，鼓勵它們提供上門康復護理和生活照料服務。同時，可將長期照護險支付范圍擴大到目標人群的近親屬等，在制度層面對其家庭自然過程進行有效干預；最后，根據本地區居家養老服務發展水平，合理規劃在家照護和機構、設施照護，合理規劃不同參保年限的支付水平，做到養老服務“物盡其用”，家庭壓力有效緩解。當然，這只是在緩解社會和家庭長期照護壓力這單一的維度上考慮問題，還需總體把握地區發展水平、財政壓力、社會化養老服務水平等因素，實事求是、合理規劃、穩步推進長期照護險制度。

3.3 充分利用“時間銀行”助力失能失智高齡老人居家養老服務

所謂“時間銀行”是指志愿者為失能失智高齡老人提供志愿服務，并將志愿服務時長進行儲蓄，當自己年老需要相關服務時，從“時間銀行”支取時間兌取服務的一種新型的為老服務模式[20]。其本質是一種時間再分配，即使用年輕時的公益時間支付年老時的養老需求時間，說到底是對自身生命歷程的一種合理調配。目前我國多個城市已有相關試點，2021年9月北京大學人口研究所聯合相關機構發布了全國首部《中國時間銀行發展研究報告》，說明這方面的理論研究日臻成熟，且試點工作也在有序展開。關于“時間銀行”的實施路徑和有效銜接的問題，結合上述實證案例分析，此處有幾點思考。首先，要強化“時間銀行”頂層設計。要依托相關部門或公益組織，設置“時間銀行”的權威行業標準制定機構和行業發展規范機構，以及“時間銀行”實操機構，甚至可借鑒“區塊鏈”等最新科技成果的“去中心化”設計，構建多位一體的 “時間銀行”頂層架構，保證國家的相關政策順利落實，相關實踐能夠真正發揮效力。其次，加強公益服務質量和時間兌換標準研究。各地區在充分調研本地相關養老服務需求的基礎上，可結合為老服務質量，合理制定具體的公益時間兌換標準，以確保需求人群生活過得舒適，志愿人群做得放心。另外，“時間銀行”要下沉到基層。基層是居家養老服務供需矛盾較為突出的地方，設施短缺，人員不足，尤其是農村年輕志愿者比較缺乏，此時可以靈活掌握志愿者的準入門檻和時間兌換標準，將基層的社會力量充分調動起來，為建設一個溫情而有敬意的社會而共同努力。

3.4 加強專業從業人員的發展和培訓工作

北京市作為全國居家養老服務較為發達的地區，其專業從業人數僅為1.59萬人，而且不同種類的設施專業從業人員的分布差異較大，較多的專業從業人員集中在老年活動中心、養老院等設施中，社區養老機構、康復中心等設施的專業從業人員較為短缺。北京全市的老年人口數量超過300萬，其中有60萬左右的失能失智高齡老人。專業從業人員的短缺和分布不均衡對北京市的居家養老服務業來說是一個不小的挑戰。為解決這一問題，可從以下幾個方面著手。首先，探索發展一批兼職的專業從業人員。居家養老服務業整體薪酬低，待遇差，工作繁忙，這也是制約其專業從業人員發展的重要原因。可動員發展有相關服務從業經歷或相關知識積累的人員兼職開展居家養老服務，如社區工作者、社區醫療中心從業者、有工作能力和工作熱情的退休人員等，對于他們可適當予以補貼，或將服務時間納入“時間銀行”等；其次，鼓勵有相關從業背景的單位對口幫扶居家養老設施。如組織一些大型的養老機構和社會組織定期定點幫扶一些服務水平較差、服務功能較單一的居家養老設施，幫扶方式可包括專業人員培訓、協助照料重點人群、定期開展業務交流等，這些幫扶工作可由政府進行評估，作為考核和補貼發放的依據。另外，可結合“家庭醫生簽約”等方式協助開展居家養老服務。“家庭醫生簽約”原則上采取團隊服務模式，由家庭醫生、社區護士、公衛醫師(含助理公衛醫師)等組成，而國家層面也正努力引導全科醫生加入這一行列[21]。他們的服務專業，服務覆蓋面廣，能夠為重點人群提供較為全面而專業的服務，可作為居家養老服務的重要補充。

推進建設居家養老服務是一項系統工程，需要全社會、多層面的廣泛參與。如今，我國居家養老服務頂層架構已較為完善，制度體系較為完備，試點工作推行也較為順利，我們并充分利用一些科技成果推動居家養老服務的發展，產生了不少具有中國特色的、值得推廣的服務經驗。尤為重要的是，在這個居家養老服務發展的過程中，人們為老服務的積極性和社會參與的廣泛性得到提升，從業人員的專業性和職業性也有了長足的進步。相信在全社會的努力下，我國的居家養老服務業將會持續完善，創造巨大的社會效益。

引文文獻：

[1]Knapp，Martin,Hardy B,Forder J.Commissioning for Quality:Ten Years of Social Care Markets in England[J].JournalofSocialPolicy,2001,30(2):283-306.

[2]王彩星,馬淑麗,趙利杰.借鑒國外模式發展中國社區養老[J].中國老年學雜志,2018，(12):3064-3066.

[3]Hoskins I .Combining work and care for the elderly:an overview of the issues[J].InternationalLabourReview,1993,132(3):347-369.

[4]Wieland D .The Program of All-Inclusive Care for the Elderly[A].The Encyclopedia of Elder Care[M].Springer Berlin,2000.

[5]李本公.中國人口老齡化發展趨勢百年預測[M].北京：華齡出版社,2007.

[6]中國老齡事業發展“十二五”規劃[J].中華人民共和國國務院公報,2011，(28):5-11.

[7]呂紅平.認真落實《規劃》內容積極應對人口老齡化[J].人口與健康,2020，(1):26-30.

[8]彭華民,黃葉青.福利多元主義:福利提供從國家到多元部門的轉型[J].南開學報：哲學社會科學版,2006，(6):9.

[9]李懿.福利經濟學的基礎理論和近年的演變[J].經濟研究,1987，(4):6.

[10]王東強.服務型政府理論研究綜述[J].行政論壇,2009，(6):3.

[11]北京市居家養老服務條例[J].勞動和社會保障法規政策專刊,2015，(4):55-57.

[12]王玉德.從北京實踐看居家養老發展之路[N].中國人口報,2022-10-12(003).

[13]殷倩倩.居家養老服務人員素質問題及其應對研究——以武漢城市社區為例[D].武漢：華中科技大學.

[14]韓央迪.英美社區服務的發展模式及對我國的啟示[J].理論與改革,2010，(3):24-29.

[15]張曉峰.實現“養”“醫”無縫對接 促進養老服務業有序健康發展——解讀《關于推進醫療衛生與養老服務相結合指導意見》[J].社會福利,2016，(1):3.

[16]國家衛生健康委員會.2021年4月8日例行新聞發布會 [EB/OL].

[17]喬曉春.北京市養老相關資源整體狀況分析[M].北京：華齡出版社,2018.

[18]戴衛東.國外長期護理保險制度:分析、評價及啟示[J].人口與發展,2011，(5):7.

[19]尹尚菁,杜鵬.老年人長期照護需求現狀及趨勢研究[J].人口學刊,2012，(2):8.

[20]陳功,索浩宇,張承蒙.共建共治共享的社會治理格局創新——時間銀行的可行路徑分析[J].人口與發展,2021,27(1):16-24.

[21]劉利群等.推進家庭醫生簽約服務 加強分級診療制度建設[J].中國全科醫學,2018,21(1):4. ▲