程春生論洛陽皮瓣、骨皮瓣技術的臨床應用※

馬文龍,唐洪濤,程真真,王紹輝,遠利峰,程春生

(1.河南省洛陽正骨醫院/河南省骨科醫院,河南 洛陽 471002；2.河南省康復醫院,河南 洛陽 471002；3.河南省伊川縣第二人民醫院,河南 洛陽 471300)

程春生教授是河南省名老中醫,安徽中醫藥大學兼職教授、碩士研究生導師,湖南中醫藥大學兼職教授、博士研究生導師,河南省洛陽正骨醫院(河南省骨科醫院)原手外科、顯微外科中心主任、主任醫師、首席專家,兼任中華醫學會中南六省手外科分會委員,河南省中西醫結合學會手外科、顯微外科專業委員會主任委員,洛陽市手外科學會主任委員、骨科及顯微外科學會副主任委員,從事中西醫骨傷科臨床、科研工作40余年。負壓吸引技術(VSD)[1-2]和Ilizarov牽張技術[3]、皮膚彈性牽張術[4]均能解決部分骨皮缺損的問題,但也存在缺點和不足。隨著顯微外科技術的發展,全身可取皮瓣的部位非常多,其中小腿內側皮瓣[5]、脛骨皮瓣[6]、腓骨皮瓣[7]等是骨傷科治療四肢骨皮缺損的有效方法,被中醫骨傷科專家稱為洛陽皮瓣、骨皮瓣。程春生教授(下文稱“程師”)團隊應用洛陽皮瓣、骨皮瓣技術治療四肢創傷性骨皮缺損、四肢創傷感染性骨皮缺損已有40多年的臨床經驗[8-10],在中西醫結合治療創傷感染性骨皮缺損方面積累了寶貴的經驗,形成了獨特的學術思想和中西醫結合診療體系。現將程師運用洛陽皮瓣、骨皮瓣技術治療四肢骨皮缺損、四肢創傷感染性骨皮缺損的經驗介紹如下。

1 程師論洛陽皮瓣、骨皮瓣技術的手術適應證與禁忌證

程師認為,在治療四肢骨皮缺損時要遵守“能簡不繁”的要求,如能用簡單植皮的方法解決創面中皮膚軟組織缺損的問題,則不考慮采用皮瓣(復合組織瓣)修復；如能用鄰近皮瓣修復,則不建議采用遠處皮瓣修復。洛陽皮瓣、骨皮瓣技術也有嚴格的手術適應證和禁忌證。

1.1 適應證(小腿內側皮瓣) ①全身任何部位的皮膚軟組織缺損,能用簡單植皮修復或局部旋轉皮瓣修復者除外。②范圍≤4 cm的四肢皮膚軟組織缺損,且伴有骨外露、骨不連或骨缺損。

1.2 適應證(脛、腓骨皮瓣) ①四肢皮膚缺損且伴有骨缺損(骨缺損＞4 cm以上)。②不能直接修復的創面和骨缺損,如皮膚缺損范圍大及軟組織條件差者。

1.3 禁忌證 ①全身情況差、年齡偏大、不能耐受較大手術的患者。②急性發作的慢性骨髓炎、血源性骨髓炎、傷口嚴重感染的患者。③傷口污染嚴重、肢體毀損嚴重且皮膚軟組織缺損修復后肢體功能無法恢復的患者。

2 程師論洛陽皮瓣、骨皮瓣技術的術式選擇

程師認為皮瓣、組織瓣、骨皮瓣的移植均存在術式選擇,洛陽皮瓣、骨皮瓣也有其獨特的術式。

2.1 術式選擇(小腿內側皮瓣) ①身體任何部位的皮膚缺損,可采用游離移植。②小腿中上段及膝部皮膚缺損,可采用帶血管蒂順行轉位移植；小腿下段及足踝部皮膚缺損,可采用逆行轉位移植；對側下肢無法用同側皮瓣或游離皮瓣修復的皮膚缺損,可采用帶血管蒂交叉移植。③同一血管蒂的小腿內側雙葉皮瓣移植可修復手、足部皮膚貫通性缺損或同一肢體相距較近的兩處皮膚缺損。④受區血管條件相對較差時,可采用無缺血期的游離小腿內側皮瓣或脛骨皮瓣進行移植。

2.2 術式選擇(脛骨皮瓣、腓骨皮瓣) ①四肢骨皮復合缺損且骨不連及頜面部骨皮缺損,可采用游離移植[11]。②小腿中上段及膝部骨皮缺損,可采用帶血管蒂順行轉位移植[12]；小腿下段及足踝部骨皮缺損,可采用逆行轉位移植[13]；對側小腿骨皮缺損,如因血管條件差無法進行游離組織移植修復,可進行交叉移植[14],以封蒂的難易程度與體位舒適情況看,建議把脛骨皮瓣作為首選。③同一血管的雙段腓骨皮瓣可用于修復前臂尺、橈骨缺損伴皮膚缺損及兩個相鄰或相近跖骨、掌骨缺損伴皮膚缺損。④同一血管蒂的雙脛骨皮瓣移植可用于修復小腿脛骨兩處骨皮缺損,但相距需10 cm以內。

3 程師論洛陽皮瓣、骨皮瓣技術存在的問題與對策

3.1 感染控制問題 程師認為手術后的早期感染及遠期的炎癥復發是影響感染性骨皮缺損療效的重要因素[8],同時洛陽皮瓣、骨皮瓣技術也要考慮避免或減少感染、提高治療效果的問題。①徹底清除病灶是治療感染性疾病的基本要求,洛陽皮瓣、骨皮瓣技術也同樣需要做到[14]。②洛陽皮瓣、骨皮瓣不但能提供較大體積的復合組織瓣,還具有豐富的血液供應能力,能一期修復骨與皮膚軟組織缺損,改善受區的血液供應,提高局部創面的抗感染能力,從而可以為組織修復和病變治愈創造關鍵條件[14]。③術后局部應用清熱解毒中藥濕敷,其目的在于控制感染,改善局部血液循環,使周圍炎癥局限化[15-16]。④圍手術期應用中藥內服,其目的在于補氣養血、扶正祛邪,提高人體免疫力,這也是保證治療成功的重要措施[15-16]。

3.2 選擇時機問題 對于四肢急性創傷性骨皮缺損的一期治療,程師認為洛陽皮瓣、骨皮瓣技術具有以下優勢和不足:①解剖層次明確,血管恒定,易于修復。②急診一期手術治療可以及時解決皮膚覆蓋的問題,從而避免深部組織外露、感染與壞死,并能有效改善局部血供,增強局部抗感染的能力,為組織修復創造有利條件[17]。③對于四肢急性創傷性骨皮缺損患者,由于其損傷程度重,病情復雜,全身情況不穩定,傷口污染嚴重,導致難以做到徹底清創,術后易并發感染,影響治療效果[17]。因此,運用洛陽皮瓣、骨皮瓣技術治療急性創傷性骨皮缺損時,一定要嚴格掌握適應證和禁忌證。在人力、物力準備充分的情況下,對全身情況好、傷口污染程度較輕、軟組織挫傷不嚴重的年輕患者,可以考慮運用洛陽皮瓣、骨皮瓣進行急診一期修復治療[17]；對于年齡偏大、全身情況差、傷口污染嚴重的患者,則采取一期徹底清創,二期再行洛陽皮瓣、骨皮瓣修復更為穩妥[17]。一期采用洛陽皮瓣、骨皮瓣治療急性創傷性骨皮缺損的注意事項包括小血管吻合必須精確無損傷,手術操作必須高質量完成,嚴格精細的術后管理,精心的護理觀察和及時的對癥處理[14]。所以,四肢急性創傷性骨皮缺損能否及時正確處理,不僅關系患者的近期療效,也影響患者后期功能的康復[14]。

3.3 洛陽皮瓣、骨皮瓣切取時需要注意的事項 ①程師認為行腓骨皮瓣、腓骨瓣切取時,成人的腓骨遠端應保留至少7 cm,兒童應至少保留腓骨下1/3[14]。程師認為外踝是構成踝關節的主要組成部分,當腓骨切取后,如果腓骨遠端保留過少的話,則易發生外踝傾斜上移,從而會影響供區踝關節的穩定性,繼而導致供區足外翻畸形,影響肢體的負重行走功能；對于已發生外踝傾斜上移的患者,則可采取下脛、腓關節融合的方法使供區踝關節得到穩定[14]。②程師認為行腓骨皮瓣、腓骨瓣切取時,注意不要切開長屈肌與脛后血管、神經束相連的筋膜,剝離長屈肌時,需在其表面由近向遠、從前外向后內側進行分離,這樣可以有效保護長屈肌與脛后血管、神經的連續性,從而有效保障長屈肌的血液供應,也可以減少或避免長屈肌發生缺血性肌攣縮[14]。③程師認為如果供區皮膚曾因內固定術遺留切口瘢痕,術前則須通過血管彩色多普勒超聲或血管造影檢查以了解受區脛前血管損傷情況。④程師認為如果受區骨皮缺損范圍長達26 cm且伴有血管損傷,則不能進行游離組織瓣移植,則須行交叉移植[14],其骨瓣最長可切取29 cm左右。

4 程師論洛陽皮瓣、骨皮瓣技術的臨床應用價值

隨著顯微外科技術的發展,各種帶血管蒂的皮瓣、骨皮瓣、骨膜瓣移植為四肢創傷性骨皮缺損、四肢創傷感染性骨皮缺損患者提供了有效的治療手段[14]。盡管目前臨床上可供移植的皮瓣、骨皮瓣和骨膜瓣較多,但程師認為每一種皮瓣、骨皮瓣均具有其本身特定的優點和臨床應用價值。與其他皮瓣、骨皮瓣比較,程師認為洛陽皮瓣、骨皮瓣具有如下優點:一是適合修復全身任何部位的皮膚軟組織缺損,因為其具有皮瓣質地佳、組織厚薄適中的優勢。二是便于臨床切取和吻合,因為其血管位置相對恒定,且具有深淺兩套靜脈回流系統,其血管蒂可達7～10 cm,血管的口徑粗(可達2～3 mm)。三是洛陽皮瓣、骨皮瓣還能滿足特殊部位的修復[18-19],以及感覺功能的恢復[20-22]。四是具有切取面積大(小腿內側皮瓣最大可切取面積達30 cm×12 cm,腓骨皮瓣最大可切取面積達26 cm×10 cm)、血管蒂長(最長可達45 cm)的優勢。五是其具有骨瓣長(腓骨皮瓣26 cm,脛骨皮瓣20 cm)、直、堅、硬等特點,還可切取成雙段骨皮瓣(同一血管蒂),主要用于修復尺骨、橈骨或第1跖骨的缺損且伴皮膚軟組織缺損的創面[17]。六是能起到較好的內固定作用,如腓骨皮瓣采用髓內插入性植骨方式,脛骨皮瓣采用上蓋植骨方式。七是能與受區骨質進行較好地愈合,移植的骨瓣能夠提供豐富的血液供應,修復能力和塑形能力強。八是其切取對于供區來說影響小,具有自我修復的能力,尤其是脛骨皮瓣、脛骨皮瓣的切取。九是其具有術式應用靈活多樣的優勢,如游離移植、順行移植或逆行移植和帶血管蒂交叉移植[22-23]。十是對于供區來說,具有相對隱蔽和對功能、美觀影響小的優勢。十一是具有串聯組織瓣移植的優勢,因為脛后動靜脈、腓動靜脈貫穿于皮瓣或骨皮瓣的中間,可以在血管的任何一端進行吻合[14],并且還可以同時吻合動脈遠近端[14]。

5 小結

程師認為人們俗稱的洛陽皮瓣、骨皮瓣主要包括小腿內側皮瓣、脛骨皮瓣和腓骨皮瓣,因其為河南省洛陽正骨醫院的原創技術,故又稱為“洛陽皮瓣”“骨皮瓣”。程師認為,洛陽皮瓣、骨皮瓣技術不但包括洛陽皮瓣、骨皮瓣的切取,還包括創傷性骨皮缺損、創傷感染性骨皮缺損治療圍手術期所采用的中西醫結合治療[15-16],且洛陽皮瓣、骨皮瓣具有解剖相對恒定、血管口徑粗、術式靈活多樣、成功率高、易于掌握等優勢,值得臨床推廣應用。