李鯉辨治不寐驗案4則※

張良芝,常學輝

(河南中醫藥大學,河南 鄭州 450046)

不寐是以患者經常不能獲得正常睡眠為特征的一類病證,臨床主要表現為睡眠時間、睡眠深度的不足,患者輕者入睡困難,或寐而不酣,時寐時醒,或醒后不能再寐,嚴重者則徹夜不寐。李鯉教授,為河南省中醫院主任中醫師,碩士研究生導師,全國名老中醫,第3、4、5批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師,河南省中醫管理局“河南中醫事業終身成就獎”獲得者。李鯉教授從事中醫臨床、教學、科研60余年,擅長治療中風病、不寐、冠心病、心肌炎等心腦血管病,注重中醫陰陽、五行、臟腑、經絡整體觀念的運用和研究,倡導“寓補于消”的理論[1]。筆者有幸跟師侍診,茲將其治療不寐驗案4則總結如下,以饗同道。

1 痰瘀互阻、肝陽上亢型不寐案

患者,女,65歲,2013年7月3日初診。主訴:失眠兩年余?；颊咦允鰞赡陙硪蚴轮饾u出現入睡困難,易醒,醒后不易入睡。平素易口干,納食可,小便正常,大便不成形。舌質淡紅,舌體胖大,苔少,舌中部苔薄白,脈弦滑。既往有高血壓病病史5年。中醫診斷:不寐(痰瘀互阻、肝陽上亢型)。治法:和中化痰,平肝息風,活血安神。方藥:保和湯合天麻鉤藤飲加減。處方:陳皮12 g,姜半夏12 g,茯苓30 g,炒萊菔子10 g,焦山楂15 g,焦建曲12 g,天麻15 g,鉤藤20 g(后下),地龍20 g,石決明30 g,梔子10 g,黃芩片15 g,炒杜仲20 g,桑寄生20 g,干益母草20 g,首烏藤30 g,續斷片20 g,甘草片10 g,生姜3片,大棗5枚(切)。15劑,每日1劑,水煎分兩次服用。

2013年7月19日二診:患者訴服上藥后,睡眠明顯改善,口干好轉。舌暗紅,舌體胖大,齒痕舌,苔白稍厚,脈弦滑。處方:守上方,加菊花20 g,蔓荊子10 g,葛根15 g,雞血藤20 g。15劑,每日1劑,水煎分兩次服用。

2013年8月8日三診:患者訴服上方后,睡眠佳,口干消失。舌質紅,舌體胖大,齒痕舌,苔白膩,脈弦滑。繼續服用中成藥消痰通絡丸(河南省中醫院院內制劑,豫藥制字Z04010469,口服,每次6 g,每日3次)鞏固治療。

按語:本案患者辨證為痰瘀互阻、肝陽上亢之不寐。李鯉教授認為高血壓與失眠互為影響,一方面高血壓可導致失眠,另一方面失眠也可加重高血壓。針對這一類患者,應在辨證論治的基礎上運用息風降壓類中藥,血壓如果得到控制,失眠癥狀多有減輕或消失。該患者年過六旬,肝腎不足,肝陽上亢；加之年老脾虛,化濕不足,致痰濁內生,日久血運不暢致瘀血阻滯,痰瘀阻擾心神,則見不寐。李鯉教授指出本病為本虛標實之證,治療應標本兼治,以和中化痰、平肝息風、活血安神。方選保和丸配合天麻鉤藤飲,保和丸中陳皮、姜半夏、茯苓、炒萊菔子、焦山楂、焦建曲和中消痰,天麻、鉤藤、石決明、地龍平肝息風,梔子、黃芩清熱瀉火,使肝經不致偏亢。益母草活血利水,配合杜仲、桑寄生、續斷補益肝腎,茯神安神定志。二診患者舌體胖大,齒痕舌,苔白稍厚,脈弦滑,乃是脾虛濕盛、中氣下陷所致,治宜健脾益氣、升陽止瀉,加菊花、蔓荊子平肝息風,葛根升陽止瀉。諸藥合用,痰濕得祛,脾氣得健,肝陽得平,不寐得消。

2 氣虛血瘀、肝郁化火型不寐案

患者,女,29歲,2013年8月3日初診。主訴:睡眠質量不佳9個月。患者9個月前睡著后多夢,晨起醒后困乏,腰部酸困,休息后緩解,頭脹痛,脾氣不佳,易生氣,飲食不佳,二便調。舌質紅,舌體胖大,苔少,脈沉弱。中醫診斷:不寐(氣虛血瘀、肝郁化火型)。治法:益氣活血、疏肝泄熱,佐以和中化痰。方藥:和中寧心湯合桃紅四物湯加減。處方:陳皮12 g,姜半夏12 g,茯苓30 g,炒萊菔子10 g,焦山楂15 g,焦建曲12 g,太子參20 g,麥冬15 g,五味子15 g,當歸15 g,白芍15 g,川芎12 g,桃仁10 g,紅花10 g,巴戟天15 g,甘草片10 g,生姜3片,大棗5枚(切)。7劑,每日1劑,水煎分兩次服用。

2013年8月10日二診:患者服上藥后,睡眠明顯改善,便秘,3 d一行,月經后期1周,經色暗,白帶色黃,量減少,納可。舌稍暗,苔薄白,脈沉細。處方:在原方基礎上加肉蓯蓉片15 g。30劑,煎服法同前。

2013年11月12日三診:患者服上方后,睡眠佳,晨起精神明顯改善,食欲增加,白帶量減少,腰酸消失,余癥仍在,但已較前明顯減輕。

按語:李鯉教授指出,本案患者脾胃素虛,運化失司,水濕停聚而為痰,痰濁內盛,則出現飲食不佳；痰濕上犯清竅,則出現暈車,時有惡心。李鯉教授認為,一方面脾胃為五臟六腑之海,若中焦失和,運化不足,氣血虧虛,血不養心,可出現不寐,又因痰為有形之邪,易阻滯氣機,造成氣虛血瘀而加重不寐；肝氣郁久化火,肝火上擾心神,加重不寐。治療宜益氣活血,疏肝泄熱,佐以和中化痰。李鯉教授自擬和中寧心湯合桃紅四物湯治療該型不寐。和中寧心湯方中含生脈散,以益氣養陰,桃紅四物湯去生地黃以養血活血化瘀。李鯉教授運用桃紅四物湯時常根據患者臨床癥狀變化而調整,針對脾胃有濕邪及陽虛者多去生地黃,因該品性寒而滯,故脾虛濕滯、腹滿便溏者不宜使用。二診患者大便秘結,加用肉蓯蓉,與巴戟天相配以補腎助陽、補血潤腸。諸藥合用,共奏和中化痰、益氣活血、疏肝泄熱、理氣止痛、補腎助陽之功,使痰濕除,氣血和,肝胃調,腎陽固,則諸癥自除。

3 氣陰兩虛、痰熱擾神型不寐案

患者,女,35歲,2013年8月10日初診。主訴:入睡困難3年余?；颊?年來眠淺易醒,醒后不易入睡,左腳足跟麻木,平素易上火,常覺胸悶、氣短、乏力,稍活動則癥狀加重。自服逍遙丸、安神補腦液等效果不佳?，F癥見:眠淺易醒,醒后不易入睡,耳鳴,喜嘆息,得噯氣則舒,月經提前,量少,色暗,行經初色發黑,飲食量少,大便量干,2～3 d一行,小便可。舌質暗紅,舌體胖,苔黃膩,脈沉弦細無力。中醫診斷:不寐(氣陰兩虛、痰熱擾神型)。治法:益氣養陰,清熱除煩,佐以和中化痰,養血安神。方藥:和中寧心湯合酸棗仁湯加減。處方:陳皮10 g,姜半夏10 g,茯苓20 g,炒萊菔子10 g,焦山楂12 g,焦建曲12 g,連翹10 g,太子參20 g,麥冬15 g,五味子15 g,當歸15 g,白芍15 g,酸棗仁20 g,川芎10 g,知母10 g,茯神20 g,郁金15 g,甘草片10 g,生姜3片,大棗5枚(切)。7劑,每日1劑,水煎分兩次服用。

2013年8月19日二診:患者服上藥后,睡眠稍改善,仍耳鳴,乏力,足跟麻,近2 d小便無力,尿頻,不黃,大便2～3 d一行,質不干,口臭。舌質偏紅,苔薄白,脈沉細。處方:守上方,加天冬20 g,郁金增至20 g。7劑,煎服法同前。

2013年8月26日三診:患者服上方后,睡眠有所改善,易上火,尿頻,上火時口氣大,時有耳鳴,夜間醒來易心慌,空氣悶時易呼吸困難。舌偏紅,苔薄黃,脈沉細,口不干,大便不規律且不干。處方:守上方,加白茅根20 g,枸杞子20 g,菊花20 g,竹茹12 g。10劑,煎服法同前。兩周后隨訪,患者訴睡眠佳,胸悶、心慌消失,精神明顯改善,納食增加,大便正常,余癥減輕。

按語:本案患者為氣陰兩虛、痰熱擾神之不寐。因脾胃素虛,痰濁內盛,脾主運化和胃主受納功能受到影響,故飲食量少,大便質干。其舌質暗紅,舌體胖,苔黃膩,脈沉弦細無力,也是脾虛濕盛、濕熱蘊結的表現。李鯉教授認為,脾胃為后天之本,氣血生化之源,脾胃虛弱,運化乏力,易生痰濕,痰為有形之邪,易阻滯氣血運行而致瘀；氣血生化不足,易致肝藏血不足,肝陰血不足,虛熱內擾,而致不寐,影響心神,心失濡養而出現心系癥狀,如胸悶、心慌、氣短等。治療以和中寧心湯化裁兼顧心脾二臟,方中生脈飲可補心氣,益心陰,保和湯加減方健脾運胃,以絕生痰之源。酸棗仁湯兼顧肝臟,取其清熱除煩、養血安神之功?；颊咂剿匾咨匣?喜嘆息,得噯氣則舒,說明患者肝郁氣滯,內有郁熱,加郁金以行氣解郁、清心涼血。諸藥合用,標本兼治,共奏和中寧心、養血清熱除煩、補益氣陰之功。

4 肝郁化火型不寐案

患者,女,38歲,2013年7月19日初診。主訴:間斷失眠4年,再發兩周。患者4年前因情志刺激,即感胸脅脹悶,入睡困難甚至徹夜難眠,心煩急躁,服逍遙丸等藥癥狀可逐漸緩解。兩周前因誘因再發失眠,癥狀基本同前,但程度較前加重,服上述藥物無效?，F癥見:入睡困難,徹夜難眠,心煩急躁,口苦納差,面色焦慮,眶下色黑。舌質紅,苔黃厚,脈弦滑。中醫診斷:不寐(肝郁化火型)。治法:疏肝解郁,清熱安神。方藥:丹梔逍遙散加減。處方:牡丹皮20 g,梔子10 g,柴胡12 g,當歸12 g,白芍15 g,茯神30 g,麩炒白術30 g,薄荷15 g(后下),炒酸棗仁30 g,龍骨、牡蠣各30 g(先煎),炙甘草12 g。患者服藥3劑仍入睡困難,故加黃連片10 g,枳實12 g,竹茹15 g,法半夏10 g,陳皮15 g,焦三仙各15 g,再服4劑后患者睡眠逐漸正常。

按語:本案患者因情緒刺激,導致肝氣郁結,疏泄不及,則見胸脅脹悶；肝氣郁結日久化火,肝火上擾心神,則見不寐、心煩急躁?；颊咭蛟儆銮橹敬碳?肝郁加重,癥狀反復并加重。李鯉教授指出該患者因情志刺激反復發作導致肝氣郁結,日久肝乘脾犯胃,致胃失和降。正如《金匱要略》云:“夫治未病者,見肝之病,知肝傳脾,當先實脾,四季脾旺不受邪,即勿補之。中工不曉其傳,見肝之病,不解實脾,唯治肝也?！薄端貑枴つ嬲{論》云“胃不和則臥不安”。李鯉教授治療該患者以疏肝解郁、清熱安神為治法,用藥得當,療效顯著。在丹梔逍遙散方基礎上加黃連、陳皮、法半夏、焦三仙,以清熱和胃降逆,患者癥狀迅速緩解,可見治病謹守病機的重要性。

5 小結

李鯉教授臨床診治不寐經驗豐富,辨證準確,用藥恰當,療效顯著。針對痰瘀互阻、肝陽上亢型不寐,治宜和中化痰、平肝息風、活血安神,方以保和湯合天麻鉤藤飲加減；氣虛血瘀、肝郁化火型不寐,治宜益氣活血、疏肝泄熱,方以和中寧心湯合桃紅四物湯加減；氣陰兩虛、痰熱擾神型不寐,治宜益氣養陰、清熱除煩,佐以和中化痰、養血安神,方以和中寧心湯合酸棗仁湯加郁金加減；肝郁化火型不寐,治宜疏肝解郁、清熱安神,方以丹梔逍遙散加減。李鯉教授指出,臨床不寐多虛實夾雜,對本虛標實、虛實夾雜者,又當根據具體情況,急則治其標,緩則治其本,或標本兼治,皆須靈活變通。