漳州中醫心病科學術流派治療高血壓早期腎損害經驗

蘇寶連 ，陳 暉 *，柯庚申

（1.福建中醫藥大學附屬漳州中醫院，福建 漳州 363000；2.漳州中醫心病科學術流派傳承工作室，福建 漳州 363000）

高血壓早期腎損害是指在原發性高血壓病的基礎上，長期血壓控制欠佳所導致的腎臟結構及功能的改變。本病起病隱匿，一旦確診多發展為高血壓腎病，已成為慢性腎臟病及終末期腎病的重要原因之一［1］，因此對高血壓早期腎損害的防治尤為重要。近年來大量研究表明：中醫藥在治療高血壓早期腎損害方面具備得天獨厚的優勢，且療效滿意［2］。漳州中醫心病科學術流派歷經百年傳承，在高血壓早期腎損害的診治方面具有豐富的臨床經驗［3］，現總結如下。

1 病因病機

中醫對高血壓早期腎損害并無獨立的記載，根據臨床癥狀可將其歸為“眩暈”“腎勞”“尿濁”等范疇。眾多學者認為高血壓早期腎損害的發生主要與先天稟賦不足、氣血虧虛、年老體虛、飲食不節等相關［4］。本流派認為該病的發生以脾腎虧虛為本，濕濁、血瘀為標，發病特點為本虛標實、虛實夾雜。

本流派創始人巫百康老中醫（以下簡稱巫老）認為高血壓早期腎損害病位主要在脾、腎兩臟。高血壓患者病延日久，耗氣傷陰，終致脾、腎氣陰兩虛。氣虛則運化失調，固攝無權；陰虛則脈絡失養，虛火內生，傷及腎絡［5-6］；氣虛則不能行血，血行不暢，則脈絡瘀阻，腎主水及封藏功能失常；閩南地區氣候濕熱，患者易受濕邪侵襲，濕困脾虛，運化失常，水谷精微不化，清濁不分。因此脾腎氣陰兩虛、濕濁、血瘀等因素，均可導致水谷精微及腎精隨尿而泄。

2 治則治法

2.1 辨證論治立主方 本流派通過長期臨床實踐總結出本地區最常見的高血壓早期腎損害的主要證型有：氣陰兩虛、腎絡瘀阻證及腎氣虧虛、濕濁內阻證［7］。本流派從整體觀念對疾病進行辨證論治，強調把八綱、臟腑、氣血津液、病因辨證有機結合起來，遵守虛則補之、實則瀉之的治則，做到標本同治、攻補兼施［8］。巫老認為高血壓早期腎損害發生以脾腎虛損為本，故治療當注重補脾益腎，同時結合不同證型的發病特點，應用益氣、養陰、活血、利濕、補腎、固精等方法進行辨證化裁立方。針對氣陰兩虛、腎絡瘀阻證，創立護腎1 號方（太子參、黃芪、生地黃、山茱萸、黃精、石斛、丹參、桃仁、山藥、雞內金、金櫻子、玉米須、連翹等）以益氣養陰，活血通絡；針對腎氣虧虛、濕濁內阻證，創立護腎2 號方（黃芪、玉米須、芡實、石蓮子、石韋、牛膝、枸杞子、金櫻子、五味子、澤瀉、蒼術等）以益氣利濕，補腎固精。

2.2 益氣養陰貫始終 脾腎氣陰兩虛是高血壓早期腎損害重要的病機，貫穿高血壓早期腎損害的發病全過程。脾腎為人體的先后天之本，因此本病治療重健脾益氣補腎，遣方用藥以黃芪、太子參益氣健脾；芡實、山藥補脾益腎；山茱萸、牛膝、枸杞子補益肝腎為基礎。腎陰為一身陰氣之源，“五臟之陰氣，非此不能滋”。若伴頭暈耳鳴、腰膝酸軟等腎陰虛者，常加黃精、五味子以養陰固精；若伴五心煩熱、口干咽燥等陰虛火旺者，常加生地黃、石斛以清熱養陰生津。

2.3 活血祛濕重化裁 濕濁、血瘀是高血壓早期腎損害重要的致病因素，臨床多以兼夾證出現，因此治療時根據兼夾證不同注重化裁加減，正所謂“治濕不利小便，非其治也”。若見納呆、小便多、尿渾濁、口不干、舌厚脈滑等濕濁證者，加澤瀉、蒼術以利濕化濁；若見尿黃赤、舌紅苔黃等濕蘊化熱者，則加石蓮子、石韋、玉米須等以清熱利濕；若見腰痛、舌暗有瘀、脈澀等血瘀證者，加丹參、桃仁、紅花等以活血化瘀。

2.4 收斂固澀需兼顧 《素問·藏氣法時論》曰：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也”。本流派認為高血壓早期腎損害的治療必須要兼顧到腎臟的封藏作用。高血壓早期腎損害患者多有泡沫尿、尿色渾濁、小便頻次增多等癥狀，均為腎精不固所致，因此對于腎精不固者要注重收斂固澀的治療，可加金櫻子、雞內金等以固精縮尿。

病例介紹

患者蔣某，男，68 歲，于 2021 年 7 月 6 日初診。主訴：高血壓20 余年，發現蛋白尿1 個月。現病史：高血壓病史20 余年，長期服用纈紗坦氨氯地平，自訴血壓控制尚可。1 月前檢測晨尿常規：微量白蛋白 46.9 mg/L，尿肌酐 6 021.5 μmol/L，尿微量白蛋白比肌酐比值104 mg/g，尿常規示蛋白（+）。辰下：尿偏黃，晨起小便泡沫明顯，夜尿頻多，約3～5 次/夜，運動后稍乏力，口不渴，納食正常，大便偶有偏稀，舌胖邊有齒痕，苔微黃厚，脈弦。予護腎2 號方口服，處方：黃芪30 g，玉米須30 g，芡實10 g，澤瀉10 g，蒼術10 g，石蓮子10 g，石韋10 g，牛膝10 g，枸杞子 10 g，金櫻子 10 g，五味子 6 g。共 14 劑，水煎溫服，日1 劑。西藥同前續服，并囑患者進行適量運動。

2021 年7 月20 日二診。訴夜尿、泡沫尿明顯減少，尿色正常，無明顯運動后乏力癥狀，舌淡紅，邊有齒痕，苔白，脈弦，予護腎2 號方口服，7 劑，用法同前。上藥用畢后每日予黃芪15 g，玉米須15 g煎湯代水飲14 d。

2021 年8 月10 日三診。小便基本正常，復查晨尿常規示：微量白蛋白10.9 mg/L，尿肌酐9 397.5 μmol/L、尿微量白蛋白比肌酐比值10 mg/g，尿常規未見蛋白。囑患者堅持隨診服藥，平素可予黃芪15 g，玉米須15 g 煎湯代水飲之。

按：該患者高血壓日久，耗傷正氣，脾腎虧損，濕氣不化，聚而成濁，屬腎氣虧虛、濕濁內阻證，治以益氣利濕、補腎固精之法，并輔以清熱利濕藥。此類高血壓早期腎損害患者主要表現為“尿濁”，當重予益氣補腎固精，盡早恢復腎臟藏精功能。患者氣虛濕阻，動則乏力，舌胖、邊有齒痕，口不渴。故方中重用黃芪益氣為君藥，并重用玉米須利水滲濕為臣，二者合用可強化益氣利水的功效；佐以澤瀉、蒼術利濕化濁；患者久病傷及脾腎，見夜尿多，大便時有偏稀，考慮有脾腎虧虛之象，故予芡實補脾益腎，牛膝、枸杞子等補益肝腎為佐；濕濁積于內，郁久化熱，故尿偏黃，苔微黃厚，脈弦，加石蓮子、石韋清熱利濕；腎虛則不固精，患者小便泡沫明顯，考慮腎精隨尿外泄，故予金櫻子、五味子養陰固精縮尿。此患者臨證較輕，復診時癥狀已明顯改善，予原方鞏固7 d。而后繼續予黃芪、玉米須煎湯代水，以達益氣利水、分清別濁之功。