運用張錫純阿司匹林法治療急性痛風性關節炎淺析

李 婷,張林珍

(山西省太原市第二人民醫院,山西 太 原 030002)

張錫純,字壽甫,中國近代杰出的醫學家、思想家、教育家,其所著?醫學衷中參西錄?被稱為“醫學中第一可法之書”,而張錫純也被稱為“中國近代醫學第一人”,他主張衷中參西,匯通中西醫學。

1 張錫純運用阿司匹林治療熱性關節腫痛

筆者查閱張錫純在?屢試屢效方?中運用阿司匹林治療熱性關節腫痛的論述[1]。張錫純雖未言及痛風概念,但從其論及的癥狀,可歸為“痛風”范疇。痛風,中醫又稱為“痛痹”“歷節風”等,一般分為風寒濕痹型、濕熱蘊結型、瘀熱阻絡型、痰濁阻滯型4型,其中濕熱型較常見[2]。痛風的辨證要點為關節紅腫熱痛,舌苔黃厚膩,脈滑數或洪數。由于患者先天稟賦不足,腎陽虛,脾氣虛,過食膏粱厚味,濕熱內蘊,兼外感風寒濕熱之邪,血脈瘀阻,經絡阻滯,氣血運行不暢,痰、瘀、濕、熱膠結于關節、骨骼,導致關節紅腫熱痛,皮下結節形成。痛風侵犯的部位一般為單側趾及第1跖趾關節,其余依次為踝、膝、腕、指、肘,但臨床遇到的病例并不拘泥于此。現引用張錫純?屢試屢效方?中的案例進行說明。女,29歲,2年前右膝關節腫痛,歷時2個月治愈。患者20 d前感冒,右膝關節腫痛,惡寒發熱,而髀臼關節及足跗關節亦受到波及,不便運動。查體:右膝有觸痛,體溫39°C,脈數而細弱,舌淡白苔厚,食量銳減。故診斷為急性關節腫痛。將阿司匹林2瓦(1瓦相當于1 g[3])和乳糖混合,分為3包,一日分服,并用石炭酸水(苯酚稀溶液)之冷濕布繃帶包扎患膝。次日復診,患者服藥后曾發汗,疼亦減半,夜可睡眠。于是復取阿司匹林2 g,每日分3次服用。2 d后紅腫消失,能輕微運動。此后連服兩周,所患疾病痊愈。

張錫純在使用阿司匹林的同時用白茅根煎濃湯使熱透表而出。白茅根味甘、性寒,無辛味之性,為何有發散作用?張錫純言:“稟初春生發之氣,能使內熱外達,透表而出。”其認為白茅根可利小便,使臟腑之熱從小便而出[1]。

在古代,柳樹皮可以入藥,李時珍在?本草綱目?中也提到用柳樹皮煮水可緩解關節病患者的疼痛癥狀。1828年,有科學家從柳樹皮中分離提純出活性成分——水楊酸,但水楊酸化學性質不穩定,刺激性強,臨床使用受到限制。1897年,德國化學家霍夫曼在水楊酸基礎上合成了乙酰水楊酸,也就是阿司匹林[4],既改良了水楊酸的缺點,也保證了原有的療效。

阿司匹林從柳樹皮中提煉而來,成為第1個非甾體抗炎藥,既用作退熱藥,也是鎮痛藥物[5]。張錫純認為阿司匹林較為峻猛的發汗之力對胃腸道有明顯的刺激作用,用阿司匹林時習慣配伍乳糖送服(乳糖,即用牛乳做成的干酪,若無乳糖,可用白糖代之),可避免阿司匹林對胃腸道的刺激。也有相關文獻記載應用經方配伍阿司匹林治療傷寒、感冒、溫病、水腫、黃疸等疾病[6]。

2 案例舉隅

高尿酸血癥合并痛風是當今社會的常見病和多發病,由于人們飲食習慣的改變,在體檢報告中常見血尿酸升高。單純高尿酸血癥不被人們所重視,患者往往在出現關節腫痛、痛風后才到醫院就診。筆者在臨證過程中采用張錫純阿司匹林法配合中藥口服治療該病,臨床療效顯著。

患者,男,48歲,因“右膝關節疼痛2 d”就診。近2 d無外傷史,平素踢足球較多,近2 d不明原因出現右膝關節疼痛,屈伸受限,局部無明顯紅腫,皮溫不高,次日因右膝關節疼痛較甚,就診于某人民醫院骨科,膝關節正側位片提示:骨贅形成。查血尿酸為546.8μmol/L。患者平素飲食不節,喜食肥甘厚味,飲酒偏多,大便每日兩次,無黏膩便。既往無高血壓病、糖尿病病史,血脂偏高(具體數值不詳)。查體:舌紅,舌苔黃膩,脈沉細。診斷:急性痛風性關節炎。

一診:囑患者服用依托考昔片(杭州默沙東制藥有限公司,國藥準字J20180057,60 mg/片),每次120 mg,每日1次,服用3 d。中藥處方:黃柏15 g,蒼術12 g,川牛膝12 g,薏苡仁30 g,麩炒薏苡仁30 g,白芍15 g,木瓜15 g,萆薢15 g,滑石12 g,忍冬藤18 g,六神曲12 g,炙甘草6 g。3劑,顆粒劑,水沖服,每日1劑,早晚飯后溫服。

二診:口服依托考昔片及中藥3 d后,疼痛明顯緩解,就診時可正常行走,復查血尿酸為320μmol/L。要求患者控制飲食,戒酒,戒海鮮類食物。中藥及西藥暫停服。

三診:1周后患者再次來診,膝關節疼痛消失,復查血尿酸為257μmol/L。囑患者繼續控制飲食。

按語:此患者為中年男性,飲食不節,嗜食肥甘厚味,飲酒偏多,平素喜歡踢足球,就診時跛行,膝關節周圍疼痛劇烈,無紅腫,局部皮溫不高,但有觸痛。膝關節正側位片提示:骨贅形成。考慮膝關節骨質增生,但經骨科會診,認為骨贅程度不足以引起患者疼痛難忍,查血尿酸為546.8μmol/L,故診斷為急性痛風性骨關節炎。

痛風主要由多種原因導致的機體嘌呤代謝紊亂或/和尿酸排泄障礙所引起,尿酸是嘌呤分解的最終產物,痛風發作的前提條件是高尿酸血癥[7]。因大量攝入富含嘌呤的食物,或因部分酶缺陷等原因導致尿酸合成增加,或因腎臟排泄尿酸減少后引起單鈉尿酸鹽沉積于滑膜、軟骨及關節周圍,引起多種炎癥細胞因子如白細胞介素-1β(IL-1β)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素-8(IL-8)等誘發炎性反應,進而表現為骨關節周圍急性發作的紅腫熱痛癥狀,其發病急驟,疼痛劇烈難忍,后期可引起慢性關節炎或關節畸形。目前西醫治療痛風尚無完全根治的方法,在痛風關節炎急性發作期,治療以降低血尿酸及消炎止痛為主,以緩解急性期癥狀,減輕關節破壞,常用藥物主要有非甾體抗炎藥、秋水仙堿、糖皮質激素等。西醫治療雖然能控制癥狀,但藥物不良反應較大,不能長期用藥,病情易復發[8]。依托考昔是與阿司匹林同類的非甾體抗炎藥,為選擇性環氧化酶-2抑制劑,對胃黏膜損傷和血小板聚集作用減弱,具有抗炎、鎮痛、解熱的作用。故給予依托考昔片120 mg口服,每日1次,連續3 d對癥治療。

痛風屬于“痹證”范疇,又稱“歷節病”“腳氣”。?黃帝內經?云:“風、寒、濕三氣雜至,合而為痹也。”明·張景岳?景岳全書·腳氣?認為:“外是陰寒水濕,今濕邪襲人皮肉筋脈;內由平素肥甘過度,濕壅下焦,寒與濕邪相結郁而化熱,停留肌膚……病變部位紅腫潮熱,久則蝕骨。”現代多數醫家認為痛風的病機為本虛標實,即因平素嗜食肥甘厚味、飲酒過多、勞累過度、七情內傷等導致脾腎功能失調,人體氣機不利,升降失調,水液代謝輸布障礙,津液布化失常而為痰、為瘀,最終形成痰瘀互病。痰濕凝聚于血脈中,與血相合而成瘀濁,久病郁而化熱。人體正氣不足時,復感風寒濕邪,與熱相搏,濕熱病邪流注關節,故見關節紅腫,甚至潰破。此案例患者平素嗜食肥甘厚味,飲酒偏多,濕熱內蘊,又因劇烈運動,汗出冒風,正氣虧虛,濕熱病邪纏綿留戀,流注關節而發病。故辨病辨證屬于痹證(濕熱蘊結證),治以清熱利濕、活血通絡,故選用四妙散加減治療。

3 小結與展望

隨著生活水平的提高,痛風的發病率逐年上升,該病同時也是一種進展性疾病。若長期得不到控制,病情反復發作,最終會出現痛風石、關節畸形而使關節功能失用,嚴重影響患者的生活質量。控制痛風性關節炎的急性發作是治療該病的目標之一,痛風的治療包括藥物治療、飲食控制、物理治療,嚴重時須手術治療。藥物治療是目前治療痛風的常用方法。急性期采用秋水仙堿、非甾體抗炎藥及糖皮質激素,慢性期采用促尿酸排泄藥和抑尿酸生成藥,這些藥物起效較快但不良反應較多[9]。

中醫治療痛風經驗豐富,如清熱化濕的四妙散、散寒祛風的烏頭湯、除濕化痰的薏苡仁湯等方劑,臨床使用廣泛[10]。近年來,采用中西醫結合治療急性痛風性關節炎在臨床中取得了較好的療效。李培豪等[11]運用白虎加桂枝湯治療急性痛風性關節炎在降低血尿酸方面明顯優于西醫常規基礎治療,且不良反應發生率低。胡青等[12]應用四妙白虎湯加減結合秋水仙堿片治療濕熱蘊結型急性痛風性關節炎,可明顯緩解關節疼痛等局部癥狀,抑制炎性反應,顯著降低血尿酸水平,且安全性高。

3.1 選用四妙散治療該病的思路探討 根據患者膝關節疼痛、屈伸受限的臨床表現,加之該患者具有起病急、病程短、疼痛重的特點,該病歸屬中醫“痹證”范疇,證屬濕熱下注、經絡痹阻。分析其成因,該病發病的關鍵在于飲食不節,臟腑功能失調。如嗜食膏粱厚味或飲酒偏多,損傷脾胃,脾失健運,濕濁內生,濕濁化熱,流注關節、肌肉、筋骨,阻滯經絡,閉阻經脈,出現關節疼痛,治療方法應以清熱祛濕通絡為主,選用四妙散加味治療。

四妙散出自張秉成的?成方便讀?,由黃柏、蒼術、薏苡仁、牛膝組成,具有清熱利濕、舒筋通絡的功效,是治療下焦濕熱之良方。蒼術燥濕健脾,祛風散寒,是燥濕健脾之要藥。黃柏清熱燥濕,瀉火除蒸,清下焦濕熱,能夠降低血尿酸,減輕腎臟損害,保護腎功能[13]。現代藥理研究發現,薏苡仁具有解熱、鎮痛、鎮靜、抗炎的作用[14]。張明發等[15]認為薏苡仁緩解疼痛及炎性反應的有效成分為薏苡素,其作用機制可能與薏苡仁抑制前列腺素、一氧化氮、過氧化物及炎癥因子的合成有關。茯苓配生、炒薏苡仁健脾祛濕。木瓜配生薏苡仁利水滲濕消腫。牛膝利水通淋,引藥下行,現代藥理研究發現牛膝可以加快脂質及嘌呤的代謝,達到降脂、降血尿酸、消除蛋白尿的作用[16]。滑石、萆薢利濕泄濁。忍冬藤、木瓜祛風除濕,活血通絡。芍藥配甘草酸甘化陰,緩急止痛。全方合用,共奏清熱利濕、健脾泄濁之功。

3.2 依托考昔對急性痛風性關節炎的治療作用與機制 依托考昔是一種非甾體抗炎藥、選擇性環氧化酶-2抑制藥,具有抗炎、鎮痛、解熱作用。本品用于口服,可與食物同服或單服,推薦劑量為120 mg,每日1次,適用于急性發作期,最長治療時間8 d。上述劑量是最大推薦劑量,因為心血管危險性會隨選擇性環氧化酶-2抑制藥劑量的升高和用藥時間的延長而增加,故肝腎功能不全患者慎用或禁用,對伴有明顯心血管事件危險因素的患者,如高血壓病、高脂血癥、糖尿病等,必須慎重考慮后才能使用本品治療[17]。依托考昔沒有抑制血小板聚集的作用,所以不能停止抗血小板治療。本品可以與預防心血管事件的小劑量阿司匹林同時應用,但胃腸道潰瘍或其他并發癥發生率比單獨使用時增加。此外,依托考昔可掩蓋感染發熱的體征,正在進行抗感染治療的患者使用本品時要注意。

3.3 展望 中西醫結合、中西醫并重是今后醫療發展的重心,張錫純的阿司匹林法仍可沿用,可緩解患者的痛苦,但非甾體抗炎藥的不良反應也是不容忽視的,我們應該去粗取精,急性期合理采用非甾體抗炎藥,同時配合中藥經方從根本上防治痛風的發生與進展。中醫藥治療痛風療效肯定,值得進一步深入研究,但也存在對痛風病因病機的認知缺乏共識、辨證分型較難統一等問題;缺乏多樣本、大數據臨床研究報道,多數研究選取樣本少,治療結果的可靠性存在一定偏差。總之,中西醫結合治療痛風性關節炎具有較大的發展潛力,有望成為標本兼顧、安全有效、簡單便捷的治療方法。