當代中醫婦科名家學術思想淺析

李 松

(北京燕化醫院,北京 102500)

在中醫發展的歷史長河中,衍生了不同有鮮明特色的學術流派,其中中醫婦科各流派的形成對中醫的發展作出了巨大貢獻。當代婦科領域具有代表性的中醫名家們如謝劍南、楊家林、徐升陽、柴嵩巖、蔡小蓀、朱南孫、王子瑜、王成榮、夏桂成等,在診病方法、辨證思路及遣方用藥等方面均有其各自鮮明的特點,在臨證中,各中醫名家的學術思想又存在一定的共通之處。現列舉并淺析承擔國家名醫傳承項目的15位中醫婦科名家的學術思想,通過歸納總結,探究各名家學術思想之間的關聯性與交融性,博采眾長,以便更好地指導臨床實踐。

1 當代中醫婦科名家的學術特點

謝劍南教授主張從瘀論治原發性痛經,其弟子匡繼林教授總結謝劍南教授治療痛經從肝郁氣滯、氣虛血瘀、寒邪凝滯3個方向入手,瘀而不通則行經腹痛,治宜行氣、益氣、溫經,以祛瘀止痛為本[1]。謝劍南教授亦認為“瘀”是盆腔炎性疾病的根本病機,治療該病從腎虛血瘀、濕熱蘊結、氣滯血瘀、寒濕阻滯及氣虛血瘀入手,以活血化瘀為本[2]。此外,謝劍南教授認為在女子月經和孕育過程中,腎的作用為重中之重,腎虛沖任失調,胞內失養導致不孕及月經不調,在調理時應注重填補腎精,使內分泌平衡,則胎孕及月經暢達[3]。

徐升陽教授認為“少腹蓄瘀”既是子宮腺肌癥痛經的致病因素,亦是其發病機制,指出婦人經期或產后由于情志因素、飲食不潔或感受寒涼等,致血液妄行,血不能正常排出體外而積阻于少腹,即形成瘀血,故治療以逐瘀通絡為大法[6]。對于不孕癥,徐升陽教授認為腎陰陽失衡導致精氣化生無源,沖任失調失養,故孕育功能失常,因此治療的根本首先是補腎,首要之法是溫陽;其次,女子以血為本,以肝為先天,若肝氣不疏則氣滯,氣滯不行則血瘀,胞內瘀阻繼而不孕,所以養血柔肝亦尤為重要[7]。

柴嵩巖教授[8]重視氣化理論,提倡在女性生理和病理狀態時要觀察氣化功能的變化規律,從此角度對婦科疾病加以辨證施治。柴嵩巖教授認為腎在月經的生理過程中具有主導作用,同時月經的正常與否與五臟功能密切相關。閉經主要由于腎氣不足,失于推動,導致血虛或血瘀而發病,推崇女子“陰常不足”的理論思想,即因先天、飲食、社會、生理病理等因素,導致血海匱乏無源,而發為閉經[9]。在治療方面,因金水相生,補肺金能助腎水滋生,使腎氣得固,故主張在養血調經的同時,調氣機、補肺氣也尤為重要[9]。柴嵩巖教授治療婦人崩漏,認為熱、虛、瘀是其根本病機,熱盛傷陰,加之女子陰常不足,故沖任受擾發為崩漏,或腎虛失于溫煦,脾虛不統血液,導致藏泄統攝失司,沖任不固而發崩漏,亦或氣機不暢,沖任受阻,經血離經而發為崩漏[10]。

蔡小蓀先生認為不孕癥是因腎陽不足,失于溫煦,腎陰亦不得陽助,故卵子失于溫煦而無子,因此補腎填精是關鍵,而對月經的周期性調治亦是保障女性成功孕育的重要環節[11]。陳旦平教授[12]總結蔡小蓀先生治療婦科疾病以調腎為本,認為婦科炎癥日久成瘀而損及腎,治應以扶正祛邪為法;崩漏的病機是陰陽失調,治宜“求因為主,止血為輔”;帶下病因其位置走向亦與肝、腎關系密切;產后病多因虛或瘀為主,致沖任損傷而發,故補虛祛瘀為本;更年期綜合征的關鍵因素是腎陰虛而致心肝火旺,故治宜滋腎清心。

朱南孫教授認為輸卵管阻塞引起的不孕癥,其根本病機是濕熱和血瘀阻滯胞宮,氣機阻遏而發病,但其根本在于肝腎虧虛、沖任不調,故治療上先化濕熱血瘀,后滋肝補腎,是以能有子[13]。朱南孫教授認為痛經的形成與行經期間沖任不調產生的瘀血關系密切,因瘀而阻,不通則痛,故治療以活血化瘀為主,同時強調要根據病程的長短及體質的強弱而確定先扶正或先祛邪[14]。對于慢性盆腔炎,朱南孫教授認為發病機制為濕熱蘊結、沖任阻滯及肝腎不足,為本虛標實之證,其中濕熱蘊結與沖任邪阻是主要發病機制,故治療上主張先清后補,以祛邪為首要[15]。

王子瑜教授在治療婦科疾病時提出了“調肝腎”的觀點,其重視肝在婦科疾病中的重要性,強調“肝為沖脈之本”,認為月經病的調理除“腎氣盛”外,任脈與沖脈的協調也是非常重要的,而肝在沖任二脈的通調過程中具有重要作用,因此提出治療婦科病六法,即疏肝解郁法、疏肝清熱法、健脾柔肝法、滋腎養肝法、溫腎暖肝法、補肝腎固胎法[16]。王子瑜教授認為腎氣衰、沖任虧虛致精血不足為更年期綜合征發病的根本,強調治宜“虛則補之”;對于產后身體疼痛者,其認為是產后血虛加之感受外邪,致經絡瘀阻而發,故治療宜益氣養血、通絡止痛;對于附件炎,其認為是由肝郁和濕熱致病,治宜疏肝解郁、清熱利濕[17]。

王成榮教授在長期婦科診療經驗中提出了“沖任虛瘀”理論,認為陽明氣衰,故血行漸緩,繼而趨于停滯為瘀[18]。“沖任虛瘀”理論對于多種婦科疾病的成因機制均有充分的解釋,符合中醫理論和科學依據。對于婦科腹痛,王成榮教授認為應從肝郁氣滯、肝旺脾虛、火熱瘀結3個方面論治[19]。王成榮教授認為肝為剛臟,肝陽常有余,若腎陰不能滋養肝木,則肝風上動而旺,因此應從肝旺腎虛而辨治更年期綜合征,即水不涵木證[20]。對于不孕癥,王成榮教授將其分為3類,即陰陽失衡、月經失調、地道不通,治療應以和血、調經、通絡為原則辨證施治[21]。

夏桂成教授提出了“調整月經周期節律法”,認為調整周期的節律能夠更好地調經,其善于在實踐中總結婦科疾病的規律和經驗,強調以補腎調周為基本方法,結合臨床辨證施治[22]。夏桂成教授主張“心-腎-子宮軸”理論,認為月經病與心、腎密切相關,心、腎為核心,心為主導,心不靜則腎不實,故補腎時應先調心,心腎相交,則天癸至,月經正常[23]。另外,夏桂成教授治療月經病注重對氣機的調節,認為女性氣機升降調暢是月經正常的重要因素,且在月經周期過程中,體內陰陽的消長蘊含了動靜與氣機升降相結合的形式,故在月經周期性治療過程中,藥物的選擇與應用也結合了動靜升降的規律[24]。

楊宗孟教授認為女性生理功能正常與否與腎的關系較為密切,強調腎是生殖的根本,提出“婦女疾患皆賴腎虛”之說,創立“諸證皆從腎治”的思想,重視對腎的滋、補、溫、養,其治療總以調腎之陰陽為法,兼健脾疏肝[25]。對于崩漏,楊宗孟教授主張在出血階段以止血為主,而在止血后,要以對月經周期的調治為要[26]。楊宗孟教授亦強調辨證的重要性,崇尚“主病條目附識”,如在卵巢早衰等疾病的診治中,將辨證與辨病相結合[27]。此外,楊宗孟教授將?黃帝內經?中“神機”“氣立”學說應用于婦科疾病的診治,強調神機、氣立的失調是疾病發生的根本機制,注重調和人體的生命活動與其外在環境的協調平衡,以指導臨床[28]。

許潤三教授診治婦科疾病過程中注重病證結合,溫經活血,調補沖任。許潤三教授認為卵巢早衰產生的根本是腎虛,強調補腎法應用于治療過程的始終,而治療的同時要兼顧肝、脾[29]。對于崩漏,許潤三教授認為其病機是肝腎調節功能失常,應以調補肝腎為主,但應本于“急則塞流以止血,緩則澄源以固本”之法醫治[30],強調辨證的重要性;在炭類藥物的應用方面,提出收斂止血之炭類藥應在辨證基礎上適度使用,唯恐有閉門留瘀之后果。在盆腔炎的理解上,許潤三教授認為瘀血不但是疾病本身的病理產物,同時也是導致疾病發生的病機,而易發盆腔瘀血的原因也與女性盆腔復雜的生理結構特點相關[31]。此外,許潤三教授通過血液流變學檢測發現,患者的血液均有凝滯等瘀血狀態的改變,因此其主張“溫經活血,辨證施治”是治療盆腔炎的法門[31]。

雖然工作重塑理論初創時選取了基層藍領和技術工人為案例，但之后的大量研究驗證了該理論在不同職業中的普適性，樣本涵蓋不同國籍、行業、年齡和職業。其中多職業、混齡、多學歷背景的混合型樣本，以及面向知識工作者群體(如高學歷人群、專業技術服務人員、教師和學者等)的樣本比例均超過了35%。從作者和樣本的地區分布看，北歐是工作重塑研究的主要發源地，北美和亞洲也是除歐洲之外的重要地區，其次是亞洲。

丁啟后教授提出“陰血留存論”和“解郁化滯論”等學術思想,主張“留得一分陰血,尚存一分生機”“祛除一分郁滯,調和一分氣血”[32],強調婦女多“陰血虧虛”,“傷陰耗血”是婦科疾病的特點,并認為“婦人多郁”,故其在早年行醫時,創立了固護陰血六法及解郁化滯五法[33]。其弟子丁麗仙將其學術思想運用于閉經、痛經、眼瞼抽搐等疾病的臨床治療中,療效顯著[33]。另外,丁啟后教授治療多囊卵巢綜合征的用藥具有兩個特點,一是遵循古方但不拘泥于古方;二是對經驗方進行靈活運用,其選方用藥往往在治療月經病、不孕癥、卵巢早衰等其他婦科疾病時也取得滿意療效[34]。

徐志華教授推崇“瘀血學說”,認為瘀血形成的原因有很多,但都不離氣血之變化,在治療方面主張以活血化瘀為法,具體以化瘀調經、化瘀止痛和化瘀消癥為主[35]。徐志華教授認為“婦人以氣血流暢為貴”,重視對氣血的調理,對于月經病的治療,提倡“逐瘀為主,攻補兼施”的治療要訣,以桃紅四物湯和八珍湯辨證靈活運用,做到病證結合,方藥應證而變[36]。對于輸卵管阻塞性不孕癥,徐志華教授認為“瘀”的因素是主導,臨證時將化瘀大法貫穿始終,將清熱、利濕、行氣、補腎等方法運用于治療中[37]。

鄭惠芳教授擅用健脾的思想治療婦科疾病,推崇李東垣“土為萬物之母,善治病者,唯在調和脾胃,滋其化源”理論,認為脾是氣血生化之源,而女子經、帶、胎、產等均要依賴氣血的推動與化生,在此基礎上,鄭惠芳教授提出了“健脾四有”之法,即補中有行、補中有升、補中有溫、補中有清[38]。對于崩漏,鄭惠芳教授善于審病求因,將其病機歸納為脾腎虧虛、氣血不調、沖任不固,治療主張以“復舊固本調經”為法辨證施治[39]。鄭惠芳教授靈活運用桂枝茯苓丸加減治療月經病、產后病、盆腔炎及癥瘕痞塊等多種婦科疾病[40],體現了審病求因、辨證論治及選方用藥的高度靈活。

李維賢教授治療婦科疾病強調審“因”而治本,注重對疾病的發病原因和根本原因進行探究及用藥[41]。李維賢教授在治療婦科疾病過程中注重對脾、腎的調理,強調“察病者必先察胃氣,脾胃氣虛者,益氣健脾;脾胃虛寒者,溫中祛寒;濕濁中阻者,化濕和中”的診療思路[42]。李維賢教授總結宮寒不孕主要由脾虛、腎虛及外感寒涼而致,主張治療原則有三,即溫經通絡以除沉疴,溫腎健脾以固根本,益氣養血以助孕育[43],體現了辨病與辨證的高度結合。

2 名家思想共性探識

2.1 重視“調肝腎” 各名家均重視對肝腎的調理。腎是沖任的本源,腎封藏精氣,對人體生殖起著主要的作用,腎氣與腎精充盛,則女性的生理功能正常,若腎氣不足,腎精虛少,則腎不能很好地發揮正常的生理功能,日久血海不足,進而胞宮失養,沖任失調而發病。如柴嵩巖教授在古人“腎生最先”“腎足最遲”“腎衰最早”的觀點上,從辨證整體觀出發提出了“腎最需護”的學術思想[44],體現了“腎氣”在女性生理作用方面的本質。徐升陽教授注重以“補腎化瘀、溫腎祛寒、平衡陰陽”之法治療不孕癥,強調補腎養血為調理沖任之本,而化瘀消積為標本同治之理,陰陽平衡則生機可復[45]。女子以血為本,肝主疏泄和藏血,若肝血匱乏,日久肝郁化火,則疏泄失常,如?校注婦人良方?曰:“血氣宜行,其神自清,月水如期,血凝成孕。”其意為女子的月事、胎產等生理功能,與氣血的流暢密切相關,故保障肝氣的調暢、維系肝血的充足對女性非常重要。蔡小蓀教授指出肝為風木之臟,以氣為用,又藏血為沖任所系,肝氣調和則血脈流通,推崇調經注重肝、脾、腎理論[46]。朱南孫教授強調婦科疾病與肝腎的關系較為密切,沖脈屬肝,任脈屬腎,認為“肝腎乃沖任之本”,故“治肝必及腎,益腎需疏肝”,表達了治療婦科疾病過程中對肝腎的重視[47]。肝腎同源,精血互化,腎精即可化生為肝血,肝血又能促進腎精滿溢,故在婦科疾病的診療中對肝腎的調理尤為重要。

2.2 重視“和氣血” 各名家均注重對氣血的調理,重視氣的推動作用和血的濡養及載氣作用。氣能行血,亦可攝血,順暢的氣機不但可以幫助推動血液在體內的運行,同時又可使血液在脈道中運行而不會妄行溢出脈外,從而有利于女子生理功能的正常發揮。血為氣之母,血的充盈可營養氣機,促進氣的生成與循行順暢,為女子生理功能的正常發揮提供保障。若氣機不暢,則見血行凝滯,或迫血妄行,若血虛失養,則氣亦虛損,推動無源,失于統攝,疾病易現。王子瑜教授認為虛、瘀是產后病的病理基礎,其中虛者為氣血虧虛,筋脈關節失于濡養,營衛失調,腠理不密,故易感風寒濕邪,因此使氣血調和是治療產后病之根本[48]。夏桂成教授在治療排卵障礙性不孕癥的過程中,強調經間期屬重陰必陽,為易受孕階段,而陰陽互根,陰分難以“重”,與陽的不足亦相關,故應以調氣血為重,用藥不僅滋陰養血以提高重陰的水平,也需使用一定的活血化瘀藥,以促進氣血調和[49]。楊家林教授認為沖任之盈虧與臟腑氣血之盛衰有關,肝血充足,腎氣充沛,脾氣健運,氣血生化有源,則天癸盛,氣血和,沖任調,諸疾得療[50]。各名家多次強調“女科不離氣血”之說,診療過程中以氣血和為本,以氣血通調為順,保障氣血流暢平和,是婦科疾病診治的重要法門。

2.3 重視“治病求本,病證結合” 疾病的發生發展是多種因素綜合作用的過程,名家大師們診病多審因求本,本即陰陽,診病論治必求其陰陽之所在而論之,對疾病的理解,能抓住其主要矛盾,辨清主次矛盾之間的關系,進而更有效地進行診治。在診病過程中,疾病反映的外在表現即為癥狀,引起疾病發生的因素即為病因,許多疾病的外在表現是相同的,但因為導致發病的病因病機不同,故疾病的性質有所不同。丁啟后教授治療卵巢功能減退和卵巢功能未健全兩種本質不同但病證相同的無排卵功能失調性子宮出血患者,前者以后天補先天,以縮短經期、減少月經量為目的,后者以補養肝腎、充盈天癸為根本,其澄源復舊法各異,體現了治病求本、病證結合的診療經驗[51]。許潤三教授在辨病與辨證結合的基礎上,進一步提出了“方證結合”的思想,其針對復雜的病例能夠快速準確地辨證遣方用藥,并取得滿意的療效,將“病證結合,治病求本”的思想進一步擴展,體現了中醫辨證論治的精髓[52]。楊宗孟教授注重辨證為本,崇尚?望診遵經?中“主病條目附識”,不拘泥于“有定之病、證”,強調臨證要辨證求因,因人而異,注重辨證與辨病的結合[53]。名家大師們在臨證中將辨病與辨證相結合,對于相同或不同的疾病能夠靈活辨其相同或不同的病因、病性及病位,以此進行精準有效的選方用藥,充分體現了名家大師們對“同病異治、異病同治”的理解與運用。

3 小結

當代婦科名家們獨具鮮明特色的學術思想是中華醫學的瑰寶,體現了在中醫婦科領域中的獨特性,是當代中醫婦科醫學較高水平的代表。本文通過歸納總結,發現名醫們的學術思想又兼具一定的共同特征,亦表明當代婦科領域內的普遍性,是當代乃至未來中醫婦科醫學發展規律的體現。本文通過對當代婦科名家學術思想進行分析,發現婦科名家們對肝腎和氣血的注重在婦科疾病的診療中占據主導作用,是治療婦科疾病需要抓住的矛盾主要方面。此外,在診療過程中抓疾病本源,將辨病與辨證相結合,體現了婦科名家們扎實的學術理論基礎與豐富的臨床診療經驗;對婦科名家診療思想共同特點的探究過程,是傳承中醫婦科理論體系及臨床實踐技能的必要途徑,是進一步提升臨床醫師能力的重要環節,是中醫婦科學發展進步的需要。