李偉莉治療絕經前后諸證臨床經驗

江秀秀,李偉莉

(1.安徽中醫藥大學,安徽 合肥 230038;2.安徽中醫藥大學第一附屬醫院,安徽 合肥 230031)

絕經前后諸證指婦女在絕經期前后,伴隨月經紊亂或絕經出現的烘熱汗出、眩暈耳鳴、心悸失眠、情志不寧、面浮肢腫、腰背酸楚等癥狀[1],即現代醫學的圍絕經期綜合征。中醫古籍中并無相應的病名,根據臨床癥狀,歸于“臟躁”“百合病”“郁證”等范疇。目前,西醫多采用性激素補充療法,藥物禁忌及應用指征多,且長期使用會增加相關腫瘤的患病風險[2]。中醫藥以整體觀念和辨證論治為準則,是一種有效的治療絕經前后諸證的方法。

李偉莉教授,首屆江淮名醫,安徽省名中醫,第6批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師,長期從事中醫婦科臨床及教研工作,臨床治療絕經前后諸證思路嚴謹,療效頗佳,現將李偉莉教授對該病的認識及診治經驗總結如下。

1 病因病機

對于該病的病因病機,李偉莉教授總結先賢的理論,結合自身臨證經驗,認為絕經前后諸證與肝、腎密不可分,以腎虛天癸竭為本,精血枯衰,肝失條達,郁而不暢,最終導致臟腑失調,陰陽失衡,病理產物蓄積,諸癥叢生,實為本虛標實之證。

1.1 腎虛為本,精血衰微 ?素問·上古天真論?云:“帝曰:有其年已老而有子者何也?岐伯曰:此其天壽過度,氣脈常通,而腎氣有余也。”由此可見,腎氣盛衰是影響人體生殖與衰老的一個重要因素,女性絕經前后,腎氣、精氣逐漸衰退,生殖功能逐漸喪失,出現腰膝酸軟、月經紊亂、頭暈耳鳴等腎虛諸癥[3]。腎虛是導致絕經前后諸證的主要原因[4]。李偉莉教授強調,腎中精氣充盛,蓄養天癸,沖任氣血調暢,血海滿溢,下注胞宮,則月經按時來潮。腎精化生腎氣,腎氣推動機體正常的生理活動,七七之年,腎中精氣不足是人體生長衰老的自然規律,若多產房勞,數脫于血,或藥食不當,或久病,則暗耗精血,致絕經前后出現月經紊亂、烘熱汗出等癥。

1.2 肝郁為始,沖任失調 “女子以肝為先天”,蓋因肝藏血,主血海,肝血充盈,沖任得養,而沖任起于胞中,通于肝,與女子月經來潮息息相關。肝主疏泄,肝為木臟屬陽,腎主藏精,腎為水臟屬陰,腎精涵養肝木,使陰血充盈,肝陽不亢,沖任調和,經水如常;精藏于腎,有賴于肝血的滋養,使天癸不絕,經水不斷。肝郁既是疾病之始,又是疾病進展的重要因素,肝郁氣機失調,影響氣血津液運行,機體陰陽失衡,心、肝、脾、腎皆受其擾而發為該病[5]。現代女性生活節奏快,飲食睡眠不規律,處于絕經前后階段的婦女又歷經數十年的經孕產史等傷精耗血之虞[6],肝血素虧,血不養神,肝氣疏泄失常,腎封藏失職,沖任阻滯不暢,經水紊亂,諸多不適應時而生,日久則郁而化熱,陰不斂陽,出現五心煩熱、頭暈耳鳴等癥狀。

1.3 臟腑失調,病理產物蓄積 五臟之中,腎衰獨早,常累及其他臟腑[7]。若下焦腎水不能涼潤心火,心火偏亢,致心煩不寧,夜寐不安;若腎氣、腎陽不能溫煦蒸化脾陽,脾土失司,水液停聚,痰濁內生;肝藏血失常,脾統血失調,心氣推動血液運行失衡,則致瘀血化生,臨證多見患者低熱久不消退,舌有瘀點、瘀斑;性格內向,郁郁寡歡,或焦慮易怒,肝木失其條達,氣行不暢,氣郁日久化火,煉液成痰,痰濕、瘀血等病理產物不能正常排出體外,積滯于內[8];各種病理產物蓄積,相互影響,病機變化復雜,李偉莉教授指出臨證須抓住疾病本質,辨清陰陽屬性。

2 辨證論治

2.1 補腎疏肝,水木調和 婦人情志不疏,肝氣郁結,氣機不調,血行不暢,先后天不足致腎精虧損,腎虛則天癸無源,肝郁則沖任不暢,出現腎虛肝郁癥狀。李偉莉教授強調補腎疏肝之法重在把握“虛則補其母,實則瀉其子”,臨證多以枸杞子、制何首烏、熟地黃益腎填精,配伍柴胡、醋香附、郁金、玫瑰花、月季花等疏肝理氣。枸杞子色赤入血分,柔潤多液,補養精血。制何首烏不寒不燥,專入于腎,補養真陰效果佳。熟地黃入少陰腎精,為陰分之藥,益陰養血,填精益髓,適宜精髓耗竭、腎水干涸之病機。柴胡入肝、膽經,疏肝解郁,宣暢氣血;香附調血中之氣,上行胸膈,外達皮膚,不燥不散,同時不忘配伍養血斂陰之白芍,以護營血,柔肝體。若屬于肝郁輕癥,無明顯情志改變者,以郁金、玫瑰花、月季花疏調肝氣,而無耗氣傷陰之弊。

2.2 清養為要,平衡陰陽 婦女憂思難寐,精血耗傷日久,腎陰本虧,水不涵木,肝血暗耗,子病犯母,腎陰虧甚,如此形成惡性循環,肝腎陰虛,日久虛火益甚。李偉莉教授強調,肝體陰而用陽,而補肝腎陰之藥往往滋膩不利肝氣,且滋膩之品易礙脾,故臨證多選擇甘寒清潤之品,常用百合甘麥大棗湯清養肝腎,鎮靜安神。方中百合、甘草寧神益智,甘寒清潤不膩,清心和百脈。生地黃、麥冬、知母益陰養腎,其中生地黃甘寒,涼而不滯,補益腎水真陰之不足;麥冬養陰潤燥,清心除煩;知母清熱瀉火,與百合相伍,一潤一清,一補一瀉,寧心安神;茯神、酸棗仁、合歡皮益智,養肝寧神;龍骨、牡蠣、珍珠母重鎮安神,龍骨潛上越之浮陽,牡蠣攝下陷之沉陽;五味子益腎養心,斂陰止汗。若虛火灼熱,加梔子、黃連清熱除煩。

2.3 溫養肝腎,沖任不寒 ?中藏經?言:“陽者生之本。”陽氣者,乃化生精血、津液的本源[9]。李偉莉教授注重固護患者的陽氣,圍絕經期女性雖多見陰虛燥熱,但仍不能忽視養陽。現代女性常常不注意保護自身陽氣,如夏天恣食生冷之品,為減肥而妄吃瀉藥,或醫者不慎妄投苦寒之藥,皆傷及腎陽,導致命門火衰,虛寒內生,臟腑沖任不得溫養。因此,臨證多用仙茅、巴戟天、杜仲、續斷等溫補肝腎。仙茅甘溫,入肝、腎經,補肝腎,益精氣,功專補火,助陽暖精。巴戟天甘溫,補助元陽,溫而不熱,暖肝益腎水。杜仲甘溫能補,微辛能潤,雖溫不助火,善于補下焦之虛。續斷苦辛,入肝、腎經,苦能堅腎,辛能潤腎,與杜仲相須同用,通血脈,固沖任。現代藥理研究表明,續斷可促進成骨細胞的增殖和分化[10],杜仲可影響激素分泌及細胞因子的表達,改善圍絕經期婦女的骨質疏松癥狀[11]。若患者寒甚,四肢、腰腹冰涼,口唇青白,加附子、肉桂扶陽,通血分寒滯。

2.4 補虛不忘瀉實 絕經前后階段的女性以腎衰為本,久則諸臟功能失調,氣郁、痰阻、瘀血形成,體內病理產物蓄積。治療須標本兼顧,行氣解郁,化痰逐瘀,補虛瀉實。臨床多見患者胸膈滿悶、咽中如有異物梗阻、舌見瘀點瘀斑等,常用半夏厚樸湯、血府逐瘀湯等隨癥加減。若出現痰火郁結、胸肋疼痛者,加黛蛤散、海浮石清泄痰熱;若痰竄經絡、肢體麻木者,加膽南星、旋覆花祛風消痰;若肌膚甲錯、面目黧黑者,加大黃、土鱉蟲破血逐瘀;若面目水腫、小便不利者,加車前子、澤瀉利水通淋。

3 綜合調理是善后之關鍵

圍絕經期是女性必經的一個階段,此時女性體內激素缺乏,心理、社會、環境多方面因素都影響著疾病的發生發展[12],除藥物調攝外,更須重視輔助治療,綜合調理。在進入圍絕經期前預防“未病”,關注患者心理健康,就診時耐心詢問,運用專業知識引導患者緩解焦慮、抑郁的情緒,養成健康、向上、樂觀的心態;鼓勵患者適當鍛煉,增強體質,增強免疫力,形成良好的作息習慣,順應四時陰陽;重視飲食的作用,注重調護脾胃功能,加強營養,增加優質蛋白、維生素、鈣的攝入,陰虛者少食牛、羊肉等溫燥食物,陽虛者慎食生冷、寒涼之物,飲食營養均衡,先后天同時調養,可幫助女性平穩渡過這一特殊階段。

4 驗案舉隅

患者,女,49歲,2021年1月26日初診。主訴:頭暈目眩、失眠1年余。患者訴頭暈目眩、失眠、烘熱汗出1年余。患者既往月經規則,13歲月經初潮,月經周期為30 d,近1年常感覺頭暈目眩,失眠,面部烘熱汗出,伴月經紊亂,未重視。刻下癥:頭暈目眩,失眠盜汗,急躁易怒,五心煩熱,舌紅,苔薄白,脈弦細。中醫診斷:絕經前后諸證,屬肝腎虧虛證。治宜清養肝腎,鎮靜安神。給予百合甘麥大棗湯加減。處方:百合10 g,麥冬10 g,生地黃10 g,龍骨15 g(先煎),牡蠣15 g(先煎),珍珠母10 g(先煎),酸棗仁15 g,茯神10 g,合歡皮10 g,浮小麥20 g,五味子5 g,大棗10 g,炙甘草6 g。14劑,每日1劑,水煎服。

2021年2月10日二診:患者仍感頭暈,失眠及面部烘熱癥狀稍減,晨起面稍腫,飲食可,舌紅,苔薄白,脈細。繼續給予原方治療,加澤瀉15 g以利水滲濕。14劑,每日1劑,水煎服。

2021年2月25日三診:患者諸癥漸緩,夜寐時醒,神清,飲食調,舌紅,苔薄白,脈細。處方:百合10 g,麥冬10 g,生地黃10 g,龍骨15 g(先煎),牡蠣15 g(先煎),酸棗仁15 g,茯神10 g,合歡皮10 g,浮小麥15 g,五味子5 g,大棗10 g,炙甘草6 g。7劑,每日1劑,水煎服。

按語:該患者年至七七,肝腎陰虛,沖任氣血失調,則月經紊亂;陰血不能上榮頭目,故頭暈目眩,陰不斂陽,虛陽上犯,頭面烘熱,失眠盜汗,五心煩熱,且舌脈皆為肝腎陰虛之象,故以百合甘麥大棗湯清養肝腎,養血寧心,待取效后,再隨癥加減。

5 小結

圍絕經期女性由于體內性激素減少而產生一系列臨床癥狀,嚴重影響其生活質量,損害患者的身心健康。目前我國老齡化現象日益加重,預示出現絕經前后諸證的女性數量逐漸增多,而中醫藥治療該病療效顯著,值得臨床推廣。