中樞神經系統感染中醫病名的探討*

江澤平 袁 方 杜振萍 盧鴻基 馬朝暉 盧愛麗 李惠平 王立新，3△

（1.廣州中醫藥大學，廣東 廣州 510120；2.廣東省中醫院，廣東 廣州 510120；3.廣東省中醫急癥研究重點實驗室，廣東 廣州 510120）

中樞神經系統感染（CNSI）是指各種生物性病原體，包括病毒、細菌、真菌、螺旋體、寄生蟲、立克次體和朊蛋白等侵犯中樞神經系統實質、被膜及血管等部位，從而出現急性或慢性炎癥（或非炎癥）性反應的一類疾病，其常見臨床表現有發熱、頭痛、嘔吐、癲癇發作、精神和行為異常、人格改變、意識障礙、不同程度的神經功能缺損及腦膜刺激征等［1］。中醫學暫無CNSI的病名，因其臨床癥狀表現復雜多樣，導致中醫病名歸屬繁雜，目前尚無統一的認識。本文從CNSI的臨床表現和中醫病因病機特點的角度出發，結合與傳統溫病的異同，對本病的中醫病名進行探討，提出可以“腦溫病”作為CNSI的中醫病名，現闡述如下。

1 中醫古籍缺乏對CNSI的全面認識

中醫古籍中，并無“中樞神經系統感染”這一病名，但與其臨床癥狀相似的記載，散見于“癇證、痙病、急驚風、疫證、暑溫、暑厥”等病證中。

早在馬王堆漢墓帛書《五十二病方》中就有“癇者，身熱而數驚，頸脊強而腹大”的記載［2］，描述了小兒發熱伴癲癇發作，這可能是最早關于CNSI的記載?！督饏T要略》中論述“病者身熱足寒，頸項強急，惡寒，時頭熱，面赤目赤，獨頭動搖，卒口噤，背反張者，痙病也”［3］。張仲景論述了津傷、外感風寒而致痙病，表現為發熱惡寒、頸強直、牙關緊閉、角弓反張等，與CNSI出現腦膜刺激征、繼發癲癇的臨床表現相似。葉天士在《三時伏氣外感篇》中論述“夏令受熱，昏迷若驚，此為暑厥，即熱氣閉塞孔竅所致”［4］。吳鞠通在《溫病條辨》中說“小兒暑溫，身熱，卒然痙厥，名曰暑癇”［5］，以上為暑熱熾盛、內竄心包、引動肝風而致暑厥、暑癇，表現為發熱、神昏、抽搐等，與CNSI的表現相似。陳杏軒在《杏軒醫案》載“特其驚之作，必由熱盛而成。然有一熱即作者，有熱二、三日而作者，其狀悉皆昏迷搐搦，肢厥咬牙，輕者時昏時醒，重者七日方蘇，極重者至十二朝始轉”［6］，所記載暑風傷及心肝，發為急驚風，所描述癥狀與CNSI的表現相似。余霖《疫疹一得》說“疫證初起，惡寒發熱，頭痛如劈，煩躁語妄，身熱肢冷，舌刺唇焦，上嘔下泄”［7］，所記載疫證火毒充斥內外、氣血兩燔、心神受擾，癥見發熱、頭痛、煩躁、譫語等，與CNSI亦頗相吻合。

古代醫家對以上病證的描述，其主要癥狀包括發熱、頭痛、抽搐、頸項強直、牙關緊閉、角弓反張、昏迷等，與現代醫學CNSI的臨床癥狀頗為相似。古代醫家缺乏病原學專科知識以及中樞神經系統的概念，多認為本病為外邪入里，傷及心包、心、肝等所致，未能認識到CNSI本質，常根據臨床的突出癥狀或體征來認識和診治疾病，未對CNSI形成全面認識。

2 現代中醫對CNSI中醫病名的認識缺乏統一

現有中醫學教材、相關診療指南以及醫家學者對部分CNSI冠以中醫病名，由于CNSI臨床表現復雜多樣，導致其中醫病名歸屬繁雜，缺乏統一的認識。

《中醫內科常見病診療指南·西醫疾病部分》［8］將流行性腦脊髓膜炎歸屬于“春溫”范疇，將流行性乙型腦炎歸屬于“暑溫”“伏暑”范疇?！吨嗅t臨床診療術語：疾病部分》［9］中涉及CNSI的中醫病名有腦癆（4.22）和顱腦癰（4.31）。其中，腦癆對應于中樞神經系統結核病，顱腦癰對應于顱內膿腫。《中醫腦病學》［10］根據CNSI的臨床表現歸屬中醫病名，將結核性腦膜炎歸屬于“癆病、內傷發熱、頭痛、痙證”范疇，將化膿性腦膜炎歸屬于“春溫、風溫，頭痛、痙證”等范疇，將腦蛛網膜炎歸屬于“痙病、頭痛、痿證”等范疇。李昀澤等［11］認為新型隱球菌性腦膜炎應歸屬中醫學“頭痛”“嘔吐”范疇，通過回顧分析臨床資料，探究逐瘀豁痰法在新型隱球菌性腦膜炎治療中的作用。張偉等［12］認為病毒性腦炎應歸屬于“痙病、癇病、中風、驚風”等范疇，設計臨床試驗，研究菖蒲郁金湯聯合大劑量丙種球蛋白治療小兒重癥病毒腦的效果。杜世豪［13］認為中樞神經系統感染性疾病初期有發熱、惡寒、體痛等表證，繼而出現肢體失用、意識障礙等癥狀，可以從“外中風”去認識。任繼學教授［14］診治CNSI多年，根據腦髓募原或脂膜受癆瘵邪毒浸淫發為痙病的特點，創“腦癆痙”病名冠以中樞神經系統結核病，并制定相應的辨治理法方藥。蒲輔周［15］老前輩認為流腦應歸屬于暑溫范疇，創立治療乙腦八法。劉仕昌教授［16］將病毒性腦炎歸于暑濕或伏暑范疇，認為病因多與感受暑濕有關，將病毒炎性腦炎分為三期辨治。

以上有關CNSI中醫病名的歸屬可謂繁雜，大致可分成癥狀學病名和溫病學病名兩大類，如癥狀學病名“內傷發熱、頭痛、嘔吐、痙證、癇病、痿證、中風、驚風”等，如溫病學病名“風溫、春溫、暑溫、暑濕、伏暑”等。然而，這兩種命名方式皆有不妥之處。

CNSI臨床表現復雜多樣且無特異性，若以中醫癥狀學病名予以概括，只能反映CNSI的某個癥狀或階段，不能反映所有臨床癥狀的疊加并存，更無法反映疾病的整個發生發展的過程，比較局限。若以現有溫病學病名命名CNSI，則存在三大不妥：1）CNSI病位在“腦”，其臨床表現有別于常見溫病，現有溫病學病名無法體現其病位在腦的特點；2）若以某個溫病學病名（如風溫）命名CNSI，風溫對應的疾病眾多，如流行性感冒、急性支氣管炎、大葉性肺炎等，以此命名易于與其他疾病相混淆，容易產生疑惑，且無法突出CNSI的特殊性；3）部分醫家學者認可“春溫、暑溫、暑濕”等帶有季節時令的病名作為CNSI的中醫病名，但只有部分CNSI存在季節的高發性，如流腦、乙腦等，多數CNSI無明顯時間相關性，因此以此命名以偏概全，并不合適。

中醫病名是中醫學術體系的重要組成部分，對于傳承和發展中醫是非常重要的。正因于此，有必要為CNSI尋求一個獨立、恰當的中醫病名將其概括。

3 腦溫病可作為CNSI的中醫病名

本文結合CNSI的中醫認識、臨床表現及臨床研究，總結了CNSI兩大特點：病位在腦、歸屬溫病范疇，認為“腦溫病”可以作為CNSI的中醫病名，現闡述如下。

3.1 CNSI病位在腦

中樞神經系統包括腦和脊髓，歸屬于中醫學“腦”的范疇。腦藏于顱內，由髓匯集而成，故又稱“髓?！保瑸樵裰?，生命之主宰。脊髓乃脊椎管內之髓，脊髓與腦相通，與腦髓相交通。《素問·五藏生成篇》云“諸髓者，皆屬于腦”。因此，西醫之腦和脊髓歸屬中醫腦的范疇，故CNSI病位在腦。

3.2 CNSI歸屬溫病范疇

CNSI為生物病原體侵襲人體中樞神經系統，和溫病同屬外感熱病范疇。CNSI起病多見發熱，符合溫病以發熱為主癥的特點。CNSI起病后常迅速出現意識障礙、抽搐、腦膜刺激征、局限性神經損害體征等，符合溫病起病急、傳變快、易內陷生變的特點。中醫學教材［17］、診療指南［8］和不少醫家學者［15-16，18］認為CNSI可歸屬于溫病范疇，治療上多以溫病治療思路辨治。

綜上所述，CNSI病位在腦，可歸屬溫病的范疇，故提出“腦溫病”作為CNSI的中醫病名。腦溫病作為CNSI的中醫病名可以體現其臨床特征：一方面可以體現CNSI屬于中醫學外感性腦病的范疇；另一方面可以體現CNSI溫病的性質和特點，為臨床辨證治療指明一定的方向。然而，CNSI雖歸屬于溫病，但因其具有復雜性、難治性和高危性，臨床表現不同于傳統意義上的溫病，治療法則也大不相同，需與之區分。因此，有必要設立“腦溫病”中醫專科病種，才能更好地適應臨床診療的需要及臨床研究的開展。

4 腦溫病是一類特殊的溫病

不同的溫邪大多具有特定的侵犯部位，根據溫熱病邪侵犯部位不同，有肝瘟、肺瘟之說，如肝瘟對應于急性病毒性肝炎［8］，肺瘟對應于傳染性非典型肺炎［19］。腦溫病雖歸屬于溫病范疇，但因其病位在腦，其起病主癥及演變特征、治療原則等方面有別于傳統溫病，具有特殊性。因此，設立“腦溫病”作為中醫?？撇∶欣谠摬≈嗅t方面的規范診治、精準治療。

4.1 病位特殊

腦溫病和傳統溫病病邪所犯部位不同，腦溫病病邪直中于腦，疾病早期即可見躁狂、淡漠、神昏等意識障礙表現，而傳統溫病出現“神昏”時，已然處于疾病的極期、后期。溫病感邪多從口鼻而入，口鼻之氣外通“天氣”，內通肺胃，故起病常見肺衛熱證或胃腸濕熱證。當病邪由淺入深，由輕加重時，邪熱入心或心包時，引起神明之變，證見神昏、神志異常等。《重訂通俗傷寒論》指出“邪熱內陷包絡，郁蒸津液而為痰，迷漫心孔，即堵其神明出人之竅，其人即妄言妄見，疑鬼疑神，神識昏蒙”［20］，所述即為溫熱內陷、痰濁閉阻心包導致神昏。腦為元神之府，清竅所在，主神明，邪不能犯，犯之則病。腦溫病起病便是病邪直中于腦，擾及神明，郁閉清竅，故早期即可見神昏、譫語，神昏責之于腦，病位特殊，有別于傳統溫病。

4.2 起病主癥及演變特征特殊

傳統溫病起病急驟，以發熱為主癥，且熱勢較高，起病常見肺胃癥狀，而腦溫病可緩慢起病，且起病主癥復雜多樣，具有特殊性。腦溫病起病方式有急性、亞急性和慢性之分。若急性起病者，起病主癥除外發熱，還可見、意識障礙、癇性發作、腦膜刺激征及局限性神經損害體征等癥狀，與溫病皮疹、發斑、發頤等主癥不同。亞急性或慢性起病者，可見低熱或不伴發熱，如隱球菌性腦膜炎大部分呈慢性發病，在診斷前已有癥狀可長達數月，僅半數患者出現發熱［1］；結核性腦膜炎多呈亞急性或慢性起病，初起時有低熱、盜汗、乏力、食欲減退等結核中毒癥狀，病情逐漸發展出現腦實質損害表現，與溫病起病急驟、發熱必備、熱勢較高的特點不同［1］，具有特殊性。

腦溫病前驅期可與傳統溫病相似，一旦病邪入腦，隨即出現神經系統癥狀和體征，伴發腦部并發癥，疾病演變特征與傳統溫病不同，具有特殊性。如病毒性腦炎［1］前驅期可一至數日，表現頭痛、頭暈、肌痛、惡心和嘔吐，以及咽喉痛及全身不適等全身感染癥狀，與傳統溫病起病癥狀相似。一旦病邪入腦，便快速演變，出現發熱、頭痛，意識障礙，精神行為異常和神經功能缺損等，進一步進展可出現昏迷等。重癥患者早期即可出現去皮質或去大腦強直狀態，或伴癲病持續狀態，顱內高壓癥嚴重者可出現腦疝。以上腦溫病演變過程出現的神經系統癥狀、體征和腦病并發癥等，具有復雜性、難治性和高危性，在傳統溫病病程中很少發生，具有特殊性。到了腦溫病后期，患者多遺留癲癇、記憶力下降及神經功能缺損癥狀等，而傳統溫病少見神經系統相關的后遺癥。

4.3 治療原則特殊

腦為元神之府，主神明。腦為嬌臟，至清之地，喜寧靜而惡躁擾，邪不能犯，犯之則病。腦溫病病邪直中于腦，早期即可見神昏、譫語、躁狂、驚厥、抽搐等神識重癥。因此，不同于傳統溫病，腦溫病的治療非常重視“神”的診治，“調神養腦”原則貫穿始終。然而，傳統溫病起病多以肺胃癥狀為主，早期注重祛邪對癥，只當疾病發展到了極期和后期時，如熱入心或心包引起神明之變，才需調神之治。

4.3.1 開竅醒神 腦溫病病邪直中于腦，熱毒內陷、熱閉腦竅，或痰濕濁邪蒙閉腦竅，神明靈機喪失，即可發生竅閉神昏證，當治以開竅醒神，以復神識。開竅醒神法就是通過清解熱毒、開泄痰濁閉阻、通利氣機等，以通竅開閉、蘇醒神識，達到治療竅閉神昏證的目的。邪熱犯腦導致神昏陽閉者常用安宮牛黃丸、紫雪丹、至寶丹等，痰濁內閉而見神昏陰閉者，常用蘇合香丸、玉樞丹等，菖蒲、郁金和遠志是常用的開竅藥。陳忠琳［21］分三步法辨治乙腦神昏，對于溫熱毒邪內陷所致神昏竅閉者，采用清營湯加減，并送服安宮牛黃丸或至寶丹；對于痰濕閉阻所致神昏竅閉者，采用蒿芩清膽湯合菖蒲郁金湯加減，配合蘇合香丸等，取得良好療效。

4.3.2 鎮驚寧神 腦溫病病邪直中于腦，風火痰相結，上沖于腦，擾亂神明，神機失靈，元神失控，當治以鎮驚寧神，以復神機。腦溫病常伴發癲癇，表現為頸項強急、四肢抽搐、口噤戴眼，甚則角弓反張，治療應以鎮驚寧神為則，佐以清熱、豁痰、息風等方法，常用方劑有鎮肝熄風湯、天麻鉤藤飲及羚羊角湯等，常用藥物如朱砂、磁石、龍骨、牡蠣等，取其“重則能鎮”的功效，或如羚羊角、天麻、鉤藤等平肝息風之品，或加蟲類藥如全蝎、蜈蚣、僵蠶、蟬蛻等以息風止痙；神昏肢厥者，加服安宮牛黃丸或至寶丸、紫雪丹以清熱開竅；疼甚或反復發作者。彭勝權教授［22］治療一則病毒性腦炎繼發癲癇驗案，治以安神定驚、清肝瀉火、息風止痙、豁痰順氣為則，以安宮牛黃丸、片仔癀及黃連溫膽湯3方合用，峻藥救治，收效良好。

4.3.3 祛邪安神 腦溫病病邪直中于腦，擾及神明，犯及腦竅，引起腦病諸證，當治以祛邪安神，以復神明。腦溫病常伴頭痛、手足拘急、抽搐、震搖、口眼喎斜等近似外邪襲表癥狀，治療可用解表祛風散邪法，常用方劑有銀翹散、九味羌活湯等。腦溫病神機失用，腸腑傳導失司，腑實與痰熱互結，而成痰熱腑實之證，嚴重者可致竅閉神昏，當以通腑瀉熱。馮倉懷［23］應用通腑清心開竅法治療流行性乙型腦炎40例，在中藥方中加入生大黃以通腑導滯，便秘重者用大承氣湯保留灌腸，取到了較為理想的效果。白春峰等［18］自擬扶正祛邪方治療病毒性腦炎，縮短了臨床癥狀持續時間，降低腦脊液中NSE、S-100、CRP的表達水平，改善了患者腦血流狀態。

5 結 語

目前，CNSI的中醫病名歸屬繁雜，缺乏統一的認識，可分成癥狀學和溫病學病名兩大類范疇，但以這兩大類命名皆有不妥。中醫病名及病種的確立是開展該病高水平中醫臨床研究的基石，如果能將本病的中醫病名統一起來，則會大大提高該病中醫臨床研究的一致性及其治療研究，極大地促進中醫診療標準及指南的制定。本文從CNSI的臨床表現和中醫病因病機特點的角度出發，因其“病位在腦”“歸屬溫病范疇”，故提出“腦溫病”可以作為CNSI的中醫病名。同時還分析了“腦溫病”與傳統溫病在病位、起病主癥及演變特征、治療原則等方面的較大差異，體現了腦溫病的特殊性，明確了需將“腦溫病”作為中醫專科病種與傳統溫病相區分的必要性，以期促進該病中醫臨床研究的開展及辨證診療體系的建立。