《儒門事親》胎產病治法的探究與啟示*

馮妮然 戴永娜 薄文嘉 于志峰

（天津中醫藥大學，天津 301617）

張子和深受劉完素之寒涼攻伐學說影響，在其學術著作《儒門事親》中記載治病主要以汗吐下三法，包括胎產疾病在內，這不僅改變了金元時期崇尚溫補的時代風氣，對于胎產病的臨床發展也具有重要意義。胎產病是孕期和產后諸疾的簡稱，包括不孕癥、妊娠病、小產病、難產病、產后病等病證［1］，病原多與婦女的舊疾及胎產時期體虛或感邪有關。臨床當據這一時期胎易滑易動的生理特點，用藥謹慎，多用補法，少用攻法［2］。

隨著現代社會“倉廩實、衣食足”，生產條件由過去的“坐草風”［2］到如今的產后流程化護理，產婦身體條件得到改善。婦女孕期、產褥期常出現進食滋補過量，呈痰濕質體質的胎產人群增多［3］，甚至部分發展為妊娠期糖尿?。?］。綜合這些因素致產婦因實而發病較以前大大增多，而現代中醫臨床孕產疾病治療手段較為保守?，F通過深入論述張子和關于胎產疾病的治療理論和方法，以期對于“汗吐下”之法理解較為片面，以致運用縮手縮腳，乃至無從用起的現況起到一定的借鑒作用。

1 張從正胎產病理觀

在《儒門事親》中，張氏認為人體發病皆由邪氣所致，病的虛實、長短、輕重皆與邪氣盛衰相關。因此，治病必先攻邪，邪去正安。這個核心思想貫穿于張氏胎產病治療的各個環節中，也是運用汗吐下三法的理論基礎。張氏把病邪分為“天邪”“人邪”“地邪”，其中天邪包含天之六氣，人邪為人之六味，地邪指的是地之六氣，因感邪于人體的上中下，治療時要因勢利導，對應治法為汗法、吐法和下法。

1.1 汗法 汗法最早可以追溯至《黃帝內經》時期，《黃帝內經》中明確記載“其有邪者，漬形以為汗，其在皮者，汗而發之”，這可以視為汗法最早的理論源泉和實踐基礎。不僅如此，汗法也是張仲景治療疾病所常用的治療手段之一。張子和繼承前兩者。《儒門事親》記載“開玄府逐邪氣”“風寒暑濕之氣……莫如發汗”認為病情清淺，邪在皮毛者當汗出祛邪，其在胎產病中也遵循這一理念。

1.2 吐法 上涌之法又名撩痰，“撩”可以解讀成兩層含義：一指由外力引起的嘔與吐。首選雞羽等引物，次選據藥性分類的涌吐藥18種。二指不刻意追求吐勢。張氏認為“痰”可分為有形的痰和無形的痰，有“實痰”去實邪，如在治療婦人不孕中以吐法，吐數升冷痰；有“虛痰”暢氣機，如在胎產病中產后心風（心悸），提到如果調胃承氣下之不愈，以三圣散吐之以通上氣。

1.3 下法 張氏在前人使用下法治療婦科胎產的基礎上，擴大了應用強度，尤擅于治療胎產疑難病。其認為，有邪當攻，不必瞻前顧后。婦科下法最早的方劑《素問》中烏鲗骨一藘茹丸，烏賊骨、茜草均入肝腎之經，具有能通、能澀雙重作用，可治閉經，亦可用于產后子宮出血［6］?！督饏T要略》中桂枝茯苓丸，有溫經通絡、緩消癥塊之功。在《儒門事親》中，提到下法的方劑有通劑和瀉劑，雖“通”與“瀉”相類，大體以“通”為輕，“瀉”為重。評價通劑為“凡痹麻蔚滯，經髓不流，非通劑莫能愈也”，故通劑能在大多怪病、難治性疾病發揮其獨特的優勢。

1.4 胎產補瀉觀 《素問》云“邪氣盛則實”，張氏認為人體一切疾病均可以視為正邪雙方的對立，其根本在于邪氣的盛衰，邪去正安，因此在治療中主張祛邪為主，這一根本大法也在胎產疾患治療中得到了鮮明地體現。其補瀉觀總歸于三應用于胎產病中：其一、邪去正安，真氣流轉為補，即胎產病以邪去為要，邪去則氣血流轉，真氣叢生，五臟安和；其二、補以果食為主，反對濫用藥補，所以在胎產病中，張氏多用食物以代藥，或者用以扶正；其三、酸苦甘辛咸皆屬五臟，破除以熱為補，以寒為瀉的觀點，張氏在胎產病中以辨證論治為法，非先入為主。

2 《儒門事親》中胎產病的治療

2.1 法精不避汗吐下 張從正對于汗吐下三法，識練日久，至精至熟，輕則用一，重則擇二，使上下各通，有得無失。1）在下法運用疑難胎產疾病治療中，樸硝為常用藥，其主五臟積聚，久熱胃閉，除邪氣，破留血，腹中痰實結搏，通經脈，利大小便及月水，推陳致新［6］。樸硝用于胎產，首見于宋代陳自明的《婦人大全良方》［7］，以平胃散加樸硝以下死胎瘀血等惡物。張從正提出，樸硝胎齡九十月可用，七月可用，八月禁用，十月胎已成型可用。在妊娠期下血一例中，張子和以三和湯一名玉燭散（承氣湯、四物湯、樸硝后下等分）以治之，患者食前服，服后瀉下數次，疼痛劇烈如手拈，但是下血的情況隨之而止。張從正認為當下即下，如用補劑，必壅郁至火，熱毒愈熾，胎愈不安，有邪時邪受之，當去邪為要，不必考慮胞胎。臨產期患喘病一案，以涼膈散二兩、四物湯二兩、樸硝一兩組方，煎煮冷服。兩則病案屬于上、中二焦積熱，燥火向下以灼血妄行，或向上以迫肺生喘。張從正提出“燥之為病，是陽明化也”，大黃樸硝可下燥。承氣瀉熱與樸硝相合，使陽不偏亢，則血止。由于胎阻氣機，久而郁熱，涼膈散合樸硝清解氣分熱，清上瀉下并行，使郁熱從前后分消，以助肺氣下行則喘自平。四物補血活血以養胎。另外，婦人九月子喑，產后昏迷，其病機與產前喘病相類，子喑治用玉燭散加蜜，瀉熱通氣以助精氣上達。產后昏迷則治同喘病，不過四物湯加至三兩，叮囑其服作一劑，患者大下紫黑色血水。后評價其療效“患者至今肥健”。從此可推斷此人素體健壯，現為產后瘀血不下，敗血上攻，熱閉神竅，故可用。此方中攻補一體，采取“上病下取”以開竅醒神。在現代婦產臨床中，呂志杰醫師用大黃甘草湯，通腑泄熱治療妊娠嘔吐，有奇效［9］。其提到醫者臨證要方藥對癥，其余不必顧慮，反有固胎之功，也正是張氏之意。2）在胎產疾病中，吐法與下法配合運用，調整陰陽以助孕。兩者配合可起到“推陳致新，流通氣血，陰陽相交”的作用。《儒門事親·婦人無子六十八》提到婦人不孕為“陰不升，陽不降”，即陰陽交接不暢。治療用“吐法”服獨圣散（瓜蒂一錢），婦人吐冷痰數升。后采用“下法”導水丸（大黃、黃芩、滑石、黑牽牛）、禹功散（黑牽牛、茴香、姜汁），或用無憂散（黃芪、木通、桑白皮、陳皮、胡椒、白術、木香、牽牛頭）下數十行，食后以姜汁調下。獨圣散獨瓜蒂一味，無論寒熱宿食皆可用，瓜蒂苦寒，起效為佳，不可多用，如遇到體質較差的患者，需要適當減量、改換引吐藥以及吐后增加固護胃氣的藥物以調護。三方以瀉為主，溫補之力遞增。導水丸適合腸道實熱、氣機阻滯的病人。禹功散中茴香和姜汁固護脾胃制約瀉下之寒涼之性，瀉下而不傷脾胃陽氣。無憂散相比前兩方，補正之力更足，瀉中有補，補中調氣?？偣餐聻a并用，則人體樞紐通暢，氣血流轉，陰陽相交。吐法的運用尤其適合治療痰濕性疾病，這與現代胎產人群的體質和發病特質相符合，可取得良好的效果［10］，如在產后尿潴留中，王建珍等采用引吐，開肺氣，舉中氣，小便立通［11］。3）汗法在胎產期合并表證中的使用雖不特殊，需要注意的是，吐法能起到輕度開表的作用。如婦人產后感時疫，頭疼身熱，張氏采用吐法加汗法，熱服升麻散（升麻、葛根、芍藥、炒甘草，以上各一兩），一服后需用外物以引吐，二服正常服下以發汗。病解后，從正以五苓散治之，加姜棗調護胃氣。這里運用吐汗二法，推測是患者外感疫毒，病輕時短，邪在上在表，涌既能緩解較重的頭部癥狀，又能助汗，即因其一涌，腠理開發，汗出周身，舒解郁滯、調和營衛、暢達氣血、驅邪外出。根據“汗盡痛立止”的評價療效，可知汗吐兩法對于外感表邪，邪氣尚未入里，癥狀急重的時候可聯用。除此之外，張氏提出發汗3種方法：服藥、熏漬、導引，也可考慮發展熏漬、導引，以其無害、簡廉值得推廣?？傊t生在運用汗吐下3法要膽大心細，中病即止，注意用后調護。張氏提出了普遍的止吐三法，以藜蘆，用蔥白湯解之；以石藥吐者不止，甘草貫眾解之；以草木吐者，用麝香解之。由于麝香孕產婦慎用，今臨床上可推薦解吐以針灸下胃氣。汗法有兩條注意事項：一不可暴汗，邪氣多不出，使人亡陽；二，表虛亡陽，發汗則死。對于吐下之法的運用要審事擇人，可避免醫患矛盾，古代素來講究醫不叩門之說，患者的心理狀態會影響治療效果。張子和在《儒門事親》中曰“故性行剛暴、好怒喜淫之人，不可吐；左右多嘈雜之言，不可吐；病人頗讀醫書，實非深解者，不可吐；主病者不能辨邪正之說，不可吐；病人無正性，妄言妄從，反復不定者，不可吐”。汗吐下的劑量和調護，需根據患者身體狀態再調整。

2.2 術良糾偏溫補 張子和時時提醒，醫者需斟酌下藥，不可以盲目溫補，在治療胎產病中也是如此。“唯慵工治病，純補其虛，不敢治其實……補者人喜，攻者人所惡……世傳以熱為補，以寒為瀉，訛非一日”。在《儒門事親》中記載著數例醫案用來提醒醫家勿濫用溫補藥，如半產或小產之后，切不可溫補。半產小產多有胎元不固，后七情內傷化火，導致小產，應該用玉燭散（四物湯、承氣湯、樸硝）以瀉火安胎。若用溫燥藥物，導致內火更甚，雪上加霜。婦人產后，為瘀血阻滯腰痛，醫家不辨喜補，以轉生他疾。產后一二日發熱，現在多認為是血虛發熱，以溫補多用，從正治以新汲水調玉燭散、甘露散（人參、藿香各半兩，白術、甘草、葛根、澤瀉、石膏、寒水石各一兩，滑石二兩、木香一分）。當然，其也不是一味反對補藥，治病用藥還需辨證論治，如在《卷十五·婦人病證·第七》中，載有治療不孕癥之名方詵詵丸（當歸、熟地黃、延胡索、澤蘭、川芎、赤芍藥、白薇、人參、石斛、牡丹皮），是補中寓瀉，攻補兼施，以補為主的方劑。臨床驗證，此方調和氣血陰陽，治療不孕癥氣血不足并虛陽偏盛證型，療效頗佳［12］。

2.3 膳藥針以巧治 在胎產病中，除常規藥物為主的療法外，張從正還主張藥膳和針灸的應用。1）在胎產病中用針灸，常用來輔助藥物治療。如《儒門事親·卷八》云“有孕已歲半矣……塊病也，非孕也……有病當瀉之。先以舟車丸……后以調胃承氣湯……又以舟車丸、桃仁承氣湯瀉……病十去九……以針瀉三陰交穴……塊已沒矣”。治療孕婦積塊時，張子和先用瀉下劑蕩滌瘀陳，后行針于三陰交穴，采用瀉法。針稱此穴可調暢胸中氣機、疏通足三陰經經脈氣血。故針刺可彌補藥力不足之弊。2）孕期母體氣血供應胎兒，自身偏不足，用藥不當易動胎。藥膳更符合孕產期慢病管理，如孕婦平素便秘，孕中期加重，通便藥物皆失效，三胎皆由于排便時用力過猛而墮胎。戴人用花堿煮菠葵菜，花堿是從蒿、蓼等草灰中提取之堿汁，和以面粉，經加工而成的固體。能軟堅消積，化痰祛濕。花堿煮菠菜，代替大承氣之類通下，以車前子苗做湯，其中有大量黏液及油脂物能起到潤滑的作用，豬雜羊血做粥，以潤腸養血治燥，可長期食用，起到標本同治的作用。藥膳也可用來補虛，如產后虛弱，乳脈氣血不通，乳汁不下，產婦內用精豬肉湯調和益元散，外用木梳以疏通乳腺。或用豬蹄湯調益元散，針肩井。此外，孕產婦慎用的藥物可用無毒和類藥的植物代替。如婦人小便不利，從正用八正散，其中滑石易動胎，以葵菜籽替換之，一樣起到潤下的作用。藥膳還可用來做吐下之后的調護。如治療婦人無子，吐下之后，用蔥、醋、白粥、食三五日以補養胃氣。后用玉燭散配合桂苓白術丸，使心火降，腎水足，水火既濟以助孕。

2.4 術高心仁避誤治 受古代醫術條件和知識的限制，醫者常出現胎產誤診和誤治。而從正醫術高超接治不少疑難變證，在《儒門事親》也多有記錄，常附治療要點以警世人勿步后塵，不僅體現出從正超長的智慧，也體現救世濟人之心。如孕婦孕吐劇烈，自以為是病。從正結合脈診，尺脈洪大，陰博陽別之脈，為孕脈。雖意識到是胎非積，用平和的藥物，以順病家之意，后果不其然。《外傷形·孕作病治》婦女年四十，嘔吐腹脹以為得病，醫者不查別，用針和毒藥治。唯有戴人，認為六脈皆平，唯有右邊尺脈有力，診為有孕。其女出生后兩目下有針痕，幾乎喪失視力。因此，治療婦人病，一定要問妊娠，不可倉促。此外，從正奇人奇法，手段雷厲。如產婆接生不當，按產婦腹部和拉拽胎兒用力過猛導致胎死腹中，張從正以秤鉤拽出死胎，后與冰水飲用以防化熱，以痛經散化瘀下血。此法看似猛烈，實則靈驗。

2.5 防難產于未然 張從正從其臨床經驗出發，為防止難產，提出產前用藥以助產。婦人難產皆因產道燥澀緊斂，宜先于產時有所準備，可用長流水配益元散（滑石六兩、甘草一兩為細末。每次服三錢，蜜調，新水送下），這樣生產的時候會比較順利，并且產后也無虛熱證和氣血不和之證?！侗静萁浭琛氛f“滑以利諸竅，通壅滯……甘以和胃氣，寒以散積熱”，滑石具有清熱通氣，利尿下瀉的功效?，F代藥理研究發現［13］，使用滑石的瀉下作用可通過刺激腸道及消化系統，興奮子宮并引起反射性的收縮，促進胎兒順利娩出。

3 《儒門事親》胎產病治法的現代意義

3.1 汗吐下之法因時制宜，因人制宜 當今時代，胎產人群中因不健康的生活飲食或者過度補益，痰濕氣滯人群大大增加，往往通過消法以化痰理氣有一定的效果，但是作用有限，汗吐下之法有更大的運用空間。張從正提到，使用吐法需對患者有要求，提出不可用的5類患者，這對現如今也有意義。醫師可引導患者去嘗試，和患者充分溝通，讓患者了解其獨特的快、廉、效的治療優勢，充分做好患者家屬和患者的工作，如不接受，不可采用。同樣，今天對醫師也有要求，部分醫師一味避風險，臨床補法成風，形成“不用-不會-不信”的循環，這需要醫師中醫基礎扎實，會用，敢用，及時用。此治法看似粗暴，患者的體驗感不好，但是對于一些疑難病例確實有不可替代的優勢?；颊叩捏w驗感是建立在治愈的基礎上的，醫生應該有這樣的定力。當然，部分汗吐下之法使用的一些藥物為有毒藥，怕對孕期胎兒產生不必要的影響，醫者當根據汗吐下用藥分類酌情選擇藥物，不能太過激進。

3.2 改善醫療環境，與汗吐下法的應用空間 臨床運用汗吐下的藥物，分為無毒、小毒、大毒，部分藥物不屬于藥典中的安全范圍內，其實際劑量、用法與“標準”有差別，國家應當出臺相應的醫療政策，使中醫學說和用藥“存古而崇今”，細化用藥條目和給予醫生“解綁”，當醫師認為適用汗吐下之法治療時，給予其應用與探索空間，不僅可以經濟、迅速解決患者的病痛，還可以讓醫師敢用，日久則醫術嫻熟，對于此有新的理解，促進臨床的發展。

3.3 臨床加強和科室合作，重視食療 《儒門事親》中所記載的食療，對后世藥膳學產生了影響，如元代《飲膳正要》等書的出現。食療運用于胎產疾病中，以及作為病后補法調護，類似于現代產后護理，使最大限度地均衡孕婦健康和胎兒的健康。在產婦便結醫案中，使產婦不動胎氣又能順利排便，體現出張從正活學活用的智慧，打破固有的思維方式。臨床表明［14］，食療能夠在不影響胎兒的情況下可以長期使用，是一種經濟、簡便、安全、有效的療法。食療的應用源遠流長，類型繁多，食療方案需營養科和臨床科室協作，這種科學有效的食療，往往起到一兩撥千斤的作用。相比于服用藥物而言，這種方式更加持久有效，并且通過醫患之間的溝通，有助于患者的自我支持和成長，其作用不可小視。

3.4 中西醫結合避誤治，樹立醫德醫風 古代受醫療條件的限制，看病多從經驗出發，醫家僅憑望聞問切，沒有客觀指標，而胎產前期的隱匿性，決定其容易誤治?，F代中醫多借助西醫檢驗手段的輔助，也有規范化流程化的產檢，誤診的概率很小，體現著中西醫不斷匯通的必要性。醫師需要有人文職業素養，早在張從正的年代，就有意識的安撫患者，順從患者，既能讓患者和家屬能接受，又不違背治療原則。提醒醫師當以治病為本的同時，應該有人文情懷和溝通技巧，關懷孕產婦。

3.5 發展助產事業，增加孕產婦幸福感 醫院應當重視產前助產事業，以幫助婦女順利生產，減少產后病。可根據患者的體質以及懷孕的狀態，預判其生產狀況［15］，幫助制定助產計劃，如控制嬰兒的體質量、采用瑜伽等體式鍛煉母體力量，學會正確用力和呼吸以減少產道撕裂，也可增加中醫藥的參與度［16］，如用益元湯等，軟產道為生產做好準備，力圖達到對母體傷害最小。綜合這些方法，不僅可減少產婦的痛苦，還可以避免因氣血流失導致的產后病以及虛實夾雜之證。

4 結 語

胎產病包羅甚多，在目前的醫療環境下，有適宜中醫治療者，有不宜中醫治療者，倡導結合現代醫學最大可能發揮中醫藥特色。以“攻邪”為主要思路和治法對八百年后的今天的臨床變化——過去孕產婦體質多虛到如今多實的生理狀態，或感邪易化實的病理狀態具有新的意義。后世需不斷繼承和發展“汗吐下”治療特色和方法，重視醫患之間的溝通交流，推進膳針藥并用同時期望中醫藥政策不斷改革，推動中醫特色學說與治療方法不斷發展與更新。