健康中國背景下我國輔助生殖技術的發展與進步

全紫薇 劉曉曦

人類輔助生殖技術(assisted reproductive technology,ART)是指運用醫學技術和方法對卵子、精子、受精卵及胚胎進行人工操作,包括人工授精和體外受精-胚胎移植及其衍生技術[1]。 我國輔助生殖技術雖然起步較晚,但發展迅速,目前已經成為技術實施量最大和水平最先進的國家之一,技術服務種類全,安全性高,治療成功率與美國、歐洲等發達國家和地區水平相當,臨床妊娠率為40%左右,并且在部分研究領域,比如著床前遺傳學檢測技術上處于國際領跑地位[2]。

當今,不健康的飲食和生活方式、環境污染、手機和電腦輻射等因素,使得不孕發生率越來越高。 流行病學調查顯示,世界范圍內不孕不育發生率呈逐年增加趨勢,目前在發達國家為5% ～8%,而在發展中國家則高達30%[3]。 由于不孕不育發生率上升、高齡生育困難等各種因素,我國生育意愿與生育結果無法匹配的情況愈發多見[3]。 越來越多有生育意愿的家庭嘗試通過人工干預的生殖輔助手段生育后代。 目前,我國已成為世界上每年開展輔助生殖技術例數最多的國家,而且今后我國的輔助生殖需求仍然很大。 根據北京大學喬杰院士團隊的全國生殖健康流行病學調查分析結果顯示,2007 ～2020年,我國不孕發生率已從12% 升至18%,每年約有30 萬名試管嬰兒誕生[4]。

隨著我國二孩、三孩生育政策相繼實施,盡快提升出生率、提高人口質量已經成為健康和民生領域的重要事項。 第十三屆全國人民代表大會第五次會議審議通過了《關于增加輔助生殖技術機構數量放寬輔助生殖技術準入的建議》,要求通過嚴格準入、規范實施、強化監管,建設供給和需求更加匹配、服務質量更有保障的輔助生殖技術服務網絡,推動我國輔助生殖技術持續、健康地發展。

一、人類輔助生殖技術概述

1.人工授精技術：指人工將優化處理后的精液注入女性子宮、宮頸、陰道內或輸卵管內使卵子授精的一種輔助生殖技術。 按照其精子的來源,人工授精可分為來自丈夫精子的夫精人工授精和來自第三方精子的供精人工授精。

2.體外受精-胚胎移植及其衍生技術：主要針對女性排卵障礙、子宮內膜異位、女性輸卵管障礙造成精子和卵子結合困難等原因引起的不孕,屬于一代試管技術。

3.卵胞漿內單精子注射技術：將卵子從女性體內取出后,選擇活力好、形態正常的單個精子用顯微注射針將其直接注射到卵細胞內,繼續培養確定卵細胞已受精并分裂后,將胚胎移植到子宮腔內使其繼續生長發育成胎兒。 此項技術適用于男性因素造成的不育,包括男方少、弱、畸精癥等,是通常定義的第二代試管嬰兒技術。

4.胚胎植入前遺傳學檢測技術：通常被稱為“第三代試管嬰兒”技術,主要包括胚胎植入前遺傳學診斷(preimplanta-tion genetic diagnosis,PGD)和胚胎植入前遺傳學篩查(preimplantation genetic screening,PGS)。 在我國近年來出臺的三孩政策的帶動下,高齡產婦增多必然增加該技術的臨床需求,同時國家也強調了新建相應產前診斷醫療中心,將促進整個三代試管產業的發展[5]。 該技術解決了由于胎兒缺陷引起的染色體異常或基因突變導致的不孕,通過遺傳分析和篩選早期胚胎的一些細胞,將從基因層面選擇的胚胎移植到女性的宮腔中,從而有效地篩選有缺陷胎兒。

我國目前一代、二代試管嬰兒的平均成功率在50%左右,能夠解決部分不孕不育患者的生育問題。針對使用一代、二代技術反復移植失敗的患者,還可以采取三代試管嬰兒技術,通過優選健康胚胎、防控遺傳隱患等,提高輔助生殖成功率[6]。

二、人類輔助生殖技術在我國的發展

1.輔助生殖技術在我國的起步：人類歷史上的首例試管嬰兒于1978年在英國出生,這是人類生命科學發展史上的重要里程碑。 1985 和1986年,我國臺灣地區和香港地區先后誕生了當地首例試管嬰兒[3]。 同一時期,北京醫科大學第三醫院(以下簡稱北醫三院)張麗珠教授團隊進行的“中國人類輔助生殖研究”也正在開展。 盡管條件艱苦、設備簡陋、文獻資料有限,甚至連卵母細胞的獲取都非常困難,但我國醫務工作者迎難而上,攻克了一個又一個關鍵技術難關。 終于,經過“開腹分解粘連同時卵巢穿刺取卵”這一科學而大膽的嘗試后,于1988年3月10日,中國內地首例試管嬰兒在北醫三院降生,開啟了中國內地輔助生殖技術新的征程[1]。

2.輔助生殖技術在我國的進展：近10年來,我國的輔助生殖技術獲得了突飛猛進的發展,截至2020年6月,經國家有關部門批準的人類輔助生殖技術實施機構已達539 家,人類精子庫已達27 家。 每年人類輔助生殖技術應用周期總數超過100 萬,基本能夠滿足我國不孕癥患者治療的需求[3]。 近10年來,我國輔助生殖技術發展非常迅速,目前我國能夠提供的總體技術服務量和技術水平都已經達到了國際先進水平,特別是在服務種類上很多,同時安全性高,妊娠率在40% ～50%之間,并且在部分研究領域,比如著床前遺傳學檢測技術上處于國際領跑地位。 與此同時,中國不孕不育問題日益突出。 據中國人口協會此前發布的《中國不孕不育現狀調研報告》顯示,中國育齡夫婦的不孕不育患者超過5000 萬,占育齡人口的12.5% ～15.0%。 根據相關數據預測,到2023年,中國不孕不育的人群占比將高達18.2%[6,7]。 造成不孕不育發生率上升的原因有多種,在環境污染、生活壓力、性觀念變化等復雜因素的共同作用下,中國不孕不育人群數量飆升,這無疑也成為阻礙我國生育率提升的內因之一,而輔助生殖技術則能夠從一定程度上解決這部分“不能生”的難題。

2015年,國家衛生和計劃生育委員會(現國家衛生健康委員會)印發了《人類輔助生殖技術配置規劃指導原則(2015 版)》,指導各省(市、區)科學規劃2015 ～2020年人類輔助生殖技術發展,提出科學規劃人類輔助生殖技術和人類精子庫配置,保障輔助生殖技術規范、有序應用,規定每300 萬人口設置1 個開展輔助生殖技術的醫療機構[8]。 自2016年1月1日起,我國正式實施全面二孩政策,不少家庭有了再生育子女的意愿。 2021年我國開始實施全面開放的“三孩”政策,逐步放開的生育權限旨在改善中國的人口結構、落實積極應對人口老齡化國家戰略、保持我國人力資源稟賦優勢。 但是,這些人群中高齡夫婦占比高,其面臨的生育問題更加復雜,對輔助生殖的需求也更加迫切。 新增ART 機構將擴大整個輔助生殖市場的空間,滿足更多輔助生殖臨床需求。 原本我國ART 機構數量較少,整體市場較為分散,市場集中度低。 排名前5 位的ART 機構,合計市場占有率接近20%。 新增ART 機構將有利于提升輔助生殖市場集中度,也為更多的公立或者私立醫療機構爭取輔助生殖資質提供了公平的競爭機會,有利于促進輔助生殖產業的良性發展[9]。

三、輔助生殖技術在我國面臨的挑戰

2021年1月,國家衛生健康委員會婦幼健康司發布了《人類輔助生殖技術應用規劃指導原則》(以下簡稱《指導原則》),用于指導各地按照有關原則和要求,結合實際制訂省級人類輔助生殖技術應用規劃(2021 ～2025年),規范有序開展人類輔助生殖技術籌建和審批。 《指導原則》發布后,2021年下半年多省市開始規劃新增輔助生殖機構。 但輔助生殖機構增加后,如果不改變目前的治療和管理模式,可能會增加新機構醫療設備資產投入,提高治療成本,并造成浪費,還可能導致治療質量和成功率參差不齊,仍然存在大中心患者爆滿、小中心患者不足的問題[9]。從輔助生殖上游來看,可能會立刻增加醫療設備的銷售,為藥物、試劑和耗材、技術檢測等國產化品牌產品使用和推廣帶來了新的市場和發展機會,因為治療量增加會帶來對試劑、耗材、藥物、檢測要求的增加,更需要降低治療成本。 就目前機構的運營模式上看,只有實現國產化用藥、試劑、耗材,才可以大大降低治療成本。 總之,由于輔助生殖機構在治療、管理、運營等方面的參差不齊,加之規范的限制,真正的市場份額是否增長,還要看國家政策的出臺,如在醫療其他領域國家鼓勵和支持使用國產化品牌產品,放寬機構的運營模式,旨在降低治療成本、減少患者花費,從而提高治療的成功率等。

在全面開放三孩政策后,《中共中央國務院關于優化生育政策促進人口長期均衡發展的決定》正式發布,強調加強規劃指導,嚴格進行技術審批,構建供需平衡、布局合理的人類輔助生殖技術服務體系。 該文件將輔助生殖技術產業提到了歷史新高度,成為維護和促進人民群眾生殖健康需求、促進生殖醫學事業高質量發展的重要一環,同時強調要加強人類輔助生殖技術服務監管,嚴格規范相關技術應用[9]。

雖然輔助生殖技術能夠提高不孕不育人群的生育率,但是我國目前的輔助生殖滲透率卻非常低。2018年我國輔助生殖滲透率僅為7%,而美國則是30.2%,差異較大。 即便未來隨著民眾對試管嬰兒的認知度、普及度提升,以及試管嬰兒技術的成熟,我國輔助生殖滲透率達到與美國相當的水平,也只能解決約1500 萬對育齡夫婦的不孕不育問題。 面對中國目前約3.35 億的育齡(15 ～49 歲)男女“不愿生”等問題,輔助生殖技術的助力也僅是杯水車薪[10]。

四、思考與展望

我國輔助生殖技術不管是在技術服務水平,還是在行政監管上,都已布局相對全面并在不斷完善,其安全性也在不斷提高,生殖技術周期數及成功率呈逐年增加趨勢。 我國輔助生殖技術的優勢在于以下幾個方面：(1)嚴格規范獲取人類輔助生殖技術的途徑。(2) 成立國家輔助生殖技術質量管理專家組,對輔助生殖技術的規范、統一、高效管理發揮了積極作用。 強調了人類輔助生殖技術的日常監管,每年會選擇一定數量的輔助生殖機構開展專項檢查。 (3)打擊買賣配子、代孕等違法行為,嚴厲打擊非法采供精、非法采供卵、代孕、偽造和倒賣出生醫學證明等違法行為。

雖然輔助生殖技術對家庭幸福和社會穩定具有重要意義,但其廣泛應用也引發一系列法律、倫理、道德等相關問題,包括醫療水平不均衡、診療服務待改善、服務不規范、監管力度不強、宣傳教育不到位等問題。 在實施過程中,如果對精子不嚴格控制,胎兒質量將無法得到保證,必須在有關法律法規的嚴格監管下規范實施[11,12]。 例如,多胎妊娠易導致并發癥、高早產率和圍生期病死率,即使是足月單胎,低出生體重兒和極低出生體重兒發生率也較高,是自然懷孕嬰兒的2 倍多。 此外,試管嬰兒的成本較高,對普通家庭來說可能造成較大的經濟負擔。

2021年,國家衛生健康委員會又出臺了新一輪輔助生殖技術應用規劃指導原則,指導各省(市、區)按照包括夫精人工授精技術在內的3 個類別進行技術應用規劃,根據各項技術適用范圍,合理增加機構數量,推動相關技術服務更加規范、公平[8]。 此外,我國有關部門對輔助生殖機構進行不定期檢查,建立輔助生殖機構退出機制,規定輔助生殖技術批準證書每2年校驗1 次,校驗不合格的收回其批準證書。

由于輔助生殖技術涉及醫學、社會、倫理和法律等諸多問題,未來我們必須持續推進人類輔助生殖技術的安全性研究,在規范應用輔助生殖技術的過程中,需要把握好適應證,選擇科學、安全的促排卵方案,規范取卵移植手術及胚胎實驗室操作,建立生育全程醫療保健服務,開展多學科協作,持續關注ART 子代遠期的發育,不斷提升我國孕產婦健康水平[13,14]。