探析《黃帝內經》“刺有淺深”理論對針刺治療腰椎間盤突出癥的指導作用*

喻建兵 張 毅 郭 亮△ 指導 郭劍華

（1.重慶市永川區中醫院，重慶 402160；2.重慶市中醫骨科醫院，重慶 400010）

腰椎間盤突出癥是骨科臨床常見病、多發病，也是針灸學科治療的優勢病種，本病是由于腰部椎間盤變性，在外力作用下，纖維環破裂，髓核突出后刺激或壓迫神經根，引起相鄰的組織產生炎癥反應，出現以腰痛、坐骨神經痛為特征的疾病[1]。主要臨床表現為腰部疼痛，一側或雙側下肢疼痛、麻木，行走呈間歇性跛行或肌肉萎縮等，導致患者行走活動功能受限、勞動力喪失或殘障，嚴重地影響了人們正常的生活工作，給社會造成巨大的經濟負擔[2]。近年來，隨著電子產品的普及和社會競爭壓力的增大，腰椎間盤突出癥的發病率逐年升高，且年輕化趨勢愈發明顯，該病已發展成為影響中青年、老年等多個年齡段人群生活質量的最常見的筋骨疾病。

筆者通過對《黃帝內經》針刺相關理論的研究，并結合多年的臨床實踐經驗，深感針刺治療腰椎間盤突出癥的療效與針刺的深淺密切相關。本文將以《黃帝內經》“針刺淺深”理論為基礎，結合腰部解剖、經絡循行以及發病時患者的體質、年齡、疾病性質以及季節時令等方面來探討該理論對針刺治療腰椎間盤突出癥的指導作用。

1 腰椎間盤突出癥的中醫認識

腰椎間盤突出癥屬中醫學“腰痛”“腰腿痛”“痹證”等范疇，其病因大致可分為內因和外因，內因即年老肝腎虧虛、氣血不足或房事不節、勞倦傷腎，筋骨失于濡養。外因不外乎感受風、寒、濕邪，外力損傷筋骨，工作學習姿勢不當等，以致脈絡瘀阻，經絡氣血不通，不通則痛。其病機主要為“傷、痹、瘀、虛”，以虛為本，傷、痹為標，瘀血貫穿病程的始終。在臨床上主要辨證為血瘀氣滯證、肝腎虧虛證、寒濕阻絡證等。

中醫針刺治療腰椎間盤突出癥是目前臨床上常用的保守治療方法。在《素問·刺腰痛》篇中就詳細記載了不同類型腰痛的針刺方法，如“足太陽脈令人腰痛，引項脊尻背如重狀，刺其郄中。太陽正經出血，春無見血”“少陽令人腰痛，如以針刺其皮中，循循然不可以俯仰，不可以顧。刺少陽成骨之端出血，成骨在膝外廉之骨獨起者，夏無出血”等，對現代醫家針刺治療腰椎間盤突出癥具有重要的指導意義。

2 “刺有淺深”理論基礎

2.1 病位 《素問》中將疾病的病位大致分為皮、脈、肉、筋、骨5個不同層次。“病在脈，調之血；病在血，調之絡；病在氣，調之衛；病在肉，調之分肉；病在筋，調之筋；病在骨，調之骨”。而《素問·刺要論》中又說“病有在毫毛腠理者，有在皮膚者，有在肌肉者，有在脈者，有在筋者，有在骨者，有在髓者”。將病位分為7個層次，但總體來說依然是按照表里深淺來劃分的。

2.2 刺法 在刺法上，《素問·刺齊論》說“刺骨者無傷筋，刺筋者無傷肉，刺肉者無傷脈，刺脈者無傷皮，刺皮者無傷肉，刺肉者無傷筋，刺筋者無傷骨”。《素問·刺要論》中也說“病有浮沉，刺有淺深，各至其理，無過其道，過之則內傷，不及則生外壅，壅則邪從之。淺深不得，反為大賊，內動五臟，后生大病”。《難經》中也說“針陽者，臥針而刺之，刺陰者，先以左手攝按所針榮腧之處，氣散乃內針，是謂刺榮勿傷衛，刺衛勿傷榮也”。都強調了針刺要深淺有度，直達病所，勿傷及其他。

《靈樞·官針》篇中詳細記錄了十余種不同的刺法，以對應不同深淺的病位，如“毛刺者，刺浮痹皮膚也”“直針刺者，引皮乃刺之，以治寒氣之淺者也”“半刺者，淺內而疾發針，無針傷肉，如拔毛狀，以取皮氣，此肺之應也”“絡刺者，刺小絡之血脈也”“合谷刺，左右雞足，針于分肉之間，以取肌痹，此脾之應也”“關刺者，直刺左右，盡筋上，以取筋痹，慎無出血，此肝之應也，或曰淵刺，一曰豈刺”“短刺者，刺骨痹，稍搖而深入，致針骨所，以上下摩骨也”等等。大體可總結為刺皮之法，如毛刺、直針刺、半刺；刺脈之法，如豹文刺、絡刺、贊刺；刺肉之法，如分刺、合谷刺、浮刺；刺筋之法，如恢刺、關刺；刺骨之法，如短刺、輸刺。

以上是以病位深淺來指導針刺。而在《黃帝內經》中還說到“然春夏為陽，其氣在外，人氣亦浮，凡刺者故淺取之；秋冬為陰，其氣在內，人氣在藏，凡刺者故當深取之”。此為春夏刺淺、秋冬刺深。《靈樞·逆順肥瘦》篇說“年質壯大，血氣充盈，膚革堅固，因加以邪，刺此者，深而留之……嬰兒者，其肉脆，血少氣弱，刺此者，以毫針，淺刺而疾發針”。《靈樞·終始》篇曰“刺肥人者，以秋冬之齊，刺瘦人者，以春夏之齊”。此為根據患者年齡、身體壯瘦等因素來指導針刺深淺。

在臨床上如何定義針刺深和淺呢？筆者認為，0.5寸以下為淺刺，1.5寸以上為深刺。此外，還要根據患者的胖瘦，所患何病，施針部位等因素做出調整。從針感角度來看，施針時針下酸麻脹重感應大、出現快的，以及精神緊張、懼怕針刺的患者，針刺應當淺些；感應遲鈍或感應小的患者，針刺應當深些。正如《針灸大成》云“凡刺淺深，驚針則止”。所以在針刺中要辨準病位，結合患者的年齡、身體情況、季節等因素來選擇合適的刺法及針刺深度，方能取得良好的效果。

3 腰部解剖、經絡循行與針刺深淺的關系

在針灸治療中，掌握合適的針刺深度是獲得良好針刺療效的重要因素[3]。腰椎間盤突出癥的發生，其病根在腰部，腰部的針刺治療效果如何是病情減輕與否的關鍵。《素問·刺腰痛篇》曰“足太陽脈，令人腰痛，引項脊尻如重狀”，指出本病主要與足太陽膀胱經有關，依據“經脈所過，主治所及”理論，腰椎間盤突出癥屬足太陽膀胱經針刺治療范疇。其在腰部的針刺腧穴主要為腰部夾脊穴、大腸俞、腎俞、氣海俞、關元俞、小腸俞等[4]，主要分部在脊柱正中旁開0.5寸、1.5寸（同身寸）處，而腰部肌肉組織在此處的解剖層次為：皮膚-皮下組織-背闊肌-骶棘肌-腰方肌-腰大肌。《靈樞·經水》云“足陽明……其脈大，血多，氣盛，熱壯，刺此者不深弗散……足陽明刺深六分，留十呼；足太陽深五分……足少陽深四分”，此條文可理解為足經屬陽者當刺深，屬陰者當刺淺。劉子祥等[5]通過針刀治療腰椎間盤突出的臨床解剖發現，針刀松解關節突關節（脊柱正中旁開約1.5～2寸），其解剖層次為：皮膚-淺筋膜-胸腰筋膜-豎脊肌-多裂肌，到達關節突關節，在L3～S1節段的進針深度平均為（50.01±7.40）mm，在L3/L4、L4/L5椎間孔外口橫突根上緣（脊柱正中旁開約3寸），進針深度平均為（57.86±7.04）mm，肉眼觀察未發現血管、神經損傷。其解剖證明深刺腰部安全性有保證。熊源胤[6]深刺大腸俞、關元俞可改善腰部血液循環，臨床療效得到肯定。臨床上采用CT掃描發現垂直進針深度為3寸（75 mm），是針刺治療腰椎間盤突出癥的適宜深度[7]。因此，從治療效果角度來看，腰部穴位針刺2～3寸（50～75 mm），能使針灸真正發揮“氣至病所”的作用。

當然，腰部疼痛的具體部位不同，針刺的深淺亦不同，如有的患者在脊柱區疼痛，有的在兩側關節突關節、橫突疼痛，有的在髂脊，梨狀肌處等疼痛。此外，病情輕重不同，針刺深淺也應不同，《靈樞·官針》言“疾淺針深，內傷良肉……病深針淺，病氣不瀉”。針刺的深淺，應以針下得氣且不傷及組織器官為原則，這是《黃帝內經》中關于“刺有淺深”的基本理論之一。有的患者僅感腰部疼痛不適，而無下肢癥狀，有的患者只出現下肢疼痛、麻木，而無腰部癥狀，還有的僅表現間歇性跛行，行走時疼痛，其他體征不明顯，針刺腰部穴位時，應以深刺為宜，針感可達到病變周圍的脊神經根處，緩解神經水腫，有的通過脊神經傳導到下肢，直達腳趾，疏通膀胱經或膽經，達到治療疾病的目的[8]。

4 腰椎間盤突出癥患者的體質虛實、年齡與針刺深淺的關系

腰椎間盤突出癥的中醫證候有虛有實，虛實夾雜，年齡各異，胖瘦不等，體質各有不同，《靈樞·逆順肥瘦》云“年質壯大，血氣充盈……刺此者，深而留之，此肥人也……瘦人者，皮薄色少……刺此者，淺而疾之……刺壯士真骨……此人重則氣澀血濁，刺此者，深而留之……勁則氣滑血清，刺此者，淺而疾之……嬰兒者，其肉脆血少氣弱，刺此者，以毫刺，淺刺而疾發針”。《靈樞·根結》云“刺布衣者，深以留之；刺大人者，微以徐之”。這可稱之為“因人治宜”。本病青少年也可罹患，多為姿勢不當或過早勞累所到致，中老年患者居多，衰老作為腰椎間盤突出癥的危險因素，致使患病率隨年齡的增長不斷增加[9]。因此，治療時要有針對性。《靈樞·終始》言“凡刺之法，必察其形氣”。《靈樞·終始》“補須一方實，深取之，稀按其瘠，以極出其邪氣；一方虛，淺刺之，以養其脈，疾按其瘠，無使邪氣得入……脈實者，深刺之，以泄其氣；脈虛者，淺刺之，使精氣無瀉出，以養其脈，獨出其邪氣”。可見身體的形質也是“刺有淺深”的理論依據之一。在此理論指導下，治療腰椎間盤突出癥，體弱脈虛者宜淺刺，健壯脈實者可以深刺，這也就是因病治宜。臨床研究發現，針對各種腰痛的病證，大多采用深刺的方法，因為痛證的脈象都堅實有力。

5 腰椎間盤突出癥的發病季節與針刺淺深關系

腰椎間盤突出癥一年四季均可發生，但針刺淺深不同。《素問·診要經終論》曰“春夏秋冬，各有所刺，法其所在”。《靈樞·終始》亦云“春氣在毛，夏氣在皮膚，秋氣在分肉，冬氣在筋骨，刺此病者，各以其時為齊”。《靈樞·本輸》篇指出“春取絡脈諸滎……夏取諸輸孫絡，肌肉皮膚之上”。從臨床觀察發現，腰椎間盤突出癥春夏季病位趨向于皮毛、肌腠等淺層，癥狀較輕，淺刺即可得氣，故針刺宜淺，秋冬季病位趨向于分肉、筋骨等深層，癥狀較重，因而深刺才能得氣，可深刺。隨著四時不斷變化，人之氣血陰陽深淺亦隨四時而變化。因此，我們可以將此理論視為針刺淺深問題的“因時治宜”觀。

6 驗案舉隅

患某，男性，45歲，2021年3月21日首診：半年前因勞累及姿勢不當出現腰部疼痛，性質為脹痛，久站久坐及勞累后癥狀加重，疼痛自腰部沿左側臀部放射至左側小腳趾，自覺左下肢酸脹、麻木，不能長時間站立，腰部活動明顯受限，曾口服醋氯分散片、塞來昔布膠囊等止痛藥物，效不佳。患者自發病以來，神清，精神一般，納寐差，二便可，舌質暗，苔薄白，脈弦澀，略緊。專科查體：腰椎生理曲度略變直，活動度：前屈30°，后伸20°，左右側屈25°，旋轉35°，L3/4、L4/5棘突間隙旁壓痛（+），左側環跳穴處壓痛（+），左側梨狀肌肌腹壓痛（+），雙側直腿抬高試驗左50°（+），右（-），加強試驗（+），挺腹試驗（+），咳嗽征（+），雙側“4”字試驗左（+），右（-），余查體未見特殊異常。腰椎MRI示：L3/4、L4/5椎間盤突出。中醫診斷為腰痛（血瘀氣滯型），西醫診斷為腰椎間盤突出癥。郭劍華主任中醫師根據檢查結果及臨床取穴經驗，選取腰部L3～L5華佗夾脊穴、大腸俞、小腸俞、環跳等為主要施術部位，施行毫針刺法，并結合證型及經絡辨證，選取陽陵泉、委中、昆侖為配穴。具體操作：患者取俯臥位，術者押手揣壓穴位，刺手持0.30 mm×75 mm毫針，先在L3～L5華佗夾脊穴各直刺0.5寸，在雙側大腸俞、小腸俞各直刺2寸，在左側環跳穴直刺3寸，緩慢刺入病灶深層，之后持0.30 mm×40 mm毫針依次在左側陽陵泉直刺1.5寸，在委中、昆侖穴各直刺1寸。上述術式操作得氣后，分施捻轉提插、小幅度提抖，守氣3呼，以加強針感，直至酸麻脹感向患肢小腳趾放射，留針30 min，緩慢出針，不按針孔。經此治療3次后，腰痛及患肢酸脹麻木感明顯緩解，5次基本痊愈。

按：《靈樞·官針》言“疾淺針深，內傷良肉……病深針淺，病氣不瀉”。本患者發病時間較長，久病多瘀，病氣入絡，羈留難出，故當深刺，以去病氣，恢復經絡氣血。郭劍華主任中醫師依據針刺深淺原則，通過針刺深度不同而達到顯著治療效果，縮短了治療時間，減少了患者疼痛過程，值得臨床推廣應用。

7 結語

綜上所述，我們可以看出《黃帝內經》對淺深刺法十分重視，論述甚詳，針刺深淺是影響針灸臨床療效的一個重要因素。針刺療法可以改善腰椎間盤突出癥患者疼痛程度及其功能，掌握正確的針刺深度可提高針治療效。但在針刺治療過程中，我們一定要按照《黃帝內經》針刺理論要求，規范臨床操作，因人、因病、因時而異[10]，同時綜合考慮腧穴局部的解剖結構及其他綜合因素，準確把握好針刺的合理深度[11]，還要遵循取穴原則、針刺手法以及安全性等。這樣才能迅速得氣，提高針灸療效，而且還可以避免針灸意外的發生。