脫證源流考*

李嘉彤 邵旭鵬 謝 娜 陸佳敏 魏久翔 范開亮△

（1.山東中醫藥大學，山東 濟南 250355；2.山東中醫藥大學附屬醫院，山東 濟南 250014）

脫證是陰陽氣血津液嚴重耗損的綜合征。臨床上把大汗、大吐、大瀉、大失血或精液大泄等精氣急驟耗損導致陰陽離決者，稱為暴脫，部分休克屬此范圍。若久病無氣虛弱、精氣逐漸消亡所引起的，則稱為虛脫，心、肺、肝、腎等的功能衰竭基本上屬此范圍。《靈樞·通天》云“陰陽皆脫者，暴死不知人也”，同時也是中風辨證分型之一，即實者為閉證，虛者為脫證[1]。本文主要從歷代關于脫證的理論建設和臨床治療方面進行論述。

1 《黃帝內經》論脫體系

《黃帝內經》總結了戰國以前的醫學成就，是脫證的概念最早見載的古籍。其對于脫證的臨床表現記錄豐富，對于脫證的證型分類也十分詳備，還最早地將脫、閉兩類證型對比，為脫證的理論和治療發展打下堅實基礎。

首先，《黃帝內經》闡述了脫證的理論。《靈樞·經脈》篇闡述的五陰氣絕理論，本質上也是對于脫證的論述。該理論以藏象、經絡學說為基，從五臟功能如肺合皮毛、肝在體合筋等著手描述了經氣衰竭導致的人體種種病理表現，“人中滿”“發色不澤”等臨床表現極大影響了后世醫書。該段記載還發展了疾病預測的理論。“唇反者，肉先死”“唇青舌卷卵縮，則筋先死”等臨床表現都是患者欲脫的先兆；另外，其根據五行生克理論，對不同脫證的患者進行了生存期的預測，對于脫證疾病的預防和治療具有重要意義。

其次，《黃帝內經》以骨肉為參照記載了脫證的臨床表現。《玉機真臟論》記錄了“大骨枯槁，大肉陷下”為主的一系列脫證臨床表現，可見脫證不止在影響人體的機能，在外觀形態上也有著明顯的病態改變。值得注意的是，本段診斷結合了真臟脈這一脈象。

再次，《黃帝內經》運用“五虛五實論”將閉證與脫證對比分析。綜合“五虛”的臨床表現，可概述為數日不餐、奄奄一息、身冷如冰、大小便失禁。元氣虧虛無法內守，固攝與溫煦失職，導致了如此脫證。而“漿粥入胃，泄注止則虛者活”則是《黃帝內經》提供的治法。旨在通過補充水谷之氣來補充人身之氣，使溫煦與固攝之力恢復，人體機能不斷向好。對比“五實”的臨床表現之高熱神昏、竅閉不開、氣機壅塞，以及以發汗來治療神昏氣閉的方法，可知《黃帝內經》醫家開始從虛實二綱對脫證和閉證進行了鑒別。

最后，《黃帝內經》提出了脫證的五大分型。《靈樞·決氣篇》初步提出了“精脫”“氣脫”“津脫”“液脫”“血脫”的脫證分型，并且描述了其臨床表現。但是與上文聯系，我們會發現此處沒有論及“脈”的狀況。所以有的注家提出“其脈空虛”前當有“脈脫者”三字，《甲乙經》也側面印證此事。如此，精、氣、津、液、血脈、六者齊全，內經體系可謂詳備。總的來說，《黃帝內經》在脫證的理論、臨床表現、分型和對比方面論述精當；但其限于時代，所述脫證為虛脫，暴脫未見涉獵，且無詳細方藥治療的記載，然不可因此否定《黃帝內經》之偉大。

2 《難經》論脫體系

《難經》一書論脫內容不多，粗略分類為“脫陰”“脫陽”二類。“脫陽者見鬼，脫陰者目盲”[2]。脫陽脫陰是指陰陽亡失不能維系，以至發生脫象。陽為氣，脫陽者陽氣飛越，無氣上充，致發生視覺異常，妄見鬼神等神志錯亂的現象。心乃君主，主神明，腎主恐，癲者金水有余。所以在治療陽脫時，我們可以交通心腎，使得上下暢通，恢復神明，平定恐懼。陰為精，五臟的精氣上榮于目，陰既脫，不能滋養雙目，就成為目盲。肝開竅于目，肝藏血，血舍魂，魂神升發，光明自生，上達兩目。所以在治療陰脫時，多從肝論治，當肝藏血之能恢復，雙目方可有光明之可能。《難經》雖然對于脫證論說不詳，但是豐富了脫證辨證體系，為脫證的治療提供了全新的思路。

3 《傷寒論》論脫體系

仲師雖未單獨提出脫證這一證型，但在其六經辨證體系中，散見了脫證的不同分類及其治療方法。1）陽明里實型。本型表現為日晡潮熱、獨語、不識人、循衣摸床、微喘直視等，更有過汗津出于外，腹滿津結停于內，津枯目睛不慧3種與津液相關的病理情況，治以大承氣湯急下。2）陽虛型。此類下可因患者兼證分為幾個小類。（1）汗型。桂枝湯誤用發汗導致大汗不止之脫證，陽氣內虛，脫液津虧，常見“小便難，四肢微急”“腳攣急”等臨床表現。桂枝加附子湯證、甘草干姜湯證、調胃承氣湯證都歸屬該證型。（2）煩躁型。因燒針而煩躁者多見，“煩躁”的病機是陽氣虛弱，心神不得陽氣守護而躁動浮越。茯苓四逆湯證、桂枝甘草龍骨牡蠣湯證都歸屬該證型。然而，當誤汗與燒針并現，陽氣將會虛脫到極點，此時只能以四逆湯回陽救逆，加以挽救。若因久病陽虛，內里陰寒過盛而迫使虛陽浮越于外，身無大熱，干姜附子湯主治，避甘草之甘緩，保證急救效果。3）血虛型。病機是血虛而不能滋養內外，臨床表現是手足厥，惡寒，無汗。仲師并未提出治法，但其強調不可強行發汗，否則必至出血，血汗異名同類，不奪其汗，必動其血，若強行發汗，致上竭下衰，“為難治”。

綜上，仲師對于脫證治療方藥豐富，可以說彌補了《黃帝內經》理論豐富，但是缺乏方藥的缺點；另外，仲師記錄了很多錯誤的治療方法，陳述了誤治會帶來的嚴重后果，為臨床治療提供了重要的資料。

4 兩晉南北朝時期

葛洪在《肘后備急方》中記載了很多治療脫證簡便廉驗的方法。《救卒中惡死方第一》描述“卒中惡死”[3]，分閉、脫二證。其中脫證“張目及舌”“四肢不收”，治以灸手足兩爪后十四壯、心下一寸等處，溫通開竅，以備急三物丸緩瀉。《救卒死尸厥方第二》描述“卒死尸厥”，其病理特點是耳鳴、脈搏尚存、股間溫暖。治以醒神開竅，用菖蒲屑吹鼻法通氣、以祛痰開竅藥舌下含服、施活血化瘀藥通經脈。此外還采用針灸水溝、百會等穴位。以上所述兩種卒死，總的治療原則是開竅醒神，又根據病因、臨床表現的差異，在治療上有所偏倚。《肘后方》豐富了脫證的治法。全書共有兩千余方。其中器物技法方百余，針灸方近百個，藥物兩千余。在藥方中，除卻湯劑外，還有膏、丹、配等。用法方面，內服方、外用方俱有記載。

5 隋唐時期

孫思邈所寫《千金方·備急方》中的治法多發展于《肘后方》，值得注意的是《脈法·診五臟六腑氣絕證候第十一》中關于脫證的臨床表現記載。“病患肝絕，八日死，何以知之？面青但欲伏眠，目視不見人，汗出如水不止。（一日、二日死。）……諸浮脈無根者皆死，以上五臟六腑為根也”[4]。本段以臟腑分論，且將臟腑病情與顏色緊密結合，為診斷病位提供了依據。其中“泄利不覺”“諸浮脈無根者皆死”都是十分典型的脫證臨床表現。如“人中平”等記載，更是有著《黃帝內經》五陰氣絕論的影子，是對經典的發展。而且最后一句“以上五臟六腑為根也”說明孫思邈認為脫證帶來的死亡，是因為五臟六腑都已潰敗，非一臟一腑之力，體現了中醫的整體觀。同時，該段記載可以看作是從《黃帝內經》發展而來，預測生存期理論，對于脫證臨床治療具有重大意義。

6 宋金元時期

6.1《太平圣惠方》《太平圣惠方》對于脫證的診法、臨床表現也多有記載，診法豐富、內容充實，但仍未跳出之前的記載，比如“病患遺尿不覺者死”“病患唇口忽干者必死”仍是津脫范疇。而“病患陰陽俱絕。裂衣掇空。妄言者死”“病患陰陽俱泄。失音不能言者死”[5]表明書中分析脫證的病機依舊是陰陽離絕。

6.2《扁鵲心書》 宋代竇材在《扁鵲心書》氣脫篇對于脫證有著簡練的論述。“少年酒色太過，脾腎氣虛，忽然脫氣而死……（更有血脫、神脫、精脫、津脫、液脫，若汗脫即津液脫也）”[6]。竇材提及了脫證的一個常見病因“酒色太過”，然后發生了暴脫，竇材記載灸法和方藥兩方面急救方法。其中“久久而愈”說明患者內里正氣虧空，想要恢復正常狀態不是一朝一夕所能成。而“須早治”更是表現了暴脫證的病勢之急、之險。在理論上，竇材發展了《黃帝內經》決氣篇，獨立出“神脫”一型，結合臨床表現理解，大概是指患者意識昏沉，“但欲寐”。

6.3 參附湯 宋朝始，各大醫書，如宋《圣濟總錄》、元《世醫得效方》都收錄了參附湯這一救脫良方。參附湯同名異構的方劑有11首，其中《正體類要》所記載為常用方，其余也在該方的基礎上加減化裁。其中附子補真陽之虛，人參扶元氣之弱，姜、棗調和營衛，協參、附補真陽之不足，補充衛氣，固攝氣機。有益氣、回陽、固脫之功，是治療陽衰至極，陽氣暴脫證的代表方劑。

7 明清時期

7.1 對《難經》的延續 《四圣心源》一書論析“脫陰者，目盲”為“凡人之清旦目盲者，是其陰氣亡脫，定主死期不遠”[7]。黃元御將該條文理解為白天視物困難，與現代醫學視網膜動脈阻塞相似，為該病種的診療提供更寬泛的思路。在治法上，《醫學摘粹》言“如陰脫者，以烏肝湯主之”[8]。該方的效果是使目得血，《素問》謂“肝受血而能視”，目盲之證可解。“如陽脫者，以兔髓湯主之。”筆者對于脫陽治法有一些愚見：兔髓湯方中多用收斂固澀之藥材，如五味子、龍骨、牡蠣等。可見，醫家多支持將欲脫之陽收回人體。而另一部分醫師支持大補陽氣，筆者認為這是在加劇脫陽癥狀，大量熱藥的使用會蒸騰陽氣生發，陽氣外脫會更加嚴重。所以，在脫陽時，應先收斂陽氣，阻斷患者病情惡化的進程，待患者生命體征穩定后，再施以補陽之法。同時，很多醫家在脫證論治過程中多強調“陰陽互根互用”之理。比如《臨證指南醫案》中言“回陽之中必佐陰藥。攝陰之內必兼顧陽氣”[9]，《侶山堂類辨》言“故治未病者，見陰精有虧，乃陽脫之漸，預培養其陰焉”[10]。可見，醫者治療時需善從陰中求陽，陽中求陰。

7.2 治未病 黃老在書中寫到“于其將脫之前，當見機而預防也”。這是一種“治未病”的思想，在《臨證指南醫案》也有論說“脫陰者目盲。此不過言其脫時之情狀也。明理者須預為挽救則可。若至見鬼目盲而治之。已無及矣”。可見始于《黃帝內經》“上工治未病，不治已病”的治未病思想，貫穿了醫學史的發展，為祖國人民的身心健康帶來了福祉。

7.3 喻嘉言以上下論脫體系 喻嘉言賦予了陰陽論脫理論以方向性。陰陽上下相吸，故而人體就算出現病變，陰陽偶爾損傷，人體自身也會及時調整，使其恢復平衡，這里也算是喻嘉言對于人體自愈機制的理解。喻氏詳細描述了上脫與下脫的臨床表現，“洋洋得意”“一笑而逝”可見極端情志對人體損害之大。與《黃帝內經》所描述的脫證表現，我們可以清楚看到喻嘉言對于“暴脫”的重視和見解之深，后面文章會有更深探討。治法上，首先，喻嘉言強調要重視患者患病新久。新病患者，宜補偏救敝，可用猛藥。然而久病患者，其病已深入體內，應用溫和之法，扶元養正，濫用猛藥會使患者病情急轉直下，難以挽回。其次，喻氏強調引經之作用。陽性升浮，七分陽藥可以定位藥效于上；陰藥夜服，陰滋養陽，互根互用，治療下脫同理。如此相引，陰陽合抱，病情便會得以控制，逐漸好轉。在理論上，后世《類證治裁》和《臨證指南醫案》對喻氏又有所發展，以內外辨證。

7.4 暴脫與房事暴脫（性交猝死）“脫之一證。內經雖有精脫者耳襲。氣脫者目不明。難經又有脫陽者見鬼。脫陰者目盲等說。咸非喻子所言之暴脫也”[11]。這段話可以看出，自喻嘉言始，醫家們開始重視起與經典所述“虛脫”表現不同的“暴脫”證型。同時，縱觀各大醫案，許多提及的患者，都是“酒色太過”之人。比如《寓意草》中提及的金道賓真陽上脫之癥，再比如《侶山堂類辨》所提“入房甚而腎精日損”，可見肥甘厚味和房事乃是暴脫病因兩大分支。故曰“夫暴脫之患。每嘗見于膏粱充飫之家。藜藿艱虞之輩。未之有也。”下面詳細論述房事暴脫。現代謂房事引起的暴脫為性交猝死，是性行為引起的意外突然死亡，民間又叫“大泄身”“馬上風”。它不但包括性高潮期間的突然死亡，也包括性行為后的死亡，發生此癥之前男女雙方都無預兆及精神準備，因此往往缺乏預防措施，使人搶救不及。

古籍記載“常有酒徒，醉以入房，汗出當風或沐浴冷水而罹病者，數矣。多謝后世人，謹慎守規章”“患者欲寐，怕風，發熱，脈見沉微細，面紅為戴陽，邪入腎而腰腹疼痛”可知勞逸失度、醉以入房、房勞、精神緊張是性交猝死常見誘因，應多加注意。“洞房花燭日，防風之備哉！”古時，女子出閣之日，父母贈其銀簪常作為急救馬上風的工具。若得風，應緊抱中風一方，以銀簪刺其人中。于圈口尚開之時，以艾火順序灸百會穴兩次，勞宮穴、獨陰穴各一次，此為六大保命要穴。

7.5 產科對脫證的發展 到了明清時期，產科長期臨床經驗的積累發展了脫證的理論和用藥，理論多在探究產后產婦的身體狀況。張介賓認為產婦在產后會出現氣脫、血暈兩方面病理表現，尤以氣脫為常見。氣脫，是因為生產時大量血的流散攜帶氣的流散，所謂氣隨血脫。縱觀各大醫家治法，多用人參大補元氣之功，且似乎具有無法取代的效果，以至于陳復正在文中痛斥“不知脫證為何事，不識人參為何物，而從中阻撓，不令服參而斃者，亦不知凡幾！死者有知，能無抱九京之慟乎！”[12]，并且一般產后情況緊急，醫家強調速用人參，且為濃湯。在方劑外，張景岳提及一派挽回患者神明為主的急救方案。“宜燒秤錘令赤……使鼻受其氣皆可”。此法源于唐代《經效產寶》，然論述不及張景岳精當。清《傅青主女科》于治法中增加“急用銀針刺其眉心，得血出則語矣，然后以人參一兩煎湯灌之，無不生者”的急救方法。

7.6 溫病學派對于脫證 1）理論。《溫病條辨卷一·上焦》篇中提出溫病致人死亡的五大條，其中與脫證相關的，乃是三條[13]。“肺之化源絕者”，主要表現為喘渴欲脫，氣急難續。上焦溫病，肺熱傷陰，陰液枯竭。陰竭陽無所附，故致陰陽離決。“心神內閉，內閉外脫”，有兩種情況。（1）熱入心包：主要表現為神昏不醒，譫語，舌謇。溫熱之邪侵入心包，心神內閉，氣陰外脫，欲成陰陽離決之勢。（2）穢濁內閉：主要表現為神志不清，呼吸息微。濕熱痰涎穢濁內閉心竅，陽氣外脫（中暑），陰無所歸處，而陰陽絕脫。“下焦熱邪深入，消爍津液，涸盡者”，主要表現為徹夜不寐，神昏，瘛疭等。下焦熱邪留滯，耗傷肝腎陰精，陰液枯竭，陽不留陰，成亡陰外脫之證。2）治法。雖然溫病派論脫證型豐富，但是其核心治法不過“救陰精”。溫病原于火，耗傷陰液是溫熱病的基本病理變化，故多用辛涼，甘寒，甘咸之品以救其陰。強調了保津，生陰，復脈，填精等法。然而，救陰精的當注意“救陰不在血，而在津與汗”。“津”的含義不只是生津養液，而應該是護津存津。溫病的基本矛盾系熱傷津。“留得一分津液便有一分生機”，診治從始至終要注意保存津液，邪盛時立足于祛除邪熱保護津液少受損失；津虧時要生津養液以進一步御邪。可見，溫病救脫既有補陰于已病的內容，也包括治未病的意思。“汗”出是體內陽熱外泄的一種重要途徑，當邪熱內集時，需借助排汗以促邪外出，邪熱得泄，津液自然受到保護，正所謂“溫病亦喜汗解”。通過測汗獲悉體內陰陽的盛衰狀況，通過治汗調節體內陰陽的不平衡狀態。然而有時，“溫熱病斷不可發汗之大較也”所以醫家在臨床時應合理辨證，決定是否發汗，不妄發汗。生津或是存津，發汗或是不發汗，都不是目的，而是救陰的手段。陰液耗傷貫穿于溫病全過程，養陰生津是至關重要療法，越是溫病后期，津液虧耗越嚴重。葉天士論說的“救陰”并非一般的護陰養陰，而是急救陰液，保住患者生機。所以臨床治療切不可本末倒置，舍本逐末。

8 民國及近現代

8.1 張錫純以山茱萸治脫體系 從前文的論述，我們可以發現人參這味藥在脫證治療中起到了舉足輕重的作用，幾乎是救脫之必需之品。比如收錄在《十藥神書》《保嬰撮要》等多部醫書中的獨參湯，獨用一味人參大補元氣，救逆固脫。《也是山人醫案》中有多例救脫醫案，無論病癥如何，人參是首位之藥，是所謂“凡諸經之陽氣虛者，非人參不可”。然到了近代張錫純，其認為“凡人元氣之脫，皆脫在肝。故人虛極者，其肝風必先動，肝風動，即元氣欲脫之兆也”[14]。張錫純論述脫證病機，責之于肝，這是中醫藥治療脫證理論上的創見。出此見地，他認為治脫之法當為養肝斂肝，故而他尋覓到了“救脫之圣藥”，那就是山茱萸。其自述“故救脫之功，當以萸肉為第一”。同時，在《醫學衷中參西錄》收錄的8份醫案中，山茱萸單用便起到了救脫之功，取得了很好的臨床療效，甚至其發出了“救脫之力十倍于參芪也”的感慨。張錫純在辨證上運用了上脫、下脫、上下俱脫、外脫的分型，分別創用參赭鎮氣湯、急救回陽湯、既濟湯和來復湯來治療。張錫純從肝論治脫證，創新脫證用藥同時沒有摒棄人參之功，其理論實在是百年來振聾發聵之聲。后世國醫大師李士懋深受其學說影響，在臨床上運用山茱萸治療心源性休克等疾病取得良好療效，他表示張錫純的經驗具有可復制性，經得起臨床試驗。

李可老先生也被張錫純啟發，創立“破格救心湯”這一治療脫證的妙方。其脫胎于四逆湯類方，合參附龍牡救逆湯及來復湯，破格重用附子、山茱萸肉加麝香而成。山茱萸肉收澀之力，可彌補四逆湯之不足，因為四逆湯只能回陽于將亡未亡之際，而不能固藏于永久，短暫救活的患者或許會因為更為劇烈的脫證而死。

8.2 少陰病的現代發揮 名醫范中林的醫案中記載了一少陰證下利虛脫案，患者是一位11歲的學生，“正值腸傷寒流行季節，原四川省立醫院確診為‘正傷寒’”。被他醫診斷為不治之癥。初診時，范老“急用驅陰回陽，和中固脫之法，以大劑通脈四逆湯一劑灌服急救”待患者鼻出血后，范老倍用診治，“服藥后約兩小時，患兒忽從鼻中流出紫黑色凝血兩條，約三寸長，口中亦吐出若干血塊”之后，患者欲食，依張從正之說，患者有食欲，乃是病情緩解之兆。三診時，陽氣漸復，但四肢厥冷，范老以大曲酒為引使患兒服原方，后患者康復。從該醫案中可以總結出，若是辨證精確，干姜、附子、甘草3味，便有起死回生之功。四逆輩方實在是值得醫家多加研究的重點方劑。

8.3 治未病的延續 在楊力老師的論述里[15]，脫證是相對容易發現和預防的。“脫證為急證中最危重者，有生死反掌之虞。且先兆出現的時間既短暫還多為前夕先兆，幸而先兆信號較為明顯，故對及早發現預兆有了可能性”。楊老師以五臟分論，附論其表里之腑，分別描述了發病的信號、阻截治則，且治則不局限于中醫方法，也結合現代醫學給予全面治療。

8.4 內閉外脫在新冠疫情 在疫情期間，該辨證類型為抗擊病毒做了卓越貢獻。“本期病機為內閉外脫，肺化源已絕，屬危重癥。急則治其標，治療以開閉固脫、解毒救逆。可采用參附四逆湯合三寶或蘇合香丸。其中熱閉沖服安宮牛黃丸或紫雪；陰閉沖服蘇合香丸；若以喘喝欲脫者，生脈散亦可合用”[16]。