運用截斷扭轉思維指導新型冠狀病毒肺炎治療體會

劉亞峰 陳超武 李曉良 馬 潔

（1.廣東省深圳市第三人民醫院，廣東 深圳 518100；2.廣東省深圳市福田區婦幼保健院福山社區健康衛生服務中心，廣東 深圳 518000）

2020年2月11 日，世界衛生組織將新型冠狀病毒感染的肺炎命名為“COVID-19”，3月11日，世衛組織將新型冠狀病毒肺炎疫情，定義為全球大流行的疫情。該病以發熱、干咳、乏力等為主要表現，少數患者伴有鼻塞、流涕、腹瀉等上呼吸道和消化道癥狀。重癥病例多在1周后出現呼吸困難，嚴重者快速進展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙及多器官功能衰竭等。我國采取的中西醫結合的救治模式，其療效值得肯定。筆者所在醫院為深圳市定點新型冠狀病毒肺炎救治醫院，在臨床救治中，運用截斷扭轉的思維指導中醫臨床，療效較滿意。今結合具體案例分析闡述這一思維模式的臨床指導意義和判斷關鍵點。

1 病案舉例

1.1 病案1 患某，男性，42歲。2021年12月16日20：24入院。主因“咽痛干咳1 d，發現新型冠狀病毒核酸陽性1 d”入院。患者于12月16日起無明顯誘因出現咽痛，并偶有干咳，無鼻塞流涕，無發熱，無頭痛肌肉酸痛，無腹痛腹瀉，無嗅覺味覺障礙等不適。12月16日13∶00東莞市疾控中心新型冠狀病毒核酸陽性（CT值，ORF：18，N：14）?；颊邿o吸煙飲酒史，入院前1周于麻將館打麻將，其牌友均為新型冠狀病毒肺炎確診患者，并多次隨行就餐。患者入院后病毒測序分型為Delta分支毒株?；颊呷朐汉?6日肺部CT示少許磨玻璃影，診斷新型冠狀病毒肺炎普通型。12月19日胸部CT：新見雙肺感染。12月22日胸部CT：病灶較前多發。入院后西醫予以維生素C+連花清瘟+阿比多爾+左氧氟沙星+化痰+俯臥位通氣+機械排痰。12月22日患者氧合指數下降，換用高流量濕化治療儀。患者病情進展迅速，有轉重癥傾向。22日中醫四診：患者無發熱，無明顯咽痛，咳嗽有痰，痰液黃白夾雜。氣緊，乏力，汗出頻繁，大便不成形，日2～3次，舌色淡白，舌邊齒印，苔白質地潤，脈沉緩弱，重按著骨始得。腹軟，捫之不熱，跗陽脈弱。中醫診斷：濕毒疫普通型（元氣不足，肺氣郁閉，濁邪阻肺）?；颊咝皩嵟c正虛并見，有轉重癥傾向。遣方用藥以溫元氣，開郁閉，化痰濁為法，歸一飲、葦莖湯化裁：淡附片10 g，青蒿10 g，薏苡仁30 g，桃仁10 g，蘆根30 g，西洋參10 g，薤白10 g，桔梗10 g，枳殼15 g，五味子10 g，細辛5 g，炙甘草20 g，干姜15 g（免煎顆粒）。沖服，三餐后40 min溫服。服上方2劑后，患者汗出止，氣緊減輕，喘促漸平，呼吸較前順暢，痰液較前容易咯出，仍乏力，大便不成形。26日復查CT：雙肺多發感染（磨玻璃灶），對比前片（2021年12月22日），較前輕度吸收減輕。27日復診，患者咳嗽咯痰減輕，痰液減少，汗出減少，乏力胸悶緩解，大便仍不成形，舌色淡白，舌邊齒印，苔薄質地潤，舌體裂紋，脈較前有力。上方有效，續方再進，仍以溫元氣，開郁閉，化痰濁為法，加升麻、葛根升陽止瀉。28日復查CT示：雙肺感染復查，對比2021年12月26日CT雙肺病灶吸收減少及密度變淡。2022年1月4日患者連續兩次新冠核酸陰性，評估符合出院標準后出院。

1.2 病案2 患某，男性，32歲，于2021年12月16日00∶37入院。主因“咳嗽咯痰1 d，發現新型冠狀病毒核酸陽性1 d”入院。患者12月15日東莞市CDC復核新冠病毒核酸陽性。無吸煙飲酒史，為東莞本土患者密接排查時發現。入院時患者無發熱，無流涕，無頭痛肌肉疼痛，無咽痛，無嗅覺味覺障礙，咳嗽少量白痰，飲食正常，無腹痛腹瀉。17日患者出現咳嗽、咳白痰量多，大便次數增多，每日解2～3次稀便。查胸部CT示雙肺磨玻璃影，診斷新型冠狀病毒肺炎普通型。19日患者出現乏力。入院后西醫對癥予以阿比多爾抗病毒，維生素C抗氧化，氨溴索60 mg每日2次靜滴，聯合吸入用乙酰半胱氨酸溶液0.3 g，每日2次霧化吸入化痰，低流量吸氧，機械排痰，俯臥位通氣同時配合呼吸操。12月21日胸部CT：雙肺病灶，較前增多?；颊叱霈F乏力胸悶氣短憋氣，氧合指數下降，轉用高流量濕化治療儀?；颊卟∏檫M展迅速，有重癥化傾向。21日中醫四診：患者咳嗽明顯，白色黏痰，胸悶，憋氣，后背疼痛，乏力，氣短，汗出頻繁，食欲差，無發熱，無味覺、嗅覺減退，大便不成形，日2～3次，舌色淡紅，舌邊齒印，苔膩略黃，脈沉弱，膚冷。腹軟，捫之不熱，跗陽脈弱?；颊咝皩嵳摼?，考慮中醫診斷濕毒疫（元氣不足，肺氣郁閉，濁邪阻肺）。治以溫提元氣，宣肺開閉，化痰泄濁，以歸一飲、葛根湯、葦莖湯化裁：炙甘草20 g，葛根30 g，淡附片10 g，蜜麻黃10 g，干姜15 g，枳殼15 g，桔梗10 g，薤白10 g，細辛5 g，五味子10 g，西洋參 10 g，青蒿15 g，蘆根30 g，桃仁10 g，薏苡仁30 g，地龍10 g，桑白皮15 g（免煎顆粒）。沖服，三餐后40 min溫服。3劑后，患者汗出已收，后背疼痛緩解。胸悶憋氣好轉，乏力感減輕，飲食增進，大便較前成形。仍咳嗽，白痰量多。26日復查胸部CT示較2021年12月24日雙肺病灶較前吸收，范圍縮小?；颊叻胺桨Y狀減輕，肺部CT好轉，前方續進，仍以溫元氣，散濕毒為法。12月28日復查胸部CT，雙肺病灶進一步吸收，面積縮小，咳嗽咯痰已平。12月29日患者先后兩次新冠核酸檢測陰性，評估符合出院標準后辦理出院。

2 分析

2.1“截斷扭轉”理論內涵 “截斷扭轉”這一理論，歸屬于“治未病”的大范疇。中醫學理論源遠流長，自《黃帝內經》始，就提出了“治未病”的概念，后人根據《黃帝內經》的學術思想，提煉出了“未病先防，既病防變，瘥后防復”這一思想。“即病防變”，可謂截斷扭轉理論的指導思想。東漢大家張仲景《傷寒論》中的六經辨證體系中，“陽明三急下”“少陰急當救里”就充分體現了這種領先一步的先期治療主動權思想。到了明清時期，瘟疫理論、溫病學說逐漸成形，其中所蘊含的“截斷扭轉”的思想，也為當時醫家所重視。如吳又可在《溫疫論》中強調“客邪貴乎早逐”，應“疏利膜原，扭轉病位”，以“逐邪為第一要義”為核心[1]。溫病大家葉天士在《溫熱論》中指出“先安未受邪之地”[2]，楊栗山在《傷寒溫病條辨》中提出“治法急以逐穢為第一義”，劉松峰《松峰說疫》中說“真知其邪在某處，單刀直入”，均從不同的角度，體現出了“先證而治”“除邪務早”的理念。

近代名家趙錫武先生，在1962年提出，針對肺炎的治療，應突破溫病衛氣營血辨證的窠臼，當采用直搗巢穴的治療手段[3]。在上述理論思想基礎上，上海名醫姜春華教授明確提出了“截斷扭轉”這一概念，包含著兩個層次的含義：1）“截斷”是指采取果斷治療措施和具有特殊功效的方劑，直搗病所，迅速祛除病原，杜絕疾病發展遷延；如不能快速祛除疾病誘因，也要果斷救危截變，攔截邪氣向內深入，盡可能阻止疾病惡化的趨勢；必要時可以先證而治，迎頭痛擊病邪，掌握主動使疾病早期痊愈。2）“扭轉”指扭轉疾病發展趨勢，使疾病的發展向上向外，向好向輕的方向發展。當疾病深入到一定程度，正氣已衰，邪氣未減，通過調整正邪交爭態勢，扭轉病勢，由危轉安，由逆轉順，正盛邪卻，步入坦途。

2.2 截斷扭轉法應用關鍵，在于早期判斷傷津或耗氣的狀態 在正邪交爭最劇之時，氣機阻礙最為嚴重，同時正氣消耗也最為劇烈。在此時，由正氣決定疾病的走向和轉歸。這一階段，是決定病情惡化或向愈的最關鍵期，也是采用截斷扭轉法最宜之時。而因患者體質的不同，正氣抗邪能力的不同，出現兩個截然不同的傾向。一是從陽化熱，合于陽明而陽氣內閉，津液欲涸。此時邪熱最熾，氣機內閉最甚，以傷津劇烈為最典型特征，當迎而擊之，姜老之“截斷“一法，為此而設?！秱摗穂4]中有陽明三急下，少陰三急下，條文有云“傷寒六七日，目中不了了，睛不和，無表里證，便難，身微熱者，此實也，急下之，宜大承氣湯”“陽明病，發熱汗多者，急下之，宜大承氣湯”“發汗不解，腹滿痛者，急下之，宜大承氣湯”“少陰病，六七日，腹脹不大便者，急下之，宜大承氣湯”“少陰病，自利清水，色純清，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承氣湯”“少陰病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承氣湯”。吳又可《溫疫論》指出“溫病可下者，約三十余證，不必悉具，但見舌黃，心腹痞滿，便予達原飲加大黃下之”。并告誡“大凡客邪貴乎早逐”，勿拘于“下不厭早”之說，并闡釋說“應下之證，見下無結糞以為下之早，或以為不應下之證，誤投下藥，殊不知承氣本為逐邪，而非為結糞設也”，從先賢論述來看，只要出現明顯津液耗傷傾向，氣機內閉明顯，就當蕩邪逐寇，急下存陰，予陷胸、承氣湯急投，而不應拘泥于見燥糞方用。國醫大師朱良春教授提出不必拘于衛氣營血的傳變規律，破除“溫病三禁”，提出“通下豈止奪實，更重在存陰保津，既能泄無形之邪熱，又能除有形之穢滯”的起病初期即當表里雙解的學術思想[5]，正是深諳其中三味。二是從陰化寒，直趨三陰而陽氣外脫。此時以陽氣劇烈損耗為典型特征，正氣虛損進行性加重，已達到量變引起質變的變化，急當救逆、扶正、固本，姜老之“扭轉“一法，為此而投。針對新冠肺炎，前期有臨床報告指出，老年人和免疫力低下人群病情更易加重、甚至致死[6]，充分說明了“耗氣外脫”是新冠肺炎趨向重癥乃至死亡的重要病機。在出現三陰證傾向時，急當固護陽氣，固本救逆，逆轉病勢向重癥轉化。

2.3 早期判斷，重在四診合參，觀其脈證，知犯何逆，尤需重視獨處藏奸 截斷扭轉一法正確的運用，要點在于如何早期判斷。先賢張仲景有示，《傷寒論》第16條“太陽病三日，已發汗，若吐，若下，若溫針，仍不解者，此為壞病，桂枝不中與之也。觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。此條高度概括了基本的方法和步驟。1）脈。若內閉，則脈象多洪，大，或沉滑實，或細數；若外脫，則脈象多沉，弱，虛，重按著骨始得。2）證。若傾向于內閉，多現身體灼熱，汗出黏膩，連綿，口咽干燥，胸腹滿悶，大便不通等癥。若傾向于外脫，則多乏力氣短神疲，面色蒼白，冷汗淋漓，四肢厥冷等候。3）舌。葉天士《溫熱論》[2]有著詳盡的總結“前云舌黃或濁，當用陷胸、瀉心，須要有地之黃，若光滑者，乃無形濕熱，已有中虛之象，大忌前法。其臍以上為大腹，或滿或脹或痛，此必邪已入里，表證必無，或存十之一二。亦須驗之于舌：或黃甚；或如沉香色；或如灰黃色；或老黃色；或中有斷紋。皆當下之，如小承氣湯，用檳榔、青皮、枳實、芒硝粉、生首烏等皆可。若未現此等舌，不宜用此等藥。恐其中有濕聚太陰為滿；或寒濕錯雜為痛；或氣壅為脹，又當以別法治之矣”。其舌若現黃燥或如沉香色、灰黃色、老黃色、中有斷紋，有津液損傷之像，則為內閉，當急下存陰為法；若舌津液尚存，舌色淡白胖大而現正氣虛損之像，當以固本救逆為法。

若證候錯綜復雜，則尤需注重獨處藏奸之處?？勺粢愿乖\、跗陽脈診共參。若腹部按之軟，捫之肌膚不熱，壓之無滿痛，跗陽脈沉弱，則多為正氣虛餒，易傾向于外脫；若腹部膨隆，按之堅，捫之肌膚烙手，滿痛明顯，跗陽脈大、浮、澀，則陽氣充足，正邪交爭較劇，易于內閉。

3 討論

結合所舉兩例病案來看，其中運用的正是“截斷扭轉”理論的扭轉法?；颊唠m表現為肺系疾病之表現，然已現外脫早期之候，癥現乏力，氣短，自汗頻，為元氣不足之兆；其舌色淡，或淡紅，質地尚潤，津液尚存，其非內閉可知。第2例患者雖舌苔泛黃，然舌苔不干，無咽干口燥，無腹滿痛，無便秘結，內閉證據不足。兩例患者脈象均現沉弱之虛象，且腹部軟，捫之不熱，跗陽脈弱，綜合分析，其病機均為元氣不足，肺氣郁閉，濁邪阻肺。治當溫元固脫佐以祛邪，方選歸一飲、葦莖湯為主方。

歸一飲為廣安門醫院張東教授總結之方[7]，脫胎于四逆湯。制附片在方中的比例最小，取少火生氣之意。炙甘草用量最大，張東教授認為炙甘草最接近元氣之性，所以炙甘草是引諸藥歸引脾胃中樞之藥，其劑量也最大。干姜連接制附子和甘草，是為佐使。用小劑量制附子少火生氣不是只為了溫補腎陽，而是為了修復元氣。同時加入參、五味子加強元氣的修復。在治病的同時，先修復元氣，調動元氣來治病，也體現了《道德經》元氣無為的思想。枳殼、桔梗、薤白、細辛、葦莖湯等品，則佐助元氣蕩滌肺臟之邪?；诮財嗯まD理論的組方原則，料敵機先，方可扭轉病勢，使病患不至向重癥轉化，出現外脫之兇險證候。

新型冠狀病毒肺炎感染和發病機制極其復雜，當前仍在研究與探索當中。臨床實踐表明，在早中期運用截斷扭轉理論遣方用藥，料敵機先，可有效達到“即病防傳”的目的，在扭轉病勢，防止重癥轉化的治療中，療效確切，值得進一步挖掘總結，為后期的疫情防控治療，提供經驗以借鑒。