從“營衛失調”論治毛周角化癥

梅 威 官美齡 劉慧敏 黃 寧

1.福建中醫藥大學附屬第二人民醫院，福建 福州 350003；2.福建中醫藥大學附屬第二人民醫院/中西醫結合皮膚病高校重點實驗室，福建 福州 350003

毛周角化癥是一種毛囊角化異常的發展較慢的皮膚病。好發于上臂外側及大腿前側，也可發生于面頰部和臀部，其典型表現為毛囊角質栓或與毛孔一致的角化性丘疹，多見于兒童或青春期。因其高出皮膚,形似“雞皮”,撫之礙手,故中醫稱其為“皮刺”[1]。中醫學認為毛周角化癥是由肺陰不足,血虛風燥或者肝郁脾虛,肌膚失養所致,筆者通過仔細閱讀近幾年的中外文獻,發現毛周角化癥的各種證型,都可以歸結于“營衛失調”,即不管是肺陰不足還是肝郁脾虛,終將因為營衛的生成及運行受影響,從而導致本病的發生。具體論述如下。

1 病因病機

1.1 營衛的功能與作用 衛氣滋生于水谷精微,發源于中焦脾胃,屬陽,具有保護作用,它行于人體血脈之外而抗邪外出,護衛人體,其作用相當于西醫認為的人體的免疫系統,包括機體屏障、吞噬細胞系統、體液免疫、細胞免疫等。《靈樞·本臟》將衛氣的功能概括為“衛氣者,所以溫分肉,充皮膚,肥腠理,司開闔者也”。“腠理”二字可以理解為皮膚的紋理和肌肉間隙交接處的各種結締組織,如皮脂腺、汗腺等,具有滋養肌表、濡潤皮膚和排泄毒素的作用[2]。營氣來源同衛氣,性質屬陰。《靈樞·邪客》將營氣的功能描述為“營氣者,泌其津液,注之于脈,化以為血,以榮四末,內注五臟六腑”。故得出“營”的本質來自于人體攝入的各種營養物質,中焦脾胃通過運化作用將進入人體的食物和水化生為水谷精微,其中的精華部分化生為營氣,充斥于人體血脈之中,并與體液相適應,通過血液的運行流注全身,滋養人體臟腑和筋肉骨骼。筆者認為,衛氣的主要功能是通過調節皮膚腠理的開合,既防邪外侵,又防止人體津液外泄；而營氣的功能是化生血液,并隨血液一起循環全身,為全身臟腑、筋肉、骨骼提供營養。正如《靈樞本臟》所云:“衛在外,營之使也；營在內,衛之守也。”營衛之間相輔相成,相得益彰,營衛和調,配合默契,機體才能發揮正常的生理功能；反之若衛虛營弱,營衛失調,則機體屏障功能被破壞,臨床表現為肌膚抗病能力減弱,毛腠失于濡養,而導致疾病的發生[3]。

1.2 營衛與皮膚的關系 皮膚的組織結構可分為表皮、真皮和皮下組織三部分,具有屏障、免疫、調節體溫、新陳代謝和感覺等功能，皮膚功能受損則會導致各種疾病的發生。中醫學對營衛與皮膚的關系有獨特的理論,其認為“肺主氣,在體合皮毛”，這里的“皮毛”指的是人體的皮膚及其附屬器,具有協助呼吸、調節體溫、抗御外邪,調控津液代謝等作用。“肺主皮毛”是指人體皮毛生理功能的正常發揮依賴于肺衛的調節和營陰的潤澤。若衛氣充盛,布覆肌膚,則皮膚緊致,富有彈性,不僅能抵抗外來邪氣,亦能溫養肌肉,充養皮膚,使機體正常的生理機能得以發揮；反之衛氣虛弱時,肌表失于護衛,腠理疏松,則皮膚松弛疲軟,六淫邪氣失去抵抗,則正虛邪戀,導致各種皮膚病的發生。營氣和血的關系密切,當營血的濡養功能減退時,就會出現皮膚粗糙、肌膚甲錯、爪甲色淡等癥狀。綜上所述,營衛充斥于玄府、腠理、腧穴和絡脈之中,并相互交合,皮膚保持自身穩態依賴于營衛的氣化開合、調節體溫、促進水液代謝等功能。營衛足,則皮膚靚麗有光澤；若營衛不足,則皮膚失于氣血津液榮養而萎黃頹軟,不能抗邪,而生他病[4]。

1.3 營衛失調與毛周角化癥 毛周角化癥臨床表現為針頭大小而頂部尖銳的正常色或暗紅色的毛囊性丘疹，丘疹頂端有一灰褐色或灰白色圓錐狀的角栓。西醫認為,毛周角化癥的起病與遺傳、維生素A不足、代謝障礙、內分泌紊亂等因素造成皮膚角質形成細胞過度增生角化,角蛋白堆積,阻塞毛囊口有關[5]。中醫學則認為,毛周角化癥的病因病機主要是肺之陰津滋養不足,皮毛失于濡養,或因肝郁脾虛,后天氣血津液代謝失常而發病[6]。肺陰不足證多表現為皮膚粗糙,丘疹中心角栓干枯,多伴口咽干燥,舌質嫩紅,苔少,脈細數。主要是由于先天稟賦特異,肺陰虧虛,毛發失于濡養而致。肺主氣,在體合皮毛,肺之宗氣輸布無力,則無法布散水谷精微,導致營血虧虛,不能潤澤肌膚毛腠而發病。肝郁脾虛證表現為形體肥胖,丘疹中心角栓油漬感重,多伴脾氣急躁,胸脅苦滿,大便溏薄,舌質胖大,脈沉弦。主要是由于情志不暢,郁怒傷肝,木旺乘土,或者素體脾虛導致脾胃運化失職,營衛氣虛而發病[7]。總結來說,筆者認為盡管毛周角化癥的原因多樣,證型各異,但基本病機均離不開“營衛失調”,即營衛運行失常和營衛氣虛。營衛運行失常:衛郁營滯,腠理開合失司,則毛囊口堵塞不通,形成毛囊性丘疹；營衛氣虛，毛發失養,新生的毳毛不能突破毛囊口,形成角栓。

2 臨證經驗

《傷寒論》第12條云:“太陽中風,陽浮而陰弱。陽浮者,熱自發；陰弱者,汗自出。嗇嗇惡寒,淅淅惡風,翕翕發熱,鼻鳴干嘔者,桂枝湯主之。”此證的病機為風寒襲表,營衛失調。外感風寒,衛氣浮于肌表,奮起抗邪,則“翕翕發熱”“脈浮”；玄府不密,營陰泄于外則“汗自出”；衛失溫煦,腠理開合失司則“嗇嗇惡寒,淅淅惡風”；肺開竅于鼻,肺氣不利,肅降失常則“鼻鳴干嘔”。本方配伍嚴謹,功效卓著,桂枝辛溫祛風解表,芍藥酸苦微寒，和營斂陰,二者相配,收散同用,共同調和營衛，并以辛溫之生姜助桂枝以調衛；甘溫之大棗助芍藥以和營；炙甘草調和諸藥為使。五藥合用,辛甘化陽,酸甘化陰,配伍精妙。而毛周角化癥的病機同為營衛氣虛,營衛失調,衛氣虛則開合功能失司,故毛囊口堵塞不通,形成毛囊性丘疹；營氣虛則毛發失養,毳毛不能突破毛囊口形成角栓,表現為雞皮樣外觀。故毛周角化癥與《傷寒論》中太陽中風證實為相同病機在不同疾病上的表現,根據中醫學“異病同治”的理念,亦可用調和營衛之桂枝湯治療。

3 驗案舉隅

此案為黃寧主任臨證醫案,療效明顯,故加以分析之。李某,男,28歲，2021年6月4日初診。主訴:雙手臂密集性毛囊丘疹5年。癥見雙手臂大量紅色丘疹,呈密集性分布,或大如針頭,或形如粟米,質堅,觸之礙手,上臂尤為明顯,無伴痛癢。平素汗多,似有似無,遇熱時皮疹加重,不易發脾氣,無口干口苦,大便偏軟,1～2日一行,舌紅,苔白膩,脈滑。西醫診斷:毛周角化癥。中醫診斷：皮刺。辨證為風濕蘊膚,營衛失調。治法:祛風除濕,調和營衛。方藥:桂枝湯合四妙散加減。具體方藥:桂枝15 g， 白芍15 g，炙甘草10 g，紅棗10 g，蒼術10 g，黃柏15 g，薏苡仁30 g，當歸10 g，白花蛇舌草20 g，威靈仙20 g，徐長卿30 g，白鮮皮15 g。7劑,水煎服。2021年6月11日復診,患者訴服藥后上肢丘疹減少,變軟,皮膚較前光滑,舌紅,苔薄微黃,脈滑。考慮舌苔微黃,皮疹較紅,初診方加玄參15 g,余不變,繼續治療1周。2021年6月18日三診,雙上肢伸側皮膚基本光滑,上臂殘余個別皮損,原皮損處遺留色素沉著,另服藥后患者感到腹部稍脹,舌紅,苔薄白,脈滑。二診方桂枝、白芍減至10 g,去玄參,加砂仁、陳皮。具體方藥：桂枝10 g，白芍10 g，炙甘草10 g，紅棗10 g，蒼術10 g，黃柏15 g，薏苡仁30 g，當歸10 g，白花蛇舌草20 g，威靈仙20 g， 徐長卿30 g，白鮮皮15 g，砂仁10 g，陳皮10 g。7劑,水煎服。2021年6月25日四診，隨診,雙手臂皮膚基本光滑,遺留輕度色素沉著。上方不變,繼服2周鞏固治療。

按語：黃寧主任在臨床上多年,成功醫治過多例毛周角化癥患者。本例患者平素汗出不暢,遇熱時皮損加重,結合舌紅苔白膩,脈滑,大便偏軟,考慮病機為營衛失調,復感風濕之邪,郁于肌表,日久化熱,肌膚失養而發為本病[9]。根據其病機,予桂枝湯調和營衛,因其夾有濕熱,兼以四妙散清熱化濕,復加當歸養血活血,白鮮皮、徐長卿祛風除濕,蛇草清熱利濕,威靈仙軟堅散結。二診熱象明顯加玄參清熱涼血，滋陰降火。三診疾病向愈減桂枝、白芍調和營衛之功，且患者腹部稍脹，遂加砂仁化濕開胃，陳皮理氣健脾。

4 結語

毛周角化癥是一種由多種內外因素共同導致的臨床常見的皮膚病,通常沒有太大危害,不需要治療。但嚴重者會產生自卑、不敢示人等心理問題,此時可進行一些必要的干預,如外涂維A酸等外用制劑,或者口服中藥治療。中醫方面其病因病機多樣,從歷代醫家豐富的診療經驗分析,本病多由益肺養陰、疏肝理脾治法等入手[10]。從營衛失調的角度論治毛周角化癥,是體現中醫比較獨特思路的,為臨床診治該病提供了新思路、新方法。但人各有異,病也如此,不能守固于一種特定的理論,而應該秉持治病求本,審證求因的原則,專方專用,不斷探索,望文章對毛周角化癥的臨床診療提供一定的借鑒作用。