基于“肝脾同治”論治帶狀皰疹后神經痛

孫 艷 鄭光敏

甘肅省第二人民醫院，甘肅 蘭州 730030

帶狀皰疹(herpes zoster，HZ)是指由水痘-帶狀皰疹病毒引起的急性皰疹性皮膚病[1]，其主要以受累神經區域出現紅斑、皰疹，并伴有明顯疼痛為特征。帶狀皰疹后神經痛(postherpetic neuralgia，PHN)是指帶狀皰疹皮疹愈合后疼痛仍持續1個月及以上者[2]，有5%～30%左右的帶狀皰疹患者會發展為帶狀皰疹后神經痛，且隨著年齡的增加患病率明顯升高，50歲及以上年齡發病率在25%～50%[3]。PHN是帶狀皰疹最常見、最嚴重的并發癥，其多表現為持續性劇烈疼痛，疼痛性質呈撕裂樣、刀割樣痛或燒灼痛，時間持續為數年不等，甚至少數患者伴隨終生，疼痛發作時患者常出現焦慮、抑郁的情緒，甚至有少數患者曾產生自殺的想法，嚴重影響患者生活質量及心理健康[4]。西醫學認為神經痛產生與神經炎癥反應、電生理改變、傳導異常、神經敏化、精神因素密切相關[5]，臨床治療主要以內服阿片類鎮痛藥、三環類抗抑郁藥、鈣通道調節劑、維生素類藥物及配合微波、射頻、激光的物理療法為主，主要以緩解疼痛癥狀，提高患者生活質量及改善生活狀態為目的[6]。該病屬于中醫“蛇丹愈后痛”范疇，認為本病多因瘀血阻絡“不通則痛”、氣血兩虛“不榮則痛”所致，而瘀血阻絡及氣血兩虛均與肝脾功能密切相關，臨證辨證施治，肝脾同治，可取得良好療效。因此文章從“肝脾同治”方面論治帶狀皰疹后神經痛，以期為中醫藥治療帶狀皰疹后神經痛提供思路。

1 中醫對帶狀皰疹后神經痛的認識

1.1 病名 帶狀皰疹后遺神經痛無單獨記載，常歸屬于帶狀皰疹后期。帶狀皰疹在中醫歷代醫籍均有記載，病名也各有不同，最早見于戰國時期《五十二病方》，稱其為“大帶”，隋代《諸病源候論·甑帶瘡候》曰“甑帶瘡者，繞腰生”；元代《世醫得效方》稱其為“蛇纏瘡”。明清時期是外科發展的黃金時期，帶狀皰疹的論述也明顯增多，明代陳實功《外科正宗·雜瘡毒門·火丹》稱為“火丹”，纏腰而生者稱為“纏腰丹”，其云“火丹者……腰脅生之，肝火妄動，名纏腰丹”；王肯堂在《證治準繩·瘍醫》也指出“或問繞腰生瘡，累累如珠何如？曰：是名火帶瘡，亦名纏腰火丹”；申斗垣的《外科啟玄》將其稱為“蜘蛛瘡”。清代祁坤在《外科大成·纏腰火丹》指出“纏腰火丹……俗名蛇串瘡”；吳謙《醫宗金鑒》曰“此癥俗名蛇串瘡，……皆如累累珠形”。雖然歷代醫家對其稱謂各不相同，但依據其描述均符合帶狀皰疹臨床體征，現代中醫外科中常用“蛇串瘡”“纏腰火丹”命名帶狀皰疹，將帶狀皰疹后遺神經痛命名為“蛇丹愈后痛”。

1.2 病因病機 古代醫籍有關于帶狀皰疹的病因病機記載較多，認為其發病與風、濕、熱等邪氣有關，病變涉及心、肝、脾諸臟。巢元方《諸病源候論·甑帶瘡候》曰“此亦風濕搏于血氣所生”；陳實功在《外科正宗》中提出“火丹者，心火妄動，三焦風熱乘之，故發于肌膚之表，有干濕不同，紅白之異”。帶狀皰疹后神經痛又稱為“蛇丹愈后痛”，古代醫籍雖未明確記載其發病原因，但認為因帶狀皰疹后期氣血阻滯入絡而發，如葉天士的《臨證指南醫案》云“久痛必入于絡，絡中氣血,虛實寒熱，稍有留邪，皆能致痛”。隨著對本病認識的不斷深入，諸多醫家認為本病為多因風、毒、濕、熱等邪氣阻滯經絡腠理，進而導致氣血運行不暢，出現“不通則痛”；久病耗傷氣血，出現氣血虧虛，臟腑經絡失養，則出現“不榮則痛”。趙炳南認為帶狀皰疹后神經痛主要因余毒未清，經絡痹阻，氣血瘀滯，不通則痛[7]。王玉璽認為帶狀皰疹后神經痛多為“虛中夾實，以虛為主”，氣血陰陽虧虛，不榮則痛[8]。劉復興認為本病以濕熱火毒留滯，氣血瘀阻或氣虛血瘀，虛實夾雜為主，治療以行氣活血之法貫穿始終[9]。

2 從“肝脾同治”分析帶狀皰疹后神經痛

2.1 肝脾與帶狀皰疹后神經痛的關系 肝為剛臟，主疏泄，調情志，肝主疏泄首先在于調暢氣機，人體氣血相依，氣為血之帥，血為氣之母，肝之疏泄功能正常，則全身氣機通暢條達，血脈運行無阻，如《血證論》曰“肝屬木，木氣沖和條達，不致遏郁，則血脈得暢”。若肝之疏泄失司，則氣機郁滯，推動血行受阻，血滯成瘀，阻滯經絡肌膚，出現不通則痛。此外，帶狀皰疹后神經痛病程遷延日久，病情反復發作，易引起患者出現失眠、煩躁等情志失調，情志失調則導致肝之疏泄失司，又可加重病情。由此可見，肝在帶狀皰疹后神經痛的發生、發展中發揮重要作用。

脾為氣血化生之源，主運化，帶狀皰疹后神經痛病程日久難愈，損傷脾土，且該疾病多發于老年人或素體虧虛者，該患者正氣不足，脾臟運化功能低下，脾失健運，則氣血化生無源，出現氣血兩虛，肌膚經絡失于濡養，則出現不榮則痛。另外，脾氣虛無力推動血液運行，出現血液運行不暢，發為血瘀，正如《醫林改錯》言“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀”，瘀血阻絡而發為疼痛。由此可見，脾功能失調是誘發或加重本病的主要因素。

2.2 “肝脾同治”的理論基礎 肝脾在生理上相互為用：肝主疏泄，調達氣機；脾主運化，以升為健。脾為后天之本，氣血化生之源，脾氣健運，使水谷之精微散布周身，滋養臟腑，而脾為陰土，易于壅滯，其運化正常有賴于肝的疏泄，肝疏泄功能正常，則脾運健旺。肝藏血，脾統血，脾運健旺，生血有源，不溢脈外，則肝有所藏，血量得以調節，氣血運行正常。因此，肝脾兩臟生理上相互為用，使氣血正常運行。

肝脾在病理上相互影響：肝屬木，脾屬土，若肝疏泄太過，則橫逆犯脾，出現肝木乘脾；若肝疏泄不及，則脾土反侮肝木，出現土壅木郁，日久導致肝脾功能失調。若脾失于健運，水濕停滯中焦，阻礙肝臟氣機運行，出現疏泄失司；若脾虛氣血化生無源，或脾不統血，血溢脈外，可出現肝血不足，肝體失養，疏泄失司。由此可見，無論肝失疏泄或脾失健運，最終致肝脾功能失調，形成肝脾同病。

3 從“肝脾同治”論治帶狀皰疹后神經痛

3.1 臨床辨證要點 本病辨證要點宜緊扣肝脾失合之癥，除具有本病特有的皰疹消退后患處疼痛遷延不愈外，常兼有情志抑郁或急躁易怒、兩肋脹痛、夜寐不寧、倦怠乏力、腹脹納少、便溏不爽、面色萎黃、舌質暗苔白，邊有瘀斑或齒痕，脈細弦。本病好發于老年患者或素體虧虛之人，屬于本虛標實，虛實夾雜，病程遷延日久，病情反復發作，導致患者情志失暢，肝失疏泄，氣機郁滯，故情志抑郁或急躁易怒、兩肋脹痛、夜寐不寧；患者老年正氣不足或平素體虛，久病傷脾，脾失健運，則出現腹脹納少、倦怠乏力、便溏不爽；肝失疏泄，氣滯血瘀，或脾氣虧虛，氣虛血瘀，故舌質淡暗、邊有瘀斑；弦細脈為肝脾失和之征。

3.2 臨床論治要點 本病肝脾同治法應以疏肝解郁、益氣健脾為主，佐以活血化瘀、通絡止痛之法。方用柴胡疏肝散聯合四君子湯為主方，臨證配合紅花、桃仁、元胡、乳香、沒藥、絲瓜絡、紅藤等活血、通絡、止痛藥物。柴胡疏肝散源于《景岳全書》，為疏肝理氣、活血止痛之名方，書中指出“柴胡疏肝散治脅肋疼痛，寒熱往來”。方中柴胡疏肝理氣，升達清陽，使氣行則血行為君藥；赤芍、川芎活血祛瘀為臣藥；香附、枳殼、陳皮寬胸理氣為佐藥；配合甘草來緩和藥性為使藥。四君子湯出自于《太平惠民和劑局方》，為益氣健脾之代表方，方中人參甘溫，健脾補氣，為君藥，臨證應用時常以黨參代替人參；白術甘苦微溫，健脾燥濕，為臣藥，加強益氣助運之力；茯苓甘淡而平，健脾滲濕，使參、術補而不滯為佐藥；甘草甘溫益氣，加強參、術補中益氣之功，兼調和諸藥為使藥。兩方合用共湊疏肝解郁，益氣健脾之功，臨床常兩方合用治療肝脾失和所致胸脅及胃脘部疼痛[10-11]。筆者在臨床治療帶狀皰疹后神經痛時，應用柴胡疏肝散合四君子湯為主方，配合桃仁、紅花、絲瓜絡、紅藤活血通絡治療；疼痛劇烈時加乳香、沒藥以加強活血止痛之功；局部麻木明顯可加地龍、伸筋草舒經通絡；余隨證加減治療，療效確切。

4 典型病例

患者，馬某，女，67歲，2021年4月19日初診。主訴：右側肋背部疼痛2年。現病史：患者于2年前無明顯誘因右側肋部及背部出現片狀紅斑，上有簇集分布的皰疹，并伴有劇烈疼痛，在當地醫院經抗病毒、營養神經、止痛等藥物(具體不詳)治療后皰疹逐漸消退，皮損愈合，局部皮膚有暗褐色色素沉著，但患處疼痛仍持續存在，呈刀割樣疼痛，嚴重時不能觸碰，間斷服用加巴噴丁膠囊、甲鈷胺片、雙氯芬酸鈉緩釋片等藥物，同時配合物理療法治療，每遇勞累或情緒緊張時疼痛加重。既往有“高血壓”病史多年，服用“硝苯地平緩釋片”降壓治療，血壓控制平穩。刻下癥見：右側肋背部陣發性刀割樣疼痛，精神不佳，急躁易怒，夜魅不安，倦怠乏力，食納少，大便稀溏，小便正常，面色暗黃、舌質暗苔白邊有齒痕，脈細弦。西醫診斷：帶狀皰疹后神經痛。中醫診斷：蛇丹愈后痛，辨證為肝脾失和。治療以疏肝健脾、化瘀止痛。方藥：柴胡疏肝散合四君子湯加減。具體處方如下：柴胡15 g，黨參20 g，白術15 g，茯苓10 g，川芎10 g，赤芍10 g，桃仁10 g，紅花6 g，乳香10 g，絲瓜絡10 g，香附10 g，陳皮6 g，枳殼6 g，麥芽10 g，雞內金10 g，甘草6 g。7劑，水煎分服，一日2次。囑咐患者規律飲食，忌生冷辛辣刺激之物，避風寒，注意保暖，適當活動，避免勞累。

2021年4月28日二診：患者服藥后右側肋背部仍劇烈疼痛，煩躁易怒、夜寐不寧、乏力較前好轉，食納增加，大便仍偏稀，2～3次/日，舌質暗苔白、邊有齒痕，脈細弦。患者食納增加，上方去麥芽、雞內金，仍疼痛劇烈，加元胡15 g，以加強理氣止痛之功，繼續服用七劑，服用方法同前。

2021年5月7日三診：患者訴右側肋背部疼痛較前略減輕，煩躁易怒、夜寐不寧、乏力明顯好轉，食納正常，大小便正常，舌質淡暗苔薄白、邊有齒痕，脈細弦。患者上方后癥狀減輕，繼續原方服用十四劑，服用方法同前。

2021年5月23日四診：患者訴右側肋背部疼痛較前減輕，乏力明顯好轉，無煩躁易怒及夜寐不寧，食納正常，大小便正常，舌質淡暗苔薄白。患者服用上方后疼痛減輕，三診處方去沒藥、乳香，服用十四劑，服用方法同前。

2021年6月8日五診：患者訴右側肋背部疼痛明顯減輕，原疼痛部位出現麻木感，余無不適，舌質淡紅苔薄白。患者服用上方后疼痛明顯減輕，原疼痛部位出現麻木感，四診處方去元胡、紅花，加地龍10 g、伸筋草15 g以加強舒經通絡之功，服用十四劑，服用方法同前。

2021年6月25日六診：患者訴疼痛基本消退，麻木感較前減輕，病情明顯好轉，繼續五診處方服用十四劑，服藥方法及注意事項均同前，3個月后隨訪，患者告知患處疼痛及麻木感均消失，身體無不適。

按語：該患者為老年女性，帶狀皰疹后神經痛日久不愈，使患者情志失調，肝失疏泄，氣滯血瘀，血瘀阻滯經絡而疼痛加重，并出現煩躁易怒、夜寐不安；肝郁日久，可出現肝木橫逆克脾土，且老年患者正氣不足，脾之運化功能低下，脾失健運，水谷精微不能運化，氣血生化無源，出現氣血兩虛，肌膚經絡失養，發為疼痛，遷延不愈，并可見倦怠乏力、食納少、大便稀溏等臨床表現，最終出現肝脾同病，故而舌質暗苔白邊有齒痕，脈細弦。選用柴胡疏肝散合四君子加減為基礎方，并配合化瘀、通絡、止痛藥物進行治療，以疏肝解郁、益氣健脾、活血化瘀、通絡止痛，使疼痛消失，諸癥痊愈。

5 結語

帶狀皰疹后神經痛是帶狀皰疹最常見的并發癥，其疼痛劇烈，遷延不愈，為皮膚科難治疾病。中醫藥治療帶狀皰疹歷史悠久，帶狀皰疹性神經痛屬于帶狀皰疹后期，其發病主要原因不外乎瘀血阻絡“不通則痛”及氣血兩虛“不榮則痛”。肝主疏泄，調暢氣機，脾主運化，為氣血生化之源，所以帶狀皰疹后神經痛與肝、脾功能密切相關。帶狀皰疹后神經痛“肝脾同治”理論是以肝脾生理病理上相互聯系為基礎，主要在氣血的化生和運行，肝和脾生理功能正常則氣血化生有源、運行通暢，正所謂“正氣存內，邪不可干”“氣行則血行”“通則不痛”。同時肝脾疾病相互傳變，肝失疏泄，木郁克土，必然導致脾運失健，正如《金匱要略》所言“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”；脾失健運，氣機壅滯，疏泄失司；氣血化生不足，肝血虧虛。因此，帶狀皰疹后神經痛臨證時常肝脾同病，辨證運用“肝脾同治”，能夠收獲良好的臨床療效。