臨床藥學(xué)服務(wù)與系統(tǒng)化處方點(diǎn)評(píng)工作對處方不合格率及 不良事件發(fā)生率的影響研究

陸 瀅

（江蘇省鹽城市第一人民醫(yī)院藥劑科，江蘇 鹽城 224000）

在醫(yī)院診療中，處方治療是一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)，直接影響患者治療的療效和安全性，對提高藥物治療的規(guī)范性和合理性具有重要影響[1]。處方不僅是醫(yī)師治療疾病的有效憑證，也是藥師配藥的重要依據(jù)，直接影響藥物治療的整體效果。因此，系統(tǒng)有效地管理處方分配的合理性也是醫(yī)院醫(yī)療工作的中心環(huán)節(jié)。未經(jīng)授權(quán)的門診處方不僅影響藥物治療的有效性，還會(huì)對患者造成其他額外的不良反應(yīng)，甚至直接威脅患者的生命安全。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，臨床用藥處方中約有50.00%的藥物使用不合理[2]。患者用藥效果可以反映醫(yī)院工作質(zhì)量。藥物的不合理使用不僅會(huì)造成藥物資源的浪費(fèi)，還會(huì)造成藥物使用后的不良反應(yīng)，影響治療效果，降低醫(yī)院工作質(zhì)量，對醫(yī)院造成不良影響，嚴(yán)重時(shí)甚至威脅其生命安全[1]。因此，加強(qiáng)處方的審核和管理對提高用藥效果具有重要意義，可以有效提高患者的用藥效果，提高用藥價(jià)值和醫(yī)院工作質(zhì)量[3-4]。然而，關(guān)于實(shí)時(shí)干預(yù)審計(jì)強(qiáng)化管理對處方意見不合格率的作用的相關(guān)研究很少，不能充分證明干預(yù)審計(jì)加強(qiáng)管理的臨床應(yīng)用價(jià)值[5]。本次研究為了分析探討臨床藥學(xué)服務(wù)與系統(tǒng)化處方點(diǎn)評(píng)工作對處方不合格率及不良事件發(fā)生率的影響，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2020年1月至2022年1月治療的238例住院患者為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有處方單均是經(jīng)過嚴(yán)格篩選，包括了對處方中的用藥方法、藥品種類、用藥說明與不合理情況的統(tǒng)計(jì)調(diào)查，所有研究處方都具有代表性。②患者對研究知情。③所 有患者均符合用藥指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：①過往病史或臨床資料不齊全者。②不愿意參與本次研究者。③精神異常或與人無法正常溝通者。其中2020年1月至2021年6月為未實(shí)施臨床藥學(xué)服務(wù)與系統(tǒng)化處方點(diǎn)評(píng)工作，患者為119例，2021年7月至2022年1月為已實(shí)施臨床藥學(xué)服務(wù)與系統(tǒng)化處方點(diǎn)評(píng)工作，患者為119例實(shí)施前作為對照組，實(shí)施后作為觀察組，觀察組中男性患者69例，女性患者50例，患者年齡在10～60歲，平均年齡（32.00±5.34）歲，處方單來源：兒科21張、內(nèi)科23張、婦科19張、急診科18張、外科16張、耳鼻喉眼科18張、其他科4張；對照組男性患者65例，女性患者54例，患者年齡在11～61歲，平均年齡（34.00±4.32）歲，處方單來源：兒科22張、內(nèi)科20張、婦科18張、急診科19張、外科15張、耳鼻喉眼科19張、其他科6張（P＞0.05），有可比性。知情同意并簽署知情同意書，本研究已獲得我院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組為2020年1月至2021年6月為未實(shí)施臨床藥學(xué)服務(wù)與系統(tǒng)化處方點(diǎn)評(píng)工作時(shí)期，給予常規(guī)抗生素用藥指導(dǎo)。臨床醫(yī)師根據(jù)患者的診斷和病情開具處方單，并根據(jù)患者的年齡、基本疾病、體質(zhì)量、妊娠等調(diào)整劑量。護(hù)理人員根據(jù)醫(yī)師的建議指導(dǎo)患者用藥。

1.2.2 觀察組 觀察組為2021年7月至2022年1月為已實(shí)施臨床藥學(xué)服務(wù)與系統(tǒng)化處方點(diǎn)評(píng)工作時(shí)期，其中藥學(xué)服務(wù)具體措施為：①創(chuàng)建制度。結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，建立藥物應(yīng)用體系，包括應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)、應(yīng)用次數(shù)等；嚴(yán)格按照《抗菌藥物臨床指導(dǎo)原則》與《藥品不良反應(yīng)報(bào)告與監(jiān)測管理方法》對處方單中的相關(guān)藥物進(jìn)行研究，分析所有藥品的數(shù)量、種類、用藥方式與用藥數(shù)量，將處方單中患者所發(fā)生的不良反應(yīng)與不合理搭配處方進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并制定對應(yīng)用藥措施。②成立小組。成立以醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)為主要領(lǐng)導(dǎo)、臨床藥師為組長的藥物管理小組，全面嚴(yán)格監(jiān)督和控制藥物的使用。此外，每個(gè)科室都必須強(qiáng)調(diào)合理用藥重要性。③資料分析。根據(jù)所選臨床資料，記錄患者的癥狀具體情況。同時(shí)，從數(shù)據(jù)中了解患者用藥后的實(shí)際情況，記錄用藥量和使用后的效果。這些數(shù)據(jù)將作為我院藥物使用合理性的分析依據(jù)。④用藥培訓(xùn)。邀請資深藥師和專家加強(qiáng)對臨床醫(yī)師相關(guān)專業(yè)知識(shí)和使用規(guī)程的培訓(xùn)，提高臨床醫(yī)師合理用藥意識(shí)，使其掌握用藥使用權(quán)限、應(yīng)用原則、不良反應(yīng)處理過程的管理，以及藥理作用、適應(yīng)證、各類藥物使用和劑量、不良反應(yīng)、相互作用和預(yù)防措施。⑤加強(qiáng)管理。建立分級(jí)管理的指導(dǎo)，即特級(jí)、限制級(jí)和非限制級(jí)，定期開展常用藥物耐藥性監(jiān)測、敏感性檢測和專項(xiàng)整治活動(dòng)。應(yīng)詳細(xì)記錄不同種類藥物的制造商、批次、性能和分布情況。醫(yī)院各科室定期檢查臨床用藥情況，及時(shí)報(bào)告處方單的不合格情況。強(qiáng)化工作人員專業(yè)技能，不論是開具處方單醫(yī)師還是藥房工作人員，都必須是專業(yè)的和有經(jīng)驗(yàn)的，將崗位細(xì)分到每位工作人員身上，使每個(gè)人明確自身的工作職責(zé)，形成高效流暢的工作流程，不僅可以減少工作中出現(xiàn)錯(cuò)誤而推卸責(zé)任的現(xiàn)象，還可以有效提高工作效率。制定獎(jiǎng)懲制度，在制度的管理下規(guī)范工作流程，保證患者的用藥安全與服務(wù)質(zhì)量。定期組織專題培訓(xùn)，進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，確保每位醫(yī)師都能熟練掌握藥物配伍知識(shí)，了解藥物的禁忌證和適應(yīng)證，能準(zhǔn)確地為患者配備正確的藥物，保證藥物治療的效果。此外，必須建立和維持完善藥品管理制度，只要管理制度合理，就可以保證藥品的順利運(yùn)行，派專業(yè)人員對每一項(xiàng)工作進(jìn)行嚴(yán)格審核，每批入庫藥品的名稱、數(shù)量、批號(hào)、生產(chǎn)廠家、劑型、品種、保質(zhì)期等信息。藥房人員對不符合規(guī)定的藥品，必須向醫(yī)師報(bào)告，醫(yī)院相關(guān)部門報(bào)告，防止臨床藥物濫用的發(fā)生。同時(shí)病房工作人員還應(yīng)定期統(tǒng)計(jì)患者用藥情況，監(jiān)督患者的健康狀況、處方和藥物。藥房應(yīng)配備藥品質(zhì)量檢驗(yàn)專業(yè)人員介紹，醫(yī)院對采購的各類藥品進(jìn)行質(zhì)量檢測，嚴(yán)格質(zhì)量控制，為防止不合格藥品進(jìn)入臨床使用，影響患者健康，這也影響了醫(yī)院的聲譽(yù)。注意藥品的用法用量，臨床用藥用法用量的偏差會(huì)直接影響藥效，醫(yī)師在開具處方單時(shí)，一定要根據(jù)患者病情在藥品藥性標(biāo)注用法與用量，并向患者講解清楚具體情況，防止患者由于自身用藥知識(shí)欠缺而造成嚴(yán)重后果。⑥患者健康教育。患者入院后，向患者發(fā)放免費(fèi)的用藥宣傳冊，完善廣告牌，舉辦講座，與患者進(jìn)行一對一的交流，向患者詳細(xì)講解相關(guān)知識(shí)，詳細(xì)講解用藥方法、不良反應(yīng)、劑量和危害。鼓勵(lì)患者主動(dòng)提問，護(hù)士有針對性地回答，提高患者用藥意識(shí)，促進(jìn)治療依從性。⑦藥學(xué)監(jiān)測。臨床藥師在開具處方單的過程中，應(yīng)定期檢查患者的相關(guān)指標(biāo)，結(jié)合藥代動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)分析用藥計(jì)劃，記錄患者使用后的療效和疾病轉(zhuǎn)歸，并監(jiān)控調(diào)整過程和使用情況。合理配伍，要嚴(yán)格按照藥品的藥性與藥效配伍，防止出現(xiàn)藥性相沖的藥品一起治療，也要注意藥性加在一起會(huì)相互抵消的藥品，配伍不當(dāng)會(huì)造成不良反應(yīng)發(fā)生率增加；避免重復(fù)用藥。如果患者在藥物治療過程中出現(xiàn)藥物相關(guān)不良反應(yīng)，應(yīng)在臨床藥師對不良反應(yīng)進(jìn)行評(píng)估后采取相應(yīng)救治措施，必要時(shí)停止用藥，詳細(xì)分析原因，調(diào)整用藥計(jì)劃。⑧加強(qiáng)藥劑師和主治醫(yī)師之間的合作。藥劑師應(yīng)與主治醫(yī)師溝通，以了解患者過去用藥情況、病史和藥物敏感性。同時(shí)與主治醫(yī)師一起完成會(huì)診和查房，了解詳情，準(zhǔn)確提供用藥頻率和劑量，為臨床主治醫(yī)師制定藥物的最佳治療方案提供藥學(xué)參考。如果用藥患者是危重患者或老年患者，必須開展藥學(xué)監(jiān)護(hù)，防止不良反應(yīng)的發(fā)生。

系統(tǒng)化處方點(diǎn)評(píng)工作開展：①強(qiáng)化管理前點(diǎn)評(píng)制度，在對處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)院的相關(guān)點(diǎn)評(píng)制度。藥師應(yīng)根據(jù)隨機(jī)性原則從每月處方中取藥。在對他們進(jìn)行評(píng)價(jià)后，他們應(yīng)將結(jié)果反饋給藥劑師和醫(yī)師，以提高他們的質(zhì)量。重點(diǎn)審核特殊患者群體的處方，有疑問的處方將進(jìn)一步與醫(yī)師溝通。藥房定期選擇處方進(jìn)行自我評(píng)估，并根據(jù)結(jié)果制定相應(yīng)的改進(jìn)策略，以提高處方質(zhì)量。②管理前影響處方質(zhì)量因素分析，影響處方質(zhì)量的因素可以從主觀和客觀兩個(gè)方面進(jìn)行分析。③系統(tǒng)化處方點(diǎn)評(píng)工作實(shí)施，處方點(diǎn)評(píng)小組由來自醫(yī)院呼吸科、重癥監(jiān)護(hù)室、醫(yī)院感染科、外科和其他部門的專家組成。團(tuán)隊(duì)成員根據(jù)《中華人民共和國藥品管理法》《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》《處方管理辦法》等制定了完善的處方點(diǎn)評(píng)制度。團(tuán)隊(duì)成員定期（每月1次或2次）對臨床醫(yī)師開具的處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，找出不合理的處方，并對此類處方進(jìn)行詳細(xì)的分析、分類和整理，總結(jié)出處方不合理的原因。定期組織各科室臨床藥師和醫(yī)師參加處方審核會(huì)議，向他們分發(fā)不合理用藥處方的相關(guān)信息，使他們了解不合理用藥的常見類型、原因和糾正措施，并督促他們認(rèn)真糾正。將醫(yī)師開具的處方質(zhì)量和藥劑師審核的處方質(zhì)量與他們的績效和患者評(píng)價(jià)聯(lián)系起來，以提高他們的積極性和嚴(yán)肅性。

1.3 觀察指標(biāo) ①將兩組處方單的不合格率進(jìn)行比較，不合格情況主要包括：診斷與給藥不符、重復(fù)給藥、給藥劑量錯(cuò)誤、配伍禁忌、大處方、醫(yī)囑問題等。②將兩組患者不良反應(yīng)與不良事件發(fā)生率進(jìn)行比較，主要包括水腫、便秘、頭暈、嘔吐等不良反應(yīng)與書寫糾紛、劑量糾紛、使用糾紛等不良事件。③將兩組患者服藥依從性進(jìn)行比較，使用我院自制的依從性調(diào)查表進(jìn)行調(diào)查，滿分為10分，分?jǐn)?shù)在8～10分者為完全依從，分?jǐn)?shù)為5～7分者為部分依從，分?jǐn)?shù)為4分及以下者為不依從，計(jì)算總依從性。④將兩組患者服藥差錯(cuò)率進(jìn)行比較，主要包括：漏服、亂服、誤服。⑤將兩組患者滿意度進(jìn)行比較，使用我院自制滿意度調(diào)查表進(jìn)行調(diào)查，將滿意度分為滿意、一般滿意、不滿意3個(gè)等級(jí)。滿意：分?jǐn)?shù)在90分及以上；一般滿意：分?jǐn)?shù)在70～89分；不滿意：分?jǐn)?shù)在69分以下，計(jì)算患者總滿意度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 20.0軟件對所統(tǒng)計(jì)的研究數(shù)據(jù)進(jìn)行處理和分析，計(jì)量資料用（）表達(dá)，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率（%）表達(dá)，采用χ2檢驗(yàn)。如果P＜0.05，則說明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組處方單不合格率比較 觀察組處方單不合格率均低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組處方單不合格率比較[n（%）]

2.2 兩組患者不良反應(yīng)與不良事件發(fā)生率比較 觀察組119例，出現(xiàn)水腫1例（占0.84%），便秘1例（占0.84%），嘔吐1例（占0.84%），書寫糾紛2例（占1.68%），劑量糾紛2例（占1.68%），使用糾紛3例（占2.52%）；對照組119例，出現(xiàn)水腫28例（占23.53%），便秘26例（占21.85%），頭暈25例（占21.01%），嘔吐27例（占22.69%），書寫糾紛 31例（占26.05%），劑量糾紛37例（占31.09%），使用糾紛30例（占25.21%），觀察組不良反應(yīng)率與不良事件低于對照組，數(shù)據(jù)對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 兩組患者服藥依從性比較 將兩組患者服藥依從性進(jìn)行比較，觀察組服藥完全依從67例（占56.30%），部分依從43例（占36.13%），不依從9例（占7.56%），總依從率為92.44%；對照組服藥完全依從39例（占32.77%），部分依從55例（占46.22%），不依從25例（占21.01%），總依從率為78.99%，觀察組服藥依從性高于對照組（P＜0.05）。

2.4 兩組患者服藥差錯(cuò)率比較 觀察組服藥過程中出現(xiàn)漏服2例（占1.68%），亂服1例（占0.84%），誤服3例（占2.52%）；對照組服藥過程中出現(xiàn)漏服17例（占14.29%），亂服19例（占15.97%），誤服16例（占13.45%），觀察組服藥差錯(cuò)率低于對照組，數(shù)據(jù)對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.5 兩組患者滿意度比較 觀察組119例患者中，對于住院用藥服務(wù)滿意者65例（占54.62%），一般滿意者41例（占34.45%），不滿意者13例（占10.92%），總滿意度為89.08%；對照組119例患者中，對于住院用藥服務(wù)滿意者31例（占26.05%），一般滿意者59例（占49.58%），不滿意者29例（占24.37%），總滿意度為75.63%，觀察組滿意度高于對照組（P＜0.05）。

3 討 論

以往的醫(yī)學(xué)研究結(jié)果證實(shí)，臨床實(shí)踐中不合格處方較多，尤其是不同抗菌藥物的不合理使用[6]。這一現(xiàn)象不僅會(huì)影響藥物的效果，增加藥物的風(fēng)險(xiǎn)和患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，降低藥物的療效，還會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療的嚴(yán)重浪費(fèi)。另外，不合格藥物也會(huì)影響醫(yī)院整體形象，增加患者的耐藥率，這將對醫(yī)院的長期發(fā)展產(chǎn)生負(fù)面影響。因此，評(píng)價(jià)醫(yī)院處方對提高用藥合格率具有重要意義[7]。

臨床藥學(xué)服務(wù)干預(yù)模式是臨床用藥不可或缺的干預(yù)措施，臨床藥學(xué)服務(wù)干預(yù)為藥物的應(yīng)用制定了完善的管理和監(jiān)督體系，使臨床藥物的應(yīng)用更加規(guī)范，有助于減少不合理用藥[8]。結(jié)合藥物的分級(jí)管理，可以減少昂貴藥物的應(yīng)用，減少更多不良反應(yīng)，提高治療安全性，有助于降低治療成本[9]。此外，臨床藥學(xué)服務(wù)干預(yù)小組還定期對臨床醫(yī)師和藥品進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)和干預(yù)，不斷提高其業(yè)務(wù)水平，還可以加強(qiáng)臨床醫(yī)師和藥師之間的合作，確保他們能夠結(jié)合患者的實(shí)際情況準(zhǔn)確應(yīng)用藥物，減少不合理用藥，提高患者的治療滿意度[10]。系統(tǒng)化處方點(diǎn)評(píng)工作的開展是依據(jù)《中華人民共和國藥品管理法》《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》《處方管理辦法》等制度制定的具體要求，根據(jù)非標(biāo)準(zhǔn)處方、不適當(dāng)處方和異常處方，預(yù)先審核所選擇的所有處方[11-12]。“處方點(diǎn)評(píng)小組”的藥師通過人機(jī)對話，即處方點(diǎn)評(píng)，確認(rèn)了疑似不合理處方的合理性和關(guān)注度；對于確認(rèn)的不合理處方，系統(tǒng)可以根據(jù)全院、各科室、各級(jí)醫(yī)師、各位醫(yī)師的情況進(jìn)行匯總分析，并根據(jù)規(guī)定生成“處方評(píng)估表”，“處方評(píng)價(jià)專家組”將對高度關(guān)注的不合理處方進(jìn)行深入評(píng)價(jià)，提出合理化建議，必要時(shí)向醫(yī)院管理部門提出處理建議[13-14]。本次研究中將實(shí)施臨床藥學(xué)服務(wù)與系統(tǒng)化處方點(diǎn)評(píng)工作前后處方單的不合格率、患者不良事件發(fā)生率、服藥依從性、服藥差錯(cuò)率以及患者滿意度進(jìn)行調(diào)查比較，發(fā)現(xiàn)診斷與給藥不符、重復(fù)給藥、給藥劑量錯(cuò)誤、配伍禁忌、大處方、醫(yī)囑問題為處方不合格的主要因素，原因可能是一些處方醫(yī)師不熟悉計(jì)算機(jī)流程，工作不仔細(xì)，缺乏專業(yè)技能，計(jì)算機(jī)程序不完善。實(shí)施臨床藥學(xué)服務(wù)與系統(tǒng)化處方點(diǎn)評(píng)工作后的處方單不合格率低于實(shí)施前，說明臨床藥學(xué)服務(wù)與系統(tǒng)化處方點(diǎn)評(píng)工作能降低處方單合格率，提高用藥安全性。實(shí)施后觀察組不良事件低于對照組，服藥依從性高于對照組，服藥差錯(cuò)率低于對照組，滿意度高于對照組，說明臨床藥學(xué)服務(wù)與系統(tǒng)化處方點(diǎn)評(píng)工作的開展有效改善臨床用藥不合理現(xiàn)象，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系，原因分析如下：臨床藥學(xué)服務(wù)部成立了專業(yè)干預(yù)小組，整合了臨床醫(yī)療資源，加強(qiáng)了藥師、醫(yī)師和護(hù)士之間的溝通；通過建立和完善管理制度，增強(qiáng)了藥房工作人員的責(zé)任感和積極性，從被動(dòng)管理轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)管理，督促患者嚴(yán)格按照醫(yī)師的建議服藥，這可以有效減少漏服、亂服等藥物錯(cuò)誤，大大減少患者在用藥期間的不良反應(yīng)；通過對患者的健康教育，縮短了患者與醫(yī)師之間的距離。如果患者在服藥過程中出現(xiàn)任何不適，他們可以及時(shí)獲得有針對性的藥學(xué)服務(wù)，以確保患者在用藥過程中能夠獲得無縫、持續(xù)的藥學(xué)服務(wù)，從而讓患者感受到被重視和照顧；通過系統(tǒng)化處方點(diǎn)評(píng)工作，定期的錯(cuò)誤整理和分析以及有針對性的培訓(xùn)，臨床藥師審核處方的準(zhǔn)確性得到了一定程度的提高。

綜上所述，臨床藥學(xué)服務(wù)與系統(tǒng)化處方點(diǎn)評(píng)工作能明顯降低處方不合格率與不良事件發(fā)生率，提高用藥安全性與治療效果，保障患者身心安全，值得推廣與應(yīng)用于臨床用藥管理中。