2018～2020年成都市新都區小學生近視流行病學研究

唐文婷，李佳倩，李世貝，李 靜，李凡杰，喻 謙

0引言

近視是最常見的屈光不正類型，其患病率逐年上升，按照目前的進展趨勢到2050年全球將有約50%(50億)的人群被近視困擾[1]。這在東亞地區更為突出，目前已有約80%～90%的成年人患有近視[2]。戶外活動時間不足以及持續的近距離工作學習是近視進展的重要因素[3-4]。2019-12，新型冠狀病毒肺炎(corona virus disease 2019，COVID-19)在世界范圍內爆發[5]。中國政府在2020-01底啟動了全國范圍內關閉學校、居家隔離的緊急措施，以控制疫情的擴散。據估計，超過2.2億的青少年兒童被隔離在家中，通過電腦等工具進行線上學習[6]。雖然這些措施有效地控制了疫情，但是居家隔離造成戶外活動時間的大幅減少和在家中近距離學習時間的增加，有研究者提出近視的疾病負擔是否會因此加重的問題[7-9]。本研究旨在通過基于學校的大樣本橫斷面調查成都市新都區小學生近視現狀，觀察新冠疫情期間居家隔離對其有無影響。

1對象和方法

1.1對象采用隨機分層整群抽樣的方法，于2018～2019年每年9月抽取成都市新都區4所小學的一年級～六年級學生(6～13歲)，每個年級3個班進行檢查，2020年新冠疫情期間，1～5月學校關閉，抽樣調查于6月進行，共10 153人。排除有眼部疾病、外傷、使用阿托品治療、檢查前3d配戴過角膜塑形鏡及檢查過程中不能理解配合者。所有參與者及家長在研究開始之前都簽署了知情同意書。本研究遵循《赫爾辛基宣言》，經成都醫學院第一附屬醫院醫學倫理委員會審批通過。

1.2方法

1.2.1樣本量計算根據本研究團隊既往研究結果[10]，本地區該年齡段近視患病率(P)為33.81%，整體抽樣校正系數(Z)為1.96，允許誤差(d)取2%，則樣本大小n=Z2·P·(1-P)/d2=1.962·0.3381·0.6619/0.022=2149.26，即抽樣樣本至少為2 150人。考慮不應答現象，每年抽樣樣本均在3 000人以上。

1.2.2檢查方法至少提前1wk通知學校調查日期，提醒經常戴隱形眼鏡的學生檢查當天不要配戴，配戴角膜塑形鏡的學生在檢查前3d停戴。所有研究對象進行了裸眼遠視力檢查、驗光、眼壓測量、眼前節檢查、眼底檢查。2020年的檢查由于新冠疫情流行，每個班級單獨按學號分批次進行檢查，檢查均在距離學生至少1m的安全距離進行，所有的檢查員和學生都配戴口罩。

1.2.3裸眼遠視力運用標準對數視力表遵循先右后左原則，以看清全部視標行記錄為視力值。

1.2.4屈光度檢查用自動電腦驗光儀(RM8900，儀器每日進行校準)測量3次取平均值，且這3次波動≤0.25D。對裸眼視力低于5.0者進行散瞳驗光，用復方托吡卡胺滴眼液麻痹睫狀肌，每5min滴1次，直至瞳孔直徑≥6mm認為效果滿意。屈光度數以等效球鏡度(球鏡度數+1/2柱鏡度數)表示。

1.2.5眼科其他檢查使用SL-3E裂隙燈顯微鏡或眼前節照相儀對學生進行眼前節檢查，直接檢眼鏡或眼底照相機進行眼底檢查，非接觸式眼壓計測量眼壓，共測3次，取平均值，以排除眼部病變引起的視力異常。

1.2.6質量控制調查人員由經過近視防控及設備操作規范培訓的眼科醫師和視光師組成，調查前1wk統一進行培訓、考核，每名檢查者固定檢查項目，使其熟練掌握調查內容、流程及診斷標準。其中4名主治醫師完成眼前、后節檢查及眼壓測量，4名驗光師進行視力及驗光檢查，2名資深眼科醫師進行工作質量的監督、協調現場秩序、審核資料。

1.2.7診斷標準近視定義為至少1眼等效球鏡度數(SE)≥-0.50D。根據SE分為：輕度近視(<-3.00D)、中度近視(-3.00～-6.00D)和高度近視(>-6.00D)[11]。

2結果

2.1一般情況2018年預計接受檢查的學生3497人，因生病請假等原因未接受檢查的有112人，實際受檢學生3385人(受檢率96.80%)。其中男1684人，女1701人，近視的學生1218人(男601人，女617人)，近視率35.98%。女性近視率為36.27%，男性近視率為35.69%，差異無統計學意義(χ2=0.125，P=0.723)。2019年預計接受檢查的學生3522人，因生病請假等原因未接受檢查的有105人，實際受檢學生3417人(受檢率97.02%)。其中男1694人，女1723人，近視的學生1240人(男598人，女642人)，近視率36.29%。女性近視率為37.26%，男性近視率為35.30%，差異無統計學意義(χ2=1.419，P=0.234)。2020年預計接受檢查的學生3502人，因生病請假等原因未接受檢查的有151人，實際受檢學生3351人(受檢率95.69%)。其中男1676人，女1 675人，近視的學生1 425人(男682人，女743人)，近視率42.52%。女性近視率為44.36%，男性近視率為40.69%，差異具有統計學意義(χ2=4.067，P=0.032)。2018～2020年近視患病率比較，差異有統計學意義(χ2=39.374，P<0.001)。

2.2近視患病率

2.2.1各年齡組近視患病率除10歲年齡組，2019年近視患病率較2018年輕微增加，但所有年齡組學生2018～2019年度近視患病率基本保持穩定(均P>0.05)。6～9歲組學生2020年近視患病率明顯提高(均P<0.01)，分別為2019年的2.20倍(6歲)、2.08倍(7歲)、1.36倍(8歲)、1.24倍(9歲)。10～13歲組學生2018～2020年度近視患病率基本保持穩定(均P>0.05)，見表1。

表1 各年齡組不同年度近視患病率比較 %

2.2.2不同程度近視患病率分布6～7歲組無高度近視，8歲組于2019年檢出高度近視0.40%，9歲組檢出高度近視0.20%，10歲組檢出高度近視0.61%～0.82%，11歲組檢出高度近視2.02%～2.39%，12歲組檢出高度近視2.76%～2.92%，13歲組檢出高度近視3.09%～3.92%，各年齡組低度、中度、高度近視患病率見圖1。

圖1 各年齡組不同程度近視患病率分布圖。

2.3各年齡組不同年度SE比較所有年齡組學生2018～2019年度SE基本保持穩定(P>0.05)，6～9歲組學生2020年SE出現明顯近視化(P<0.05)，比2019年分別增長-0.34±0.76D(6歲)、-0.28±0.84D(7歲)、-0.29±1.41D(8歲)、-0.18±1.35D(9歲)，差異有統計學意義(P<0.001、<0.001、<0.001、0.035)，較2018年差異有統計學意義(P<0.001、<0.001、<0.001、0.014)。10～13歲組學生2018～2020年SE基本保持穩定(P>0.05)，見表2。

表2 各年齡組不同年度SE比較

3討論

近10a來，近視形勢更為嚴峻。2009～2015年中國青少年近視檢出率由49.5%上升至76.6%[12]，如何防控近視、減少高度近視的發生已成為全球性公共衛生焦點。本研究團隊自2017年開始對成都市新都區小學生近視患病率進行調查監控，檢查時采用睫狀肌麻痹驗光方法，這在近視流行病學調查時非常重要[13]。

本研究顯示，2018年成都市新都區小學生近視患病率為35.98%，2019年為36.29%，基本保持穩定，這與Choy等[14]2018～2019年調查的香港地區小學生近視率37.7%，Zhang等[15]調查的江蘇省6～12歲學生近視率38.7%接近；略高于Xie等[16]2018年調查的重慶市墊江縣7～13歲學生近視率33.9%，后者抽取兩所城市小學及兩所農村小學，屈光度檢查方法為非睫狀肌麻痹驗光，樣本量較小997例，未寫明配戴角膜塑形鏡等特殊情況的處理方式；低于Liu等[17]2016～2017年調查的天津市6～12歲學生近視率53.9%，戴海輝等[18]2019年調查的上海市青浦區小學生近視率51.95%，Liu采用三階段分層整群抽樣的調查方法，屈光度檢查儀器為佳能RK-F1，樣本量較小527例，也可能是因為地域差異。戴海輝的調查區域為中國東部發達城市，僅抽取兩所小學且樣本量較小231例，未寫明屈光度檢查方式。

隨著年齡增長近視患病率逐年增高，2018年6～13歲小學生近視患病率為8.92%～70.59%，2019年為9.29%～71.13%，這與Lu等[19]2019年調查的浙江臺州四年級學生近視率53.4%～六年級72.5%接近；略低于Wang等[20]2019年調查的浙江義烏7～13歲學生近視率13%～77.5%，后者屈光度檢查方法為非睫狀肌麻痹驗光，未寫明配戴角膜塑形鏡等特殊情況的處理方式，也可能是因為地域差異；低于Thorn等[21]2009～2011年調查的浙江溫州一年級學生近視率26.1%～六年級79.2%，后者為中國東部沿海城市溫州的重點小學，屈光度檢查方法為非睫狀肌麻痹驗光，近視定義為至少1眼SE≥-1.00D。隨著年齡增長，高度近視患病率逐漸增高，6～13歲兒童高度近視檢出率為0～3.92%，這與劉靈琳等[22]2017～2018年調查的成都及綿陽市6～13歲兒童高度近視檢出率0～3.80%基本一致。

SE隨著年齡增長逐年增加，2018年由6歲的0.21D增長至13歲的-2.47D，2019年由6歲的0.19D增長至13歲的-2.49D，這與Wang等[23]2018年天津的調查結果接近；高于Xie等[16]2018年調查的重慶市墊江縣7～13歲學生SE為0.17～-1.52D，后者抽取兩所城市小學及兩所農村小學，屈光度檢查方法為非睫狀肌麻痹驗光，樣本量較小997例；低于Wang等[20]2019年調查的浙江義烏7～13歲學生SE為-0.48～-2.94D，后者屈光度檢查方法為非睫狀肌麻痹驗光，也可能是因為地域差異。年齡增長1a，SE平均增長-0.19～-0.71D，這與既往文獻報道的-0.18～-0.69D[24-27]接近。

目前近視的病因不明，可能與長時間近距離學習關系密切[28]。2020年新冠疫情期間1～5月全國范圍內實行居家隔離，并提供線上學習，學生們的近距離學習時間增加而戶外活動時間明顯減少甚至沒有，據統計一年級和二年級每日在線課時是1h，3年級～6年級是2.5h[6]。本研究發現，2020年近視患病率為42.52%，6～9歲近視患病率較前2a有明顯增加，這與Wang等[29]2020年調查的山東肥城近視率情況略有不同，后者認為6～8歲近視率明顯增加，且6～13歲近視率為21.5%～81.5%高于本研究，后者屈光度檢查方法為非睫狀肌麻痹驗光，屈光度檢查方法為Spot Vision Screener(Welch Allyn)，配戴角膜塑形鏡學生僅停戴1d，也可能是因為地域差異。兩個研究都認為10～13歲小學生近視患病率在疫情后相對穩定，沒有出現較明顯的進展。

了解哪些兒童最有可能發展為高度近視，可以進行更有針對性地干預[30-31]。本研究發現，6～9歲的青少年兒童對環境變化如近距離學習時間增加、戶外活動減少最敏感，可能其正經歷一個近視發展的重要階段。在這個年齡窗口內，近視的可塑性很高，控制近視可能更容易。父母及學校應該盡可能地控制學生近距離學習時間，增加戶外活動，定期到醫院進行眼部檢查，可以采取更為積極有效的近視控制手段。VanderVeen等[32]的研究支持了這一觀點，他們認為角膜塑形鏡早期應用于6～9歲近視患兒可能會更有效地控制近視進展。而年齡較大的小學生(10～13歲)盡管在線學習時間更長，但是疫情后并沒有出現近視患病率的明顯增長。因此這種差異可能并非由環境變化引起，可能疫情居家隔離5mo尚未引起該年齡段近視患病率的明顯增長，也可能該年齡段學生眼軸增長本身較慢，對環境的變化不那么敏感。

綜上，新冠疫情隔離期后6～9歲小學生出現明顯的近視化，應更加重視6～9歲近視防控的窗口期。本研究未包括學齡前兒童從而不清楚更年幼的兒童對環境變化的反應，也并未劃分重點及非重點學校，今后應擴大樣本量進行多中心研究。