CT影像數據指導單側經皮椎體后凸成形術治療中上胸椎壓縮骨折

孫育良，熊小明，萬躉，鄧軒賡，石華剛，周杰，宋偲茂，顧韜，侯偉

(四川省骨科醫院脊柱外科，四川成都 610041)

骨質疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)常發生于胸腰段和下腰椎，而中上胸椎相對較少[1-2]。中上胸椎因特殊的解剖結構，采用PKP手術治療，穿刺難度大，易損傷神經血管。術中如何精準的穿刺，成為外科醫生越來越關注的問題。筆者通過術前測量三維CT影像測量數據，指導單側椎弓根旁入路PKP治療中上胸椎OVCF患者，取得良好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

納入標準：①年齡≥60歲；②累及節段T1～T8；③術前無神經及脊髓癥狀，CT及MRI檢查提示無椎管占位；④雙能X線骨密度測定，骨質疏松診斷標準[3]：骨密度T值≤-2.5 SD；⑤術前MRI或骨掃描提示：椎體新鮮骨折。

排除標準：①合并嚴重的內科疾病；②合并脊柱嚴重畸形或退變性疾病；③椎體原發腫瘤或轉移性腫瘤等病理性骨折；④椎體感染性疾病；⑤對造影劑及骨水泥過敏者。

回顧性研究2016年1月～2018年12月本院收治的90例(105椎)中上胸椎OVCF患者，根據治療方式分為A、B兩組。A組在CT測量影像數據指導下開展經單側椎弓根旁入路PKP手術，B組采用常規單側經椎弓根入路PKP手術。兩組患者性別、年齡、體質量指數(body mass index,BMI)、骨密度(bone mineral density,BMD)、骨折分布等數據比較，均無明顯差異(P>0.05)。見表1-2。

表1 兩組患者基本情況比較

表2 兩組患者骨折椎體分布比較

1.2 治療方法

1.2.1 設備及器械

一次性椎體后凸成形器械包(山東冠龍醫療用品有限公司)，聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥(德國賀利氏醫療有限公司)，C型臂X線機(荷蘭飛利浦公司)。

1.2.2 A組

術前用PACS軟件在CT影像上測量繪制單側經椎弓根旁入路需要的相關數值，如穿刺入路內傾度、尾傾度，穿刺點的旁開距離、縱向距離及穿刺深度。

穿刺入路劃線測量方法：水平位片上(圖1a)，首先確定‘O’點，其位于椎體中位線前1/3處；‘B’點為椎弓根基底外緣，OB連線的延長線與皮膚交點‘A’點為進針點，故穿刺路徑為A→B→O；‘O’與棘突連線在皮膚交點為‘C’點，∠α為穿刺內傾角，AC的距離為穿刺點旁開棘突的水平距離，AO的距離為穿刺深度。矢狀位片上(圖1b)，‘O’點位于椎體前1/3處，OB連線的延長線與皮膚的交點‘A’點為進針點，故穿刺路徑為A→B→O；‘B’點位于椎弓根基底上緣，經‘O’點的水平連線與皮膚交點為‘C’點，∠β為穿刺尾傾角，AC的距離為穿刺點距皮膚的縱向距離，AO的距離為穿刺深度(圖1)。

圖1 a～b：CT 影像水平位、矢狀位上測量繪制單側經椎弓根旁入路穿刺需要的相關數值。

全麻下，患者取俯臥位，上臂伸展并旋轉肩胛骨。消毒鋪巾后，C型臂透視定位傷椎，以術前測量的數值在體表標記A點為穿剌點，在標記入針位置用尖刀片切開，穿刺針以術前測量的∠β角逐層進入穿刺通道骨性結構起始部，透視確定穿刺針位置符合術前計劃，然后繼續進針到達椎弓根外上方皮質，前后位X線透視證實針尖位于椎弓根卵圓形投影外上緣‘B’點，由外上向內下經椎弓根基底穿入，側位透視下，保持進針方向平行于椎弓根的上下緣，針體應靠上緣；繼續擊入穿刺針，使針尖位于椎體前1 /3 ‘O’點，其前后位投影位于或稍越過棘突。建立工作通，置入球囊，擴張球囊復位椎體，而后取出球囊。將牙膏狀的骨水泥緩慢推注，當骨水泥彌散均勻或發現滲漏傾向即停止灌注。

1.2.3 B組

透視引導下，將穿刺針尖置于椎弓根影的外上緣(左側10點、右側2點鐘)并緩慢鉆入，側位透視當針尖至椎弓根的1/2時，前后位針尖位于椎弓根影的中線；當針尖至椎體后壁時，前后位針尖應位于椎弓根投影內側緣。余手術操作過程同A組。

1.2.4 術后處理

術后1 d佩戴腰圍下床活動。指導患者進行腰背肌功能鍛煉，規律抗骨質疏松藥物治療。術后3、6、12個月門診定期復查。

1.3 療效評價

記錄兩組的手術時間、穿刺時間、射線暴露時間、骨水泥注入量、骨水泥滲漏率、骨水泥彌散率[4]及穿刺并發癥。術前和術后1 d、3個月、6個月、12個月采用VAS評分評估疼痛程度，測量傷椎前緣高度和椎體后凸Cobb角，觀察術后再骨折情況。

1.4 統計學處理

2 結果

兩組患者均順利完成手術。A組的手術時間、穿刺時間、射線暴露時間均顯著少于B組(P<0.05)；A組的骨水泥彌散面積明顯高于B組(P<0.05)；兩組的骨水泥注入量、骨水泥滲漏率無明顯差異(P>0.05)，見表3。兩組均未發生穿刺并發癥。其中，A組8例發生骨水泥滲漏，滲漏至椎前3例，椎間盤1例，上終板2例，椎旁2例；B組6例發生骨水泥滲漏，滲漏至椎前2例，上終板2例，下終板1例，椎前靜脈1例，均無明顯神經脊髓癥狀。術后A、B組各有5例非手術椎體再骨折，差異無統計學意義(P>0.05)。

表3 兩組患者術中情況比較

兩組術后VAS評分明顯低于術前(P<0.05)，術后傷椎前緣高度明顯高于術前(P<0.05)、后凸Cobb角明顯小于術前(P<0.05)；兩組比較，術后1 d～12月的VAS評分、傷椎前緣高度和椎體后凸Cobb角無明顯差異(P>0.05)，見表4。

表4 兩組術前、術后及隨訪的各項指標比較

3 討論

目前胸椎常用經椎弓根和經椎弓根旁入路PKP手術。雙側穿刺常采用經椎弓根入路，而單側經椎弓根入路將無法使穿刺針前端到達椎體中線前1/3[6]，骨水泥無法達到雙側均勻彌散，否則易造成穿刺針突破椎弓根內側壁或直接進入椎管，損傷脊髓和增加骨水泥椎管內滲漏的風險(中上胸椎的椎弓根較細，最窄處僅3.0 mm)，且手術時間和術中X線透視次數也會相應增加。因此，椎弓根旁入路在中上胸椎具有一定優勢，其內傾角更大，穿刺針前端易達到椎體中線前1/3，且穿刺過程中損傷脊髓風險較低，刺破胸膜腔和肺組織的風險明顯降低，安全性高[7]。

本研究的兩組患者均未發生穿刺并發癥。兩組術后VAS評分均明顯降低，傷椎前緣高度和后凸Cobb角均顯著改善(P<0.05)，隨訪過程中兩組患者上述指標均無統計學差異，表明經椎弓根入路和經椎弓根旁入路均可獲得較好的療效。骨水泥分布彌散面積比較，A組明顯高于B組(P<0.05)。Chen等[8]研究發現，經單側穿刺者，若骨水泥未越過椎體中線分布至對側椎體，術后椎體兩側的硬度存在明顯差異。但田偉等[9]研究表明，骨水泥偏一側分布未增加對側再骨折的概率。本研究A組再骨折率(9.09%)較B組(10.00%)無明顯差異(P>0.05)。

中上椎體椎弓根相對較細，在穿刺過程中，在椎弓根內調整針尖方向有限，若一次性穿刺未成功，二次穿刺病椎理想位置的概率大大下降。術中導航是脊柱微創外科精準、安全的保障，但目前一般醫院普及困難，術前CT影像數據測量，方便、經濟，可增加術中操作的精準性，提高一次性穿刺的成功率。A組采用PACS軟件在術前CT 影像上測量描繪單側經椎弓根旁入路，術中精準、快速地穿刺注入骨水泥，明顯較少了手術時間，也明顯減少了穿刺時間和射線暴露時間，提高了手術的安全性。A組手術時間、穿刺時間、射線暴露時間均低于B組(P<0.05)。體位是穿刺準確性的重要影響因素，上胸椎解剖關系復雜，因受肩關節、肩胛骨、肋骨等解剖結構的阻擋，術中在C型臂透視下難獲得清晰的X線側位定位。本研究患者采用雙肩上舉并肩胛骨外旋位，在胸骨下使用專用海綿墊模塊墊高胸前區，使胸椎后凸，改善了透視定位的效果。

單側穿刺路徑的選擇原則：穿刺椎體塌陷較重一側；椎弓根相對完好的一側；穿刺椎體壁破裂相對不嚴重的一側，以減少滲漏。對于嚴重骨質疏松癥患者，穿刺切勿追求速度，增加透視次數，以防穿刺針突破椎弓根內側皮質骨，進入椎管。中上胸椎因椎體較小，單側穿刺灌注少量骨水泥即可恢復骨折椎體的力學特性，緩解癥狀[10]。術中不要過分追求骨水泥的填充，本研究兩組骨水泥注入量均較少(3.52 mLvs3.48 mL)。術中采用球囊二次擴張技術，可適當降低了注入骨水泥時的壓力，增加骨水泥注入量，減少骨水泥的外溢、滲漏等并發癥的發生[11]。

綜上所述，經CT影像測量數據指導下，單側椎弓根旁入路PKP手術治療中上胸椎OVCF，能夠縮短手術時間、減少術中射線暴露、提高手術的安全性。