三鏡聯(lián)合行球囊鼻膽管引流術(shù)對(duì)老年膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者圍術(shù)期指標(biāo)、血清CCK、GAS及TNF-α水平和并發(fā)癥的影響

千昌石 鄭敏 孫權(quán)輝 (延邊大學(xué)附屬醫(yī)院 肝膽胰外科,吉林 延吉 33000; 神經(jīng)內(nèi)科)

膽結(jié)石即為膽石癥,根據(jù)發(fā)生部位可分為膽囊結(jié)石和膽管結(jié)石,其發(fā)生與多因素共同影響有關(guān),如個(gè)人生活習(xí)慣、遺傳因素和環(huán)境因素等〔1〕。臨床上膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石是常見(jiàn)的多發(fā)疾病,且老年患者居多,此類患者合并基礎(chǔ)疾病較多,病情更為復(fù)雜,開(kāi)腹手術(shù)和麻醉風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)升高,術(shù)后并發(fā)癥問(wèn)題不容忽視〔2〕。腹腔鏡膽囊切除術(shù)在治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石方面應(yīng)用廣泛,具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)〔3〕。但術(shù)后常規(guī)放置T 管可能存在大量膽汁酸鹽丟失、T 管意外脫出等問(wèn)題,需要探索替代T 管引流膽汁、減輕膽管壓力的方法〔4,5〕。本研究擬分析三鏡聯(lián)合行球囊鼻膽管引流術(shù)治療老年膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年12月至2021年12月延邊大學(xué)附屬醫(yī)院就診的老年膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者150 例,納入標(biāo)準(zhǔn):明確診斷為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石〔6〕;年齡65～80 周歲;依從性良好。排除標(biāo)準(zhǔn):具有手術(shù)禁忌證;合并其他消化系統(tǒng)疾病;既往腹腔鏡、膽道鏡或十二指腸鏡手術(shù)史;重要器官嚴(yán)重功能不全;合并惡性腫瘤;存在認(rèn)知、溝通障礙。隨機(jī)將患者分為對(duì)照組和觀察組各75 例,兩組基本資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性,見(jiàn)表1。本研究符合赫爾辛基宣言,患者或家屬均簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組基本資料比較(±s,n=75)

表1 兩組基本資料比較(±s,n=75)

組別年齡(歲) 男/女(n) 結(jié)石數(shù)(顆) 膽總管直徑(cm)71.3±5.746/292.8±0.81.35±0.19對(duì)照組 72.6±6.543/322.7±0.71.31±0.21 t 或χ2 值1.3020.2490.8151.223 P 值觀察組0.1950.6180.4170.223

1.2 手術(shù)方法 全身麻醉患者,采用四孔法進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù),暴露膽總管置入膽道鏡,采用一次性取石網(wǎng)取凈結(jié)石,并仔細(xì)探查結(jié)石取凈且膽總管下端通暢。觀察組采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡、十二指腸鏡行球囊鼻膽管引流術(shù),將4F 輸尿管導(dǎo)管經(jīng)膽道鏡鉗道置入十二指腸乳頭下約2 cm 處,取出膽道鏡,留置輸尿管導(dǎo)管,將球囊鼻膽管球囊端與輸尿管導(dǎo)管后端扎實(shí),麻醉師協(xié)助置入十二指腸鏡至十二指腸乳頭,經(jīng)膽道鏡取石懷疑未能取凈者,可經(jīng)輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo)的十二指腸鏡取石,用十二指腸鏡圈套器將輸尿管前端導(dǎo)管套緊,取出十二指腸鏡時(shí)將球囊鼻膽管經(jīng)口拖出,鼻膽管頭端置于膽總管內(nèi),鼻膽管從鼻中引出并固定留置,縫合膽囊管或膽囊管與膽總管匯合處,沖洗腹腔,確定無(wú)漏液,Winslow 孔放置腹腔引流管1 根,縫合處平行放置16F 腦室引流管1 根。對(duì)照組采用腹腔鏡下膽總管取石T 管引流術(shù),于膽總管內(nèi)放置合適型號(hào)T 管,縫合膽總管切口,引出T 管并固定,沖洗腹腔,確定無(wú)漏液,Winslow 孔放置腹腔引流管1 根。

1.3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)并對(duì)比兩組手術(shù)情況、術(shù)后恢復(fù)情況、血清膽囊收縮素(CCK)、胃泌素(GAS)及腫瘤壞死因子(TNF)-α 水平及術(shù)后并發(fā)癥情況,其中手術(shù)情況包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和手術(shù)成功率,患者順利完成手術(shù),術(shù)中未轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)即為手術(shù)成功;術(shù)后恢復(fù)情況包括胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后1 d引流量、置管時(shí)間及住院時(shí)間;于手術(shù)前后采集患者空腹靜脈血5 ml,分離血清,采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)血清CCK、GAS 及TNF-α 水平,試劑盒購(gòu)自北京安諾倫生物科技有限公司;記錄患者術(shù)后住院期間并發(fā)癥發(fā)生情況,包括電解質(zhì)紊亂、引流管脫出、急性胰腺炎發(fā)作、消化道癥狀、膽漏。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0 軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)情況比較 觀察組手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組(P＜0.001),但兩組術(shù)中出血量和手術(shù)成功率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),見(jiàn)表2。

2.2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較 觀察組胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后1 d 引流量、置管時(shí)間及住院時(shí)間明顯少于對(duì)照組(均P＜0.001),見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況的比較(n=75)

2.3 兩組血清CCK、GAS 及TNF-α 水平比較 兩組術(shù)前血清CCK、GAS 及TNF-α 水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);術(shù)后觀察組CCK 水平明顯高于對(duì)照組,GAS 和TNF-α 水平明顯低于對(duì)照組(P＜0.05),見(jiàn)表3。

表3 兩組血清CCK、GAS 及TNF-α 水平的比較(±s,n=75)

表3 兩組血清CCK、GAS 及TNF-α 水平的比較(±s,n=75)

組別CCK(pg/ml)GAS(μmol/L)TNF-α(μg/L)術(shù)前術(shù)后觀察組9.81±1.8215.38±2.1675.69±10.5462.37±8.4術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后535.68±6.2822.37±4.61對(duì)照組10.35±2.3914.21±1.9573.83±9.6265.84±7.9236.74±6.9426.83±5.58 t/P 值1.557/0.1223.482/0.0011.129/0.2612.595/0.0100.981/0.3285.336/＜0.001

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較 術(shù)后住院期間,觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率4.00% vs 22.67%發(fā)生引流管脫出1 vs 0 例、消化道癥狀2 vs 3 例,對(duì)照組電解質(zhì)紊亂7 例、引流管脫出2 例、急性胰腺炎發(fā)作4 例、膽漏1 例明顯低于對(duì)照組(χ2=11.308,P=0.001)。

3 討 論

正常情況下,肝臟會(huì)分泌膽汁促進(jìn)脂肪等物質(zhì)消化,但受不健康生活、飲食習(xí)慣的影響,膽汁分泌功能紊亂或成分改變,引起膽汁內(nèi)析出結(jié)晶,逐漸鈣化形成結(jié)石〔7,8〕。臨床統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn),老年人是膽結(jié)石的高危人群,由于老年患者機(jī)體反應(yīng)能力逐漸減退,需要選擇創(chuàng)傷較小的治療方式〔9〕。膽總管結(jié)石的微創(chuàng)治療方法主要為腹腔鏡下膽總管探查取石+T管引流,不僅可以通過(guò)T 管早期取出殘余結(jié)石,還可作為復(fù)查通道,但該術(shù)式也存在缺陷:手術(shù)操作繁雜,且取石屬于“盲撈”過(guò)程,會(huì)影響取石效果,另外,T 管留置會(huì)刺激膽管壁增厚,還容易脫落發(fā)生一系列并發(fā)癥〔10～12〕。

腹腔鏡和膽道鏡的直視下探查取石,可有效解決“盲撈”的問(wèn)題;而且,通過(guò)膽道鏡將輸尿管導(dǎo)管置入膽總管穿過(guò)十二指腸乳頭,明確乳頭部膽管走向和十二指腸乳頭位置,有助于后期十二指腸鏡“會(huì)師”,這一操作較為容易,還有助于術(shù)后排除膽道內(nèi)殘余的結(jié)石。對(duì)于十二指腸乳頭狹窄的患者,可以進(jìn)行十二指腸乳頭小切開(kāi),以便球囊鼻膽管排石的施行,減少十二指腸切穿風(fēng)險(xiǎn),降低術(shù)后胰腺炎的發(fā)生。本研究結(jié)果與黃緒蘭等〔13〕研究結(jié)果相似,可能是三鏡聯(lián)合術(shù)中操作更為復(fù)雜,需要醫(yī)師、助手和麻醉師高度配合完成,對(duì)操作技術(shù)、儀器設(shè)備的要求也更高。本研究結(jié)果提示術(shù)前應(yīng)對(duì)患者情況進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估,制定完善的手術(shù)方案,以保證手術(shù)順利進(jìn)行。鼻膽管連接負(fù)壓吸引盒可主動(dòng)引流,減輕膽道壓力,對(duì)周圍組織的不良影響更小,減輕炎癥反應(yīng),分泌液也隨之減少,故術(shù)后引流量、引流管留置時(shí)間也隨之縮短,更有助于患者術(shù)后胃腸功能的恢復(fù),早期康復(fù)出院。引流管脫出、急性胰腺炎發(fā)作、膽漏等是膽管結(jié)石患者術(shù)后主要并發(fā)癥〔14,15〕,通過(guò)膽道鏡、十二指腸鏡指導(dǎo)球囊鼻膽管的放置,成功率更高,且球囊鼻膽管引流可減小膽道壓力,降低術(shù)后發(fā)生膽漏的風(fēng)險(xiǎn),并解決患者長(zhǎng)期留置T 管的痛苦。